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Revista argentina de cardiología

versión On-line ISSN 1850-3748

Rev. argent. cardiol. vol.86 no.3 Ciudad Autónoma de Buenos Aires jun. 2018

 

ARTÍCULO ORIGINAL

Tratamiento endovascular de aneurismas aórticos con anatomía compleja proximal

Endovascular Treatment of Aortic Aneurysms with Complex Proximal Anatomy

LUIS M. FERREIRA* 

MIGUEL FERRER1 

ÁNGEL ZAMBRANO1 

RICARDO LA MURA1 

*Servicio de Hemodinamia y Cardiología Intervencionista; Hospital Italiano de Buenos Aires

RESUMEN:

Introducción: La angioplastia coronaria en octogenarios aumenta, pero esta población está poco representada en los estudios aleatorizados por su alto riesgo.

Objetivos: Evaluar los resultados de angioplastia coronaria de pacientes octogenarios e identificar predictores independientes de mala evolución en el seguimiento.

Material y métodos: Estudio retrospectivo, pacientes consecutivos con angioplastia coronaria junio 2011 a Septiembre 2013 en un Hospital Polivalente. Se compararon octogenarios (edad ≥ 80 años) con el resto. Se evaluaron las características basales y del procedimiento. Se evaluó la mortalidad y los eventos cardiovasculares mayores (MACE, muerte, infarto o stroke) a 30 días, 1 y 3 años. Se realizó un análisis univariado y multivariado para predictores de mala evolución.

Resultados: Se incluyeron 1030 pacientes, 20,2% octogenarios. La edad promedio de los octogenarios era de 83 años (RIC 81-86). Estos presentaron más factores de riesgo y comorbilidades. La tasa de éxito y la cantidad de stents fue similar entre los grupos.

La tasa de MACE fue mayor en octogenarios a 30 días (14,4% vs. 4,9%; p < 0,001), 1 año (23,9% vs. 8,5%; p < 0,001) y a 3 años (p < 0,0001), a expensas de mortalidad sin diferencias en el infarto (4,8% vs. 3,8%), el stroke (1,7% vs. 1,6%), ni en complicaciones del procedimiento. Los predictores independientes de muerte en octogenarios incluyen IRC, EPOC y deterioro de la función ventricular. La edad ≥ 80 años fue un predictor independiente de MACE en la población general.

Conclusiones: Observamos una aceptable tasa de éxito de angioplastia coronaria en pacientes octogenarios, asociada con un aumento de la mortalidad inmediata y alejada que no parece relacionada con el procedimiento. La IRC, el EPOC y el deterioro de la función ventricular son predictores independientes de mal pronóstico en estos pacientes.

Palabras clave: Anciano de 80 o más años; Angioplastia coronaria / mortalidad - Angioplastia coronaria / complicaciones; Comorbilidad.

INTRODUCCION

El grupo de pacientes octogenarios (edad . 80 anos) esta en continuo crecimiento, y acompana al aumento en la expectativa de vida de la poblacion. (1) La alta prevalencia

de enfermedad coronaria en este grupo, combinado con el continuo desarrollo del tratamiento endovascular mediante angioplastia coronaria (ATC), han resultado en un uso mas frecuente de este tipo de procedimientos

en los pacientes mas anosos. (2-5) Estos pacientes, ademas, representan un grupo de mayor riesgo para la revascularizacion mediante cirugia, lo cual contribuye al incremento de ATC en esta poblacion. Independientemente

del grupo etario por considerar, la seguridad y los resultados de la ATC han mejorado en los ultimos anos, en parte debido a los avances tecnologicos en los stents y en cambios tecnicos, como el advenimiento del acceso radial, asociado al desarrollo de nuevos farmacos antitromboticos y antiagregantes. (6-8)

A pesar de ser un grupo en constante crecimiento en las salas de hemodinamia, existen datos limitados

en la bibliografia en relacion con la eficacia y seguridad de la ATC contemporanea en pacientes octogenarios, ya que estos pacientes son un grupo excluido de los grandes ensayos clinicos aleatorizados. (4) La edad es una de las principales razones para su exclusion, probablemente debido a sus comorbilidades como factores de confusion para la interpretacion de los resultados clinicos del tratamiento. (9-12) De esta forma, los escasos datos en esta poblacion surgen

de pequenos estudios observacionales y algunos registros internacionales de grandes centros, en los que se observa que los pacientes octogenarios tienen mayor mortalidad, en especial aquellos con otras comorbilidades o con antecedentes de enfermedad cardiovascular. Sin embargo, en nuestro medio no existen datos sobre los resultados de la ATC en esta poblacion, por lo que el objetivo del presente estudio es evaluar los resultados de la angioplastia coronaria a corto y largo plazo de pacientes octogenarios e identificar

predictores independientes de mala evolucion clinica en el seguimiento.

MATERIAL Y METODOS

Diseno del estudio y poblacion

Estudio retrospectivo observacional, unicentrico. Se incluyeron todos los pacientes sometidos a una ATC entre junio del 2011 y septiembre 2013 en el Hospital Italiano de Buenos Aires, hospital de tercer nivel polivalente en la Ciudad Autonoma de Buenos Aires.

A traves del acceso a la historia clinica de cada paciente, se recolecto informacion sobre las caracteristicas basales, los factores de riesgo y antecedentes cardiovasculares. Se considero el cuadro clinico que motivo la ATC, el tipo de procedimiento, el tipo de stent utilizado y la medicacion durante este.

El presente estudio fue aprobado por el Comite de Etica de Protocolos de Investigacion y se realizo de acuerdo con los principios de la declaracion de Helsinki de 1975, corregida en 1983 y revisada en 1989.

Puntos finales

El punto final primario es la mortalidad a 30 dias. Los puntos finales secundarios incluyen: 1) mortalidad a 1 ano; 2) el punto final combinado (MACE) entre infarto agudo de miocardio (IAM), accidente cerebrovascular y mortalidad a 30 dias y al ano; 3) cada uno de los puntos de MACE por separado; 4) complicaciones del acceso vascular; 5) trombosis aguda del stent; 6) sangrado mayor; y 7) necesidad de transfusion a 30 dias del procedimiento.

Variables

Se considero la funcion ventricular del ultimo estudio disponible hasta un mes antes de la ATC, que podria ser medido por ecocardiograma, estudio de perfusion miocardica, resonancia cardiaca o angiotomografia. Se definio como deterioro grave de la funcion ventricular si la fraccion de eyeccion es menor o igual al 35%. Se definio como procedimiento de urgencia como aquel procedimiento requerido dentro de las 24 h de presentacion

del cuadro, mientras que procedimiento de emergencia se considero cuando se realizo lo mas rapido posible dentro de los 120 minutos de solicitado. Los otros procedimientos fueron considerados electivos, es decir programados sin estar el paciente internado. La mortalidad evaluada fue la total, indistintamente de la causa. Infarto de miocardio fue definido de acuerdo con la tercera definicion. (10) El ACV fue definido como la aparicion de un deficit neurologico focal (incluido el coma) asociado con una imagen cerebral (tomografía o resonancia) compatible. Procedimiento exitoso fue definido como porcentaje de estenosis residual pos-ATC de, al menos, un 20%. Shock cardiogenico fue definido como el requerimiento de drogas vasoactivas o balon de contrapulsacion intraaortico, debido a hipotension sostenida a pesar de expansion con cristaloides. Dentro de las complicaciones vasculares se incluyeron la oclusion del vaso en el sitio de puncion; hematoma grande del sitio de puncion que prolonga la estadia hospitalaria; seudoaneurisma documentado con ecografia Doppler color; sangrado del sitio de puncion que requirio transfusiones o reparacion quirurgica; diseccion de arteria iliaca o femoral; o isquemia aguda del miembro del acceso. Sangrado mayor fue definido como aquel que cumple con alguno de los siguientes criterios: 1) sangrado fatal; 2) sangrado intracraneal; 3) sangrado que requirio la transfusion de . 4 unidades de globulos rojos. Trombosis aguda de el stent, incluye ambas, la definitiva y la probable, definida como sospecha de muerte subita sin causa aparente dentro de los 30 dias del procedimiento o confirmada mediante

angiografia.

Analisis estadistico

Las variables continuas con distribucion anormal fueron reportadas como mediana y rango intercuartil, y comparadas

mediante la prueba de Mann-Whitney para muestras no apareadas. Las variables categoricas fueron expresadas como porcentajes y comparadas mediante Chi2 con eventual INTRODUCCION

El grupo de pacientes octogenarios (edad . 80 anos) esta en continuo crecimiento, y acompana al aumento en la expectativa de vida de la poblacion. (1) La alta prevalencia

de enfermedad coronaria en este grupo, combinado con el continuo desarrollo del tratamiento endovascular mediante angioplastia coronaria (ATC), han resultado en un uso mas frecuente de este tipo de procedimientos

en los pacientes mas anosos. (2-5) Estos pacientes, ademas, representan un grupo de mayor riesgo para la revascularizacion mediante cirugia, lo cual contribuye al incremento de ATC en esta poblacion. Independientemente

del grupo etario por considerar, la seguridad y los resultados de la ATC han mejorado en los ultimos anos, en parte debido a los avances tecnologicos en los stents y en cambios tecnicos, como el advenimiento del acceso radial, asociado al desarrollo de nuevos farmacos antitromboticos y antiagregantes. (6-8)

A pesar de ser un grupo en constante crecimiento en las salas de hemodinamia, existen datos limitados

en la bibliografia en relacion con la eficacia y seguridad de la ATC contemporanea en pacientes octogenarios, ya que estos pacientes son un grupo excluido de los grandes ensayos clinicos aleatorizados. (4) La edad es una de las principales razones para su exclusion, probablemente debido a sus comorbilidades como factores de confusion para la interpretacion de los resultados clinicos del tratamiento. (9-12) De esta forma, los escasos datos en esta poblacion surgen

de pequenos estudios observacionales y algunos registros internacionales de grandes centros, en los que se observa que los pacientes octogenarios tienen mayor mortalidad, en especial aquellos con otras comorbilidades o con antecedentes de enfermedad cardiovascular. Sin embargo, en nuestro medio no existen datos sobre los resultados de la ATC en esta poblacion, por lo que el objetivo del presente estudio es evaluar los resultados de la angioplastia coronaria a corto y largo plazo de pacientes octogenarios e identificar

predictores independientes de mala evolucion clinica en el seguimiento.

MATERIAL Y METODOS

Diseno del estudio y poblacion

Estudio retrospectivo observacional, unicentrico. Se incluyeron

todos los pacientes sometidos a una ATC entre junio del 2011 y septiembre 2013 en el Hospital Italiano de Buenos Aires, hospital de tercer nivel polivalente en la Ciudad Autonoma

de Buenos Aires.

A traves del acceso a la historia clinica de cada paciente, se recolecto informacion sobre las caracteristicas basales, los factores de riesgo y antecedentes cardiovasculares. Se considero el cuadro clinico que motivo la ATC, el tipo de procedimiento, el tipo de stent utilizado y la medicacion durante este.

El presente estudio fue aprobado por el Comite de Etica de Protocolos de Investigacion y se realizo de acuerdo con los principios de la declaracion de Helsinki de 1975, corregida en 1983 y revisada en 1989.

Puntos finales

El punto final primario es la mortalidad a 30 dias. Los puntos finales secundarios incluyen: 1) mortalidad a 1 ano; 2) el punto

final combinado (MACE) entre infarto agudo de miocardio (IAM), accidente cerebrovascular y mortalidad a 30 dias y al ano; 3) cada uno de los puntos de MACE por separado; 4) complicaciones del acceso vascular; 5) trombosis aguda del stent; 6) sangrado mayor; y 7) necesidad de transfusion a 30 dias del procedimiento.

Variables

Se considero la funcion ventricular del ultimo estudio disponible

hasta un mes antes de la ATC, que podria ser medido por ecocardiograma, estudio de perfusion miocardica, resonancia cardiaca o angiotomografia. Se definio como deterioro grave de la funcion ventricular si la fraccion de eyeccion es menor o igual al 35%. Se definio como procedimiento de urgencia como aquel procedimiento requerido dentro de las 24 h de presentacion

del cuadro, mientras que procedimiento de emergencia se considero cuando se realizo lo mas rapido posible dentro de los 120 minutos de solicitado. Los otros procedimientos fueron considerados electivos, es decir programados sin estar el paciente internado. La mortalidad evaluada fue la total, indistintamente de la causa. Infarto de miocardio fue definido de acuerdo con la tercera definicion. (10) El ACV fue definido como la aparicion de un deficit neurologico focal (incluido el coma) asociado con una imagen cerebral (tomografia

o resonancia) compatible. Procedimiento exitoso fue definido como porcentaje de estenosis residual pos-ATC de, al menos, un 20%. Shock cardiogenico fue definido como el requerimiento de drogas vasoactivas o balon de contrapulsacion

intraaortico, debido a hipotension sostenida a pesar de expansion con cristaloides. Dentro de las complicaciones vasculares se incluyeron la oclusion del vaso en el sitio de puncion; hematoma grande del sitio de puncion que prolonga la estadia hospitalaria; seudoaneurisma documentado con ecografia Doppler color; sangrado del sitio de puncion que requirio transfusiones o reparacion quirurgica; diseccion de arteria iliaca o femoral; o isquemia aguda del miembro del acceso. Sangrado mayor fue definido como aquel que cumple con alguno de los siguientes criterios: 1) sangrado fatal; 2) sangrado intracraneal; 3) sangrado que requirio la transfusion de . 4 unidades de globulos rojos. Trombosis aguda de el stent, incluye ambas, la definitiva y la probable, definida como sospecha de muerte subita sin causa aparente dentro de los 30 dias del procedimiento o confirmada mediante

angiografia.

Analisis estadistico

Las variables continuas con distribucion anormal fueron reportadas como mediana y rango intercuartil, y comparadas

mediante la prueba de Mann-Whitney para muestras no apareadas. Las variables categoricas fueron expresadas como porcentajes y comparadas mediante Chi2 con eventualprueba de Fisher. Se realizaron curvas de supervivencia y de supervivencia libre de eventos por el método de Kaplan Meier y la significancia estadística entre las curvas fue calculada mediante la prueba Log-Rank. Finalmente, se realizó un análisis univariado de las características basales y un análisis multivariado con aquellas que presentaron valor p < 0,1 en el univariado. La significancia estadística se definió como valor de la p < 0,05. Se utilizó el programa estadístico “R” (Aukland, Nueva Zelanda).

RESULTADOS

Se incluyeron 1030 pacientes, de los cuales el 20% (n = 206) eran octogenarios. Se logró más de un 97% de datos completos al año de seguimiento. Las características

basales se observan en la Tabla 1. El grupo de octogenarios presentó mayor proporción de pacientes de sexo masculino, y más prevalencia de factores de riesgo cardiovasculares como insuficiencia renal crónica, HTA, tabaquismo y EPOC. También presentaron con más frecuencia

antecedentes de enfermedad vascular cerebral y periférica, aunque sin diferencias en el antecedente de enfermedad coronaria. Los pacientes octogenarios presentaron más frecuentemente síndromes coronarios agudos, aunque sin diferencia en el SCACESST, y mostraron

mayor incidencia de deterioro grave de la función ventricular antes de la ATC. Además, se presentaron con más frecuencia con cuadros más complejos, como shock cardiogénico. Por el contrario, los pacientes menores

de 80 años se presentaron más frecuentemente con cuadro estable y fueron mayormente procedimientos

realizados de forma programada. El éxito de la ATC fue similar en ambos grupos con valores cercanos al 93% y se colocó al menos 1 stent en el 95,4% de los pacientes, sin diferencias entre los grupos. El promedio fue de 1,7 stents por paciente, también similar en ambos grupos. Si bien no hubo diferencias en el número de stents por pacientes, en los pacientes de 80 años o mayores se utilizó con menos frecuencia stents liberadoras de fármacos (DES), tuvieron procedimientos más largos y se utilizó con mayor frecuencia bivalirudina como anticoagulante, y, con menos frecuencia, se agregó el uso de inhibidores de la glicoproteína IIbIIIa (Tabla 1).

La tasa de MACE en el seguimiento temprano (30 días) y alejado (1 año) fue significativamente mayor en pacientes octogenarios (Tabla 2). Esto se debió a un aumento de la mortalidad, sin diferencias en la tasa de IAM ni de ACV. Tampoco se observaron diferencias significativas en la necesidad de revascularización del vaso tratado dentro del año (≥ 80 años 6,2% vs. 7,9% <80 años, p = ns), en la trombosis del stent (≥80 años 1,4% vs. 0,9% < 80 años, p = ns), ni en las complicaciones

vasculares del sitio de punción (≥ 80 años 0,5% vs. 1,2% < 80 años, p = ns). A pesar de presentar similares tasas de IAM y revascularización del vaso culpable en el seguimiento, los pacientes octogenarios presentaron más reinternaciones de casusa cardiovascular al año (29,7% vs. 21,9%, p < 0,05), y mayor tiempo promedio de estadía luego de la ATC (5,6 vs. 3,6 días, p < 0,01). Además, la necesidad de transfusiones luego de la ATC (a 30 días) fue mayor en los octogenarios (≥80 años 5,7% vs. 1,2% < 80 años, p < 0,001) aunque sin deferencias significativas en la tasa de sangrado mayor (≥ 80 años 1,9% vs. 0% < 80 años, p = ns). La curva de supervivencia

(Figura 1) se obtuvo con el 94% de los pacientes con datos muy alejados (más allá de los 3 años), y confirma

los resultados de un aumento significativo de la mortalidad en los pacientes octogenarios.

En el análisis univariado, las características asociadas

a mayor mortalidad en el grupo de octogenarios en el seguimiento fueron la insuficiencia renal crónica

(expresada como creatinina > 1,5 mg/dl o como requerimiento de diálisis), el antecedente de EPOC, la presentación como SCA y el deterioro grave de la función ventricular. Sin embargo, en el análisis multivariado,

los predictores independientes de mortalidad fueron la insuficiencia renal crónica (mediante ambas mediciones), el EPOC y el deterioro grave de la FSVI (Tabla 3); esta última fue la que presentó el nivel de asociación más fuerte.

Por último, la edad ≥ 80 años fue un predictor independiente

de MACE a 1 año en el análisis multivariado (2,01 IC95 1,27-3,18, p < 0,01) luego de ajustar por los factores de riesgo (ventrículo grave, insuficiencia renal, SCA, EVP, sexo femenino, EPOC, HTA y ACV previo).

DISCUSIÓN

Los pacientes octogenarios son un grupo creciente de pacientes que se presentan en la sala de hemodinamia en los que se realizan estrategias de revascularización. (2, 3) Además del alto índice de comorbilidades, presentan

cambios asociados con el envejecimiento de las estructurales vasculares que incluyen calcificación de la media, enfermedad aterosclerótica difusa, dilatación (remodelado positivo), tortuosidad y mayor compromiso de la función endotelial. (3) Todos estos cambios contribuyen

a que los pacientes octogenarios representen una población especial, por lo que debe ser estudiada en detalle. Sin embargo, esta población se encuentra poco representada en los ensayos clínicos y, aun menos, reportados en nuestro medio.

A pesar de los cambios descriptos del envejecimiento

sobre la enfermedad ateroesclerótica, en nuestro estudio no pareciera haberse observado una mayor complejidad técnica en estos pacientes, ya que la tasa de éxito de la ATC fue similar, al igual que el número de stents implantados. Solo el tiempo del procedimiento fue mayor en este grupo, lo cual podría estar reflejando un mayor tiempo para preparar (predilatar) la lesión por posible calcificación; mayor tiempo para posicionar el stent por tortuosidad; o mayor necesidad de posdilatación.

Sin embargo, estas variables no fueron medidas en el estudio.

Como ha sido reportado previamente, el grupo de pacientes octogenarios representa un grupo de mayor riesgo, dado que presentan más factores de riesgo cardiovasculares, más antecedentes de enfermedad cardiovascular (ACV, miocardiopatía, EVP, etc.) y se presentan más frecuentemente con cuadros agudos. Por ende, la mortalidad y la tasa de MACE en este grupo fue mayor. Sin embargo, este aumento en la mortalidad no parece estar relacionada con el procedimiento ni la enfermedad coronaria, ya que no hubo diferencias en la tasa de infarto ni la trombosis/restenosis del stent. Podría especularse que la fragilidad y las comorbilidades propias de la edad contribuyen a la alta mortalidad en nuestra serie, reflejada por un aumento en las internaciones cardiológicas “no coronarias” que podrían corresponder a arritmias o insuficiencia cardíaca. En concordancia con esta hipótesis, la edad ≥ 80 años fue un predictor de MACE en el seguimiento, independientemente de estas comorbilidades, en concordancia con otros registros con mayor número de pacientes. (14, 15)

Por otro lado, en nuestro estudio no observamos diferencias en la tasa de complicaciones del sitio de punción, a diferencia de otros estudios. (6-8) Esto podría

deberse a varios motivos como el uso del acceso radial, (16) el uso de bivalirudina, la habilidad de los operadores o el instrumento de medición, ya que sí observamos

un aumento en la necesidad de transfusiones y una prolongación en la estadía hospitalaria.

Dentro del grupo de pacientes octogenarios, en el análisis multivariado encontramos tres predictores independientes de mortalidad: la insuficiencia renal, el deterioro de la función ventricular y el EPOC. Dado que estas comorbilidades no son infrecuentes de encontrar

en esta población, y que en algunos pacientes pueden, incluso, presentarse más de uno, se sugiere una correcta evaluación previa (anamnesis, análisis de laboratorio y ecocardiograma) siempre que sea posible,

a fin de identificar estos grupos de mayor riesgo. Además, en algunas situaciones y considerando la edad avanzada de esta población, la necesidad de una ATC debería estar balanceada con el riesgo y la expectativa de vida del paciente.

En nuestro estudio, utilizamos como anticoagulante a la bivalirudina en 1 de cada 4 pacientes añosos. Esto probablemente no represente nuestra práctica actual, ya que diversos estudios más recientes no han podido demostrar en forma fehaciente la superioridad de la bivalirudina por sobre la heparina, a expensas de un potencial aumento de la tasa de trombosis del stent. (17) Sin embargo, estos estudios aparecieron luego del año 2013.

A pesar de la importancia de los resultados obtenidos,

el presente estudio presenta varias limitaciones. En primer lugar, se trata de un estudio retrospectivo unicéntrico en un hospital general de la comunidad en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires. En segundo lugar, como se comentó previamente algunas variables anatómicas del procedimiento (calcificación, tortuosidad,

longitud de la lesión) no fueron medidas, por lo que la complejidad anatómica del procedimiento no puede ser precisada en detalles. En tercer lugar, para el análisis comparativo de los grupos realizamos una regresión logística múltiple y no se compararon los grupos mediante score de propensión. Sin embargo, estudios epidemiológicos no observaron diferencias significativas entre ambos métodos. (18, 19) Por último, el presente estudio solo incluyó a aquellos pacientes en los que se realizó una angioplastia coronaria, y se debe tener cautela al generalizar los resultados, ya que se excluyeron los pacientes que no se consideraron candidatos a cinecoronariografía y aquellos en los que se realizó la cinecoronariografía, pero no se realizó angioplastia y se optó por tratamiento médico o cirugía de revascularización miocárdica.

CONCLUSIONES

La angioplastia coronaria en pacientes octogenarios parece ser un procedimiento aceptable y seguro con una alta tasa de éxito y bajo riesgo de complicaciones.

La mortalidad en este grupo es elevada, debido a una mayor prevalencia de comorbilidades, entre las cuales la insuficiencia renal, el deterioro de la función ventricular y la EPOC son predictores independientes. La edad ≥ 80 años representa un predictor de mala evolución independientemente de las comorbilidades.

Declaración de conflicto de intereses

Los autores declaran que no poseen conflicto de intereses.

(Véanse formularios de conflicto de intereses de los autores

en la web / Material suplementario).

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