INTRODUCCIÓN

Desde la introducción y la aprobación de las válvulas transcatéter (TAVI) para el tratamiento de la estenosis aórtica su uso ha crecido exponencialmente.

La indicación ha cambiado en poco tiempo; inicialmente

se utilizó solo en pacientes inoperables, luego en los que presentaban alto riesgo quirúrgico y, finalmente la indicación se considera en pacientes con RI definidos

por la STS Score (The Society of Thoracic Surgery Predicted of Risk of Mortality).

A partir de la publicación reciente de ensayos controlados que compararon resultados en pacientes sometidos a reemplazo valvular aórtico (RVA) por vía quirúrgica convencional con TAVI en pacientes de RI (^{1, 2}) la actualización de las guías americanas para el manejo de enfermedades valvulares consideran el reemplazo valvular aórtico transcatéter una alternativa a la cirugía en pacientes de RI de acuerdo con ciertas condiciones. (3, 4)

En un sentido estricto, la información de los estudios randomizados es muy importante, y constituye la base de la generación de evidencia en la actualidad, pero tal vez no sea extrapolable almedio local o a las circunstancias de la práctica en todo el mundo.

Los resultados clínicos en el “mundo real” a veces difieren de los que surgen de los estudios controlados. Por otro lado, el STS score no ha sido validado en el medio local y no existen -a nuestro conocimiento- publicaciones nacionales que aborden los resultados quirúrgicos específicamente en pacientes sometidos a RVA con RI. Por esa razón, se realizó una revisión de los resultados quirúrgicos obtenidos en este grupo particular de pacientes, con la hipótesis de que los resultados obtenidos en términos de morbimortalidad se ajustarían a los predichos por el STS score.

OBJETIVOS

Evaluar los resultados en términos de mortalidad y complicaciones perioperatorias en pacientes con RI (STS PROM% 4%-8%) sometidos a RVA por vía quirúrgica convencional.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se analizaron las historias clínicas electrónicas de todos los pacientes sometidos a RVA quirúrgica desde enero de 2007 hasta marzo del 2017. La mediana de seguimiento fue de 32,56 meses (1-119 meses) con un máximo de seguimiento de 9 años.

Durante ese período se realizaron 877 RVA aislados o asociados a cirugía de revascularización miocárdica (CRM).Se incluyeron pacientes con estenosis valvular grave (EAO) (gradiente medio mayor a 40 mm Hg), Insuficiencia aórtica grave (IAO), endocarditis infecciosa (EI) y con STS PROM de 4% a 8%.

Fueron excluidos los pacientes de bajo riesgo (STS PROM% <4%), alto riesgo (STS PROM% > 8%), cirugía valvular doble, o cirugías asociadas, salvo CRM o ampliación del anillo aórtico.

Se evaluaron las siguientes variables independientes: edad, sexo, antecedentes, STS PROM%, síntomas previos al procedimiento, procedimiento coronario previo, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), fibrilaciónauricular (FA), insuficiencia renal crónica (IRC), enfermedad arterial periférica, función ventricular, antecedentes neurológicos, etiología valvular.

La situación clínica preoperatoria se definió de la siguiente manera: electivo, urgencia (insuficiencia cardíaca congestiva, disnea grave, o endocarditis) o emergencia (shock cardiogénico,

edema agudo de pulmón, requerimientos de inotrópicos y asistencia respiratoria mecánica).

Se consideró endocarditis activa preoperatoria a todo paciente

que cursaba internación y tratamiento con antibióticos por ese cuadro infeccioso.

Entre las variables operatorias se consideran el tipo y el tamaño de prótesis valvular utilizada, las fugas paravalvulares,

el tiempo de circulación extracorpórea (CEC), el tiempo de clampeo aórtico (CLP), los procedimientos asociados y el requerimiento

de balón de contrapulsación intraórtico (BCIAO).

Se definió como mortalidad posoperatoria temprana la muerte dentro de los 30 días posteriores a la operación, o durante la hospitalización.

Se consideran para el análisis las siguientes complicaciones

perioperatorias:asistencia respiratoria mecánica prolongada (ARM) interpretada como la de los pacientes extubados luego de 48 horas del procedimiento, síndrome de bajo gasto cardíaco (SBGC), volumen de sangrado a las 24 horas, reoperación por sangrado, accidente cerebrovascular (ACV), bloqueo auriculo-ventricular con requerimiento de marcapasos definitivo, FA, IRA con requerimiento de hemodiálisis,

mediastinitis, infarto agudo de miocardio (IAM) posoperatorio y días de internación intrahospitalario.

Análisis estadístico

La información obtenida fue incorporada en una base de datos. Cada una de las variables observadas fue volcada en una tabla de frecuencias con el objetivo de analizar su distribución.

Las variables continuas con distribución normal se expresaron como media y desvío estándar. Aquellas con distribución no paramétrica fueron expresadas como mediana con rango intercuartil 25-75%. Las variables discretas, por su parte, se expresaron como porcentajes.

Consideraciones éticas

El estudio se llevó a cabo siguiendo las recomendaciones para la investigación en humanos y las normativas legales vigentes. Dado que se realizó una revisión de historias clínicas y no se reportaron datos que permitieran identificar a sus titulares, no se obtuvo consentimiento informado de los pacientes (salvo en el caso de datos faltantes, en cuyo caso se realizó un llamado

telefónico). Los miembros del estudio implementaron medidas para proteger la privacidad y la confidencialidad de los datos de acuerdo con la normativa legal vigente (Ley 25.326 de Protección de Datos Personales). El protocolo fue aprobado por el Comité de Ética de la Institución.

RESULTADOS

Un total de 97 pacientes (11,1% de la población total) cumplieron con los criterios de inclusión.

Las características de la población en cuanto a edad y factores de riesgo preoperatorios se informan en la

La edad media de los pacientes fue de 79,4 ± 6,18, y 59 (60,8%) de sexo masculino. La mediana de STS PROM% fue de 5,1%.

El 90% de la población tenía EAO grave, con intervenciones

electivas del 65,7%.

Los resultados operatorios se presentan en la

Se utilizaron prótesis biológicas Hancock II® (Medtronic, Inc, Minneapolis, Minn), Trifecta™ (St.Jude Medical, Inc., St. Paul, MN, USA) y Mitroflow® (SorinGroup USA Inc, Arvada, Colorado)en90 (92,78%) y en 14 (14,43%) se realizó una ampliación anular para evitar mismatch paciente/prótesis.

En 61 (62,88%) se realizó un CRM. Los tiempos de CEC y de CLP fueron de 137 minutos (111-175) y 106 minutos (83-137) respectivamente. No se registraron fugas perivalvulares moderadas o graves, ni intra ni posoperatorias. En el 100% de los casos se realizó ecocardiograma

transesofágico intraoperatorio.

En la se presentan los resultados y las complicaciones postoperatorias.

La mortalidad a los 30 días fue 5,1%. Las complicaciones

más frecuentes fueron ARM prolongada (17,5%). El 3% presentó ACV isquémico con secuelas. El requerimiento de marcapasos definitivo por bloqueo AV fue de 4,1%. La estadía hospitalaria total fue de 8 días. (6-14)

DISCUSIÓN

La fortaleza en la indicación de un procedimiento radica en trabajar no solo con la información que se desprende de los ensayos clínicos, sino también poder reafirmar la indicación mencionada con la experiencia propia. Es precisamente en ese punto en donde a veces carecemos de datos de nuestro medio que nos permitan aproximarnos más al resultado que se va a obtener.

Por ese motivo consideramos que si aportamos resultados locales de un procedimiento tan frecuente como el RVA estamos colaborando a la toma de decisiones.

Del análisis se desprende que al observar los datos de la población y los comparamos con los estudios publicados, el perfil de riesgo intermedio se construye de diferente manera en los distintos ensayos. Como es de esperar, las poblaciones no son iguales ni tampoco los factores que marcan riesgo.

Los pacientes son, en todas las publicaciones, añosos,

y la media de edad es 80 años, lo cual se observa en nuestra serie. En nuestra experiencia, el porcentaje de pacientes en clase funcional III-IV fue inferior a la reportada en los estudios randomizados (^{1, 2}) al igual que el porcentaje de diabéticos, portadores de enfermedad

pulmonar obstructiva crónica, fibrilación auricular, cirugía cardíaca previa e infarto previo.

Nuestra población tuvo predominancia de pacientes con enfermedad vascular periférica, y las condiciones que fueron excluidas en los ensayos randomizados, como endocarditis activa, pacientes en shock cardiogénico

y, definitivamente, un elevado porcentaje de pacientes sometidos a procedimientos combinados (RVA más CRM).

La población sobre la que trabajamos es más parecida

a otros reportes observacionales contemporáneos que evalúan el riesgo intermedio fuera de estudios randomizados (5); de hecho incluimos pacientes con IAO tradicionalmente excluidos de los análisis de TAVI vs. RVA.

Los resultados quirúrgicos en pacientes RI que fueron sometidos a RVA son acordes a los esperados por el STS score.

La mortalidad fue del 5,2% para una mortalidad predicha por el STS score de 5,1% en la serie total. El valor de la mortalidad es similar al expresado en el estudio PARTNER 2 y superior al del SURTAVI en el que la mortalidad fue claramente inferior a la esperada.

Si bien esta cifra parecería indicar que el riesgo caratulado

de intermedio en nuestro centro es realmente ese, es sabido que la validación de un score en una población

de pacientes no se basa en la mera coincidencia entre un número observado y otro teórico esperado.

El score de STS es la puntuación preoperatoria más utilizada para evaluar el riesgo quirúrgico ante algunos problemas. Es posible que no represente con total exactitud

el riesgo de la población, pudiendo obviar factores no medidos, como cirrosis hepática, aorta en porcelana, fragilidad, demencia, o hipertensión pulmonar grave.En este punto destaca la importancia del HeartTeam como recurso hospitalario para tomar decisiones en estos pacientes. (6, 7)

Las complicaciones posoperatorias se asemejan en algunos puntos y se comparan favorablemente en otros respecto de lo informado en los resultados de los estudios randomizados SURTAVI Y PARTNER II. Puntualmente, la frecuencia de fibrilación auricular posoperatoria, infarto perioperatorio y de insuficiencia

renal fue similar a la informada en SURTAVI. En nuestra serie el porcentaje de pacientes con ACV posoperatorio fue menor que en la población de la rama quirúrgica de los grandes randomizados (3,1% vs 5,6 y 6,1%)al igual que el sangrado (4,1% vs. 9,3) y el requerimiento de marcapasos (4,1 vs. 6,6 y 6,9%).

Limitaciones

La limitación de esta comunicación es la inherente al diseño metodológico (observacional y retrospectivo).

CONCLUSIONES

En nuestra experiencia los pacientes con perfil de riesgo intermedio sometidos tienen resultados acordes con los esperados, tanto en términos de mortalidad como de morbilidad posoperatoria.

Declaración de conflicto de intereses

Los autores declaran que no poseen conflicto de intereses.

(Véanse formularios de conflicto de intereses de los autores en la web/ Material suplementario).