INTRODUCCIÓN

Con la publicación “Cruzando el abismo de calidad: Un nuevo sistema de salud para el siglo 21”, el Instituto de Medicina de los Estados Unidos criticó fuertemente el proceso del cuidado de salud pasado y presente, que incluye poca comunicación y en forma no interdisciplinaria, con comportamiento aislado en la toma de decisiones e instó a disminuir la brecha en calidad de cuidado sobre salud observada y esperada. (1)

El establecimiento de programas quirúrgicos para cardiopatías congénitas puede ser un tratamiento que salve muchas vidas, ya que de otra forma morirían. (²)

En la Argentina, se observó en el año 2000 una disparidad en las oportunidades de acceso a cirugías de cardiopatías congénitas (CCC) al evidenciar que morían 1100 niños por año a causa de cardiopatía congénita, 490 de ellos en el período neonatal. (3)

Como respuesta a esa evidencia, se desarrolló desde 2006 el Programa Nacional de Cardiopatías Congénitas (PNCC) con la visión de organizar, categorizar y capacitar a nivel nacional a los Hospitales Públicos con CCC y la misión de disminuir la lista de espera quirúrgica y la mortalidad por cardiopatía congénita, y comenzó su acción en 2010. (4)

Así se incrementó la accesibilidad de los pacientes con cardiopatía a los hospitales públicos, en población de escasos recursos donde entre los factores de sobrevida podrían depender de la desnutrición y otras morbilidades.

La CCC tiene riesgo de mortalidad e infección que requieren cuantificación secuencial como evidencia, con el objeto de mejorarlos a través de equipos de salud multidisciplinarios y compromiso institucional. (2)

El Programa Colaborativo Internacional para Mejoría de Calidad (IQIC) en CCC para países en desarrollo, impulsado por el Hospital de Niños de Boston, Universidad de Harvard, comenzó en 2010 a enrolar instituciones que adhirieron con esos objetivos. (5)

El objetivo de este trabajo fue cuantificar los resultados a través del programa IQIC en CCC para mejorar.

MATERIAL Y MÉTODOS

Estudio prospectivo intervencionista en hospital público terciario, como el Hospital de Niños Santísima Trinidad, Córdoba, Argentina (HNCA); perteneciente al PNCC y cate-gorizado como referente y tratante. (4)

El criterio de inclusión fue todo paciente con CCC denunciado al PNCC, asignado al HNCA y se cargaron en la base de datos online del IQIC desde el 1 de enero de 2012 al 31 de diciembre de 2015. Se cuantificó sexo, edad, peso, riesgo ajustado a CCC según RACHS-1 y, en forma semestral, el porcentaje no ajustado a complejidad de mortalidad e infección intrahospitalaria de CCC, y se comparó con el estándar de los 47 centros participantes del IQIC durante 2012-2015.

Se cuantificó, además, en forma anual el índice de mortalidad estándar (SMR) y el de infección estándar (SIR): índice observado / índice esperado, con intervalos de confianza (CI), en los que 1,0 = estándar del IQIC, < 1,0 = mejoría de calidad.

A modo de intervención para mejorar se introdujeron las siguientes guías conductoras del IQIC: prácticas perio-peratorias seguras, control de infección y trabajo en equipo. Durante el período 2012-2015 se cuantificó el promedio de mortalidad intrahospitalaria y a 30 días e infección no ajustado y ajustado a RACHS-1.

Análisis estadístico

Esta cuantificación fue analizada estadísticamente a través del SMR y el SIR, que se obtuvieron del resultado de mortalidad observada / mortalidad esperada, infección observada / infección esperada.

La mortalidad y la infección esperada se obtuvieron del promedio de mortalidad para casos similares en la base de datos del IQIC con análisis de regresión de variables múltiples que incluyeron: riesgo quirúrgico según categoría RACHS-1, edad, prematuridad, anomalía estructural no cardíaca asociada, presencia de múltiples procedimientos quirúrgicos cardíacos, estado nutricional, anomalías cromosómicas mayores y saturación de oxígeno.

Un SMR o SIR igual a 1 indica mortalidad “promedio” comparado con el estándar; un SMR o SIR menor de 1 indica mejoría y un SMR o SIR mayor de 1 indica peor resultado que el estándar.

Se obtuvieron los intervalos de confianza del 95% (CI 95%); si el CI contiene 1, es estadísticamente no significativo; si el CI no contiene 1, es estadísticamente significativo.

Consideraciones éticas

La CCC se efectuó con consentimiento informado de sus padres o representante legal. La identidad del paciente se protegió con un código en número secuencial de nueve dígitos. El protocolo fue evaluado y aprobado por el Comité de Ética Institucional.

RESULTADOS

Se efectuaron 373 CCC, con un volumen anual promedio de 93 procedimientos (80-107), y los datos demográficos fueron sexo: 203 varones y 170 mujeres; edad: < 30 días 10 (2,68%), 31-365 días 131 (35,12%) y 1-17 años 232 (62,19%); peso: < 2,5 kg, 2%; 2,5-4,9 kg, 20%; 5-9,9 kg, 30%; > 10 kg, 48%. El peso estuvo por debajo del percentil 5 en 121 pacientes (32,4%).

El porcentaje de distribución anual de CCC según la clasificación RACHS-1: categorías I, II, III, IV-VI (Figura 1). Se observa que en 2014 y 2015 aumentó el porcentaje de los procedimientos categoría II-III y disminuyó I.

El porcentaje semestral 2012-2015 de mortalidad intrahospitalario no ajustado a RACHS-1 fue del 6%, 3%, 8%, 9%, 11%, 0%, 0% y 5%, respectivamente; el estándar del IQIC fue 4-6% en el período analizado (Figura 2). Se observó el 0% de mortalidad en el segundo semestre de 2014 y primer semestre de 2015.

El SMR anual durante 2012-2015 fue 0,85 (CI 95%: 0,23-2,18), 1,82 (CI 95%: 0,79-3,59), 1,07 (CI 95%: 0,39-2,34), 0,36 (CI 95%: 0,04-0,36), respectivamente (Figura 3).

Fig. 1. El porcentaje de distribución anual de CCC según la clasificación RACHS-1: I, II, III, IV-VI.

Fig. 2. Porcentaje semestral de mortalidad intrahospitalaria no ajustado a RACHS-1 durante los años 2012-2015. ■ Todos los centros participantes IQIC y ©Hospital de Niños.

Fig. 3. Índice anual de mortalidad estándar (SMR) durante los años 2012-2015. #SMR Hospital de Niños con intervalos de confianza 95%; La línea entrecortada representa el estándar del IQIC (1,0 = estándar, < 1 = mejoría). Se observó que aumentó en 2013 y disminuyó en 2014-2015.

Se cuantificó, además, que en el período 2012-2015 la mortalidad intrahospitalaria no ajustada a RACHS-1 fue del 5,6% y, a 30 días, del 5,9%; y ajustada a RA-CHS-1 I: 0%, II: 3,7%, III: 11,2%, IV: 27,3%.

El porcentaje semestral 2012-2015 de infección no ajustado a RACHS-1 fue del 24%, 23%, 25%, 14%, 13%, 26%, 9% y 16%, respectivamente; el estándar del IQIC fue del 5-7% en el período analizado (Figura 4). Se observó un mayor porcentaje de infección que el estándar.

El SIR anual 2012-2015 fue 1,89 (CI 95% 1,12-2,99), 1,87 (CI 95%: 1,17-2,83), 2,0 (CI 95%: 1,20-3,12), 1,22 (CI 95%: 0,61-2,18) (Figura 5).

Se cuantificó, además, que el período 2012-2015 la infección intrahospitalaria no ajustada a RACHS-1 fue del 19%; la infección de herida quirúrgica, del 11,2%; y la sepsis, del 8,8%, y ajustada a complejidad RACHS-1 categoría I: 8,6%, II: 16,6%, III: 34,4% y IV: 36,35%.

Fig. 4. Porcentaje semestral de infección intrahospitalaria no ajustado a RACHS-1, durante años 2012-2015. ■ Todos los centros participantes IQIC y # Hospital de Niños.

Fig. 5. Índice anual de infección estándar (SIR) durante los años 2012-2015. 0 Hospital de Niños con intervalos de confianza 95%. La línea entrecortada representa el estándar del IQIC (1,0 = estándar, < 1 = mejoría). Se constató mayor índice observado que el esperado.

Las capacitaciones sobre las guías conductoras fueron introducidas en forma de seminario mensual online (webinar) con telemedicina, secciones de aprendizaje presencial internacional/regional y visita/auditoría presencial anual del IQIC. (6) Estas capacitaciones se utilizaron para efectuar cambios de estrategia o intervenciones para mejoría de calidad en: a) prácticas perioperatorias seguras con la aplicación de las recomendaciones sobre quirófano seguro propuesto por la Organización Mundial de la Salud y modificado por IQIC; (7-10) y actualización de técnicas quirúrgicas; b) control de infección a través de la aplicación de secciones con verificación en lavado de manos, barreras contra infección implementadas para herida quirúrgica, catéter central, catéter urinario y tubo endotraqueal; (11-14) c) trabajo en equipo con empoderamiento de enfermeras del servicio de terapia intensiva cardiovascular, cirugía cardiovascular y comunicación efectiva durante revista de sala multidisciplinaria en el servicio de terapia intensiva cardiovascular, comunicación a través de correo electrónico de revista de sala CCC hospitalaria, programación quirúrgica y reunión del equipo cardiovascular para análisis de los resultados semestrales y anuales enviados por IQIC. (15-20)

DISCUSIÓN

Los resultados reportados en cardiopatías congénitas en países en desarrollo son escasos. (2) En Estados Unidos en el año 2001, se publicó que la mortalidad intrahospitalaria no ajustada por el RACHS-1 era 4% y la mortalidad intrahospitalaria ajustada según el RACHS-1, era la siguiente para cada categoría: categoría I: 0,4%, II: 3,8%, III: 8,5%, IV: 19,4%, VI: 47,7%. (21)

En los países en desarrollo, hay poca información acerca de los resultados con esta metodología y la primera surgió de la experiencia de Guatemala, de mejoría de mortalidad en un país en desarrollo, que incluyó a 1215 CCC desde febrero de 1997 a julio de 2004, con un SMR no ajustado a RACHS-1 en el período 1997-1999 que fue 10,0 (CI 95%: 7,2-13,7) esto significó 10 veces mayor que el estándar; entre 2000 y 2002 el SMR fue 7,8 (CI 95%: 5,9-10,0) y entre 2003 y 2004 SMR 5,7 (CI 95%: 3,8-8,3). Se lo comparó con el consenso RACHS-1 de Estados Unidos del 2000 y el SMR mejoró aunque no llegó a dicho estándar. (22)

A modo de cuantificación, durante el período 2000-2007 el HNCA participó en el Pediatric Cardiac Care Consortium, Universidad de Minneapolis-Minnesota, y en 2009 se publicó que, en ese período, sobre 637 CCC consecutivas (volumen anual promedio 80), la mortalidad no ajustada a 30 días CCC era del 12,7%; y, al año, 15,38%; y ajustado a RACHS-1: I: 1%, II: 9,3%, III: 22%, IV: 32,25%, VI: 75%. Se comparó con el estándar RACHS-1 y no se llegó a dicho estándar (p < 0,01) excepto en categoría I (p NS). (23-25)

En Buenos Aires, en el año 2007, se publicó que en una institución privada entre marzo de 2001 y marzo de 2007 se efectuaron 571 CCC y los resultados de mortalidad no ajustada a 30 días CCC fueron del 3,8% y según RACHS-1 categoría I: 0%, II: 0,92%, III: 3,37%, IV: 10,64%, V: 0% y VI: 32,14%; al compararlo con el consenso RACHS-1 se llegó al estándar en todas las categorías. (26)

En 2014 el IQIC publicó los resultados durante 2010, 2011 y 2012 de 28 centros (incluido HNCA en 2012) de 17 países en desarrollo sobre 15049 CCC, con una mortalidad no ajustada intrahospitalaria del 6,3% y, a 30 días, del 7,4%; ajustada a RACHS-1 categoría I: 1,5%, II: 3,8%, III: 10,6%, IV: 17,7% y V-VI: 51,1%. En este trabajo, el IQIC mostró que el SMR de los 7 centros participantes en los 3 años fue 0,85 (95% CI: 0,71-1,00) en 2011 y 0.80 (95% CI: 0,66-0,96) en 2012 comparado con el basal de 2010, lo cual implicó mejoría del estándar. (10)

En el año 2010, comenzó a ejecutarse el PNCC. (4) Ante la cuantificación inicial efectuada en HNCA 2000-2007 y el comienzo del PNCC en 2010, sumado a la posibilidad de acceder al IQIC en 2012, en el HNCA se cuantificaron los resultados de mortalidad intrahospitalarias y a 30 días de CCC e infección con el objetivo de mejorarlos.

El IQIC tiene la visión de facilitar el trabajo colabo-rativo internacional creando una cultura de seguridad-calidad y la misión de disminuir la mortalidad y complicaciones mayores para niños con CCC, empleando plataformas de telemedicina para facilitar el aprendizaje a distancia. (5, 6) Así se introdujeron las guías conductoras: a) prácticas perioperatorias seguras como quirófano seguro a través de un listado de verificación quirúrgico y actualización de técnicas quirúrgicas; b) control de infección a través de barreras para heridas quirúrgicas, catéter central, catéter urinario, infección asociada con respirador; y c) trabajo en equipo con empoderamiento de enfermería, cirugía cardiovascular y comunicación efectiva del equipo cardiovascular.

El HNCA fue categorizado entonces de mediana complejidad por el PNCC por su volumen anual. Aún no han sido publicados los resultados del PNCC, por lo que en el actual trabajo describimos los del HNCA sobre mortalidad e infección intrahospitalaria de 373 CCC consecutivas efectuadas en el período 2012-2015 a modo de cuantificar para mejorar y establecer si las medidas aplicadas podrían mejorar los resultados.

Así se cuantificó el porcentaje semestral de mortalidad y el SMR que, durante 2014, llegaron al estándar y, en 2015, lo mejoró a 0,36 (< 1 = mejoría), lo que significó que las medidas aplicadas comenzaban a dar resultado (5, 6, 20, 27) y se lograba el objetivo de mejoría de calidad y seguridad (Figuras 2 y 3). La causalidad de mortalidad se atribuyó a bajo gasto cardíaco en el 75%; infección, en el 15%; hipoxemia, en el 5%; y hemorragia, en el 5%. El porcentaje semestral de mortalidad quirúrgica CCC mostró un descenso dramático al 0% durante el segundo semestre 2014 y primer semestre 2015 (Figura 2); esto podría atribuirse a la capacitación el equipo cardiovascular, constituido por los servicios de Cardiología, Cirugía-Anestesia-Perfusión cardiovascular, Terapia Intensiva y Enfermería Cardiovascular. En el segundo semestre de 2015, el ascenso de mortalidad se atribuyó a una infección por estafilococo en un paciente intervenido con éxito por tetralogía con microdeleción 22q11 e inmunodeficiencia; y, en otro, una intervención de arco aórtico hipoplásico por hemorragia. Se promedió también el período de los 4 años y en la mortalidad in-trahospitalaria se observó disminución de la mortalidad por categorías, con menor porcentaje que IQIC, excepto en categoría IV (p < 0,001). (20)

Así cuantificada la disminución de la mortalidad, se evidenció mejoría en la calidad, velando por la seguridad de los pacientes, que constituye uno de los componentes importantes del sistema de salud. (1)

La infección intrahospitalaria es uno de los indicadores de morbilidad. (28)

Los hallazgos descriptos en las Figuras 4 y 5 sobre infección relacionada con CCC evidencian que no se logró el estándar de los países en desarrollo que participaron en el IQIC; además, en el período 2012-2015, se cuantificó que la infección no ajustada a RACHS-1 fue del 19%; la infección de heridas quirúrgicas, del 11,2%; y la sepsis, del 8,8%; y ajustada a RACHS-1, I: 8,6%, II: 16,6%, III: 34,4% y IV: 36,3%. Al compararlos con lo que IQIC publicó en 2017, que en el período 2010-2012 sobre 14 545 casos, 793 (5,5%) tuvieron sepsis y 306 (2,1%), infección de herida quirúrgica; la mortalidad hospitalaria fue significativamente mayor entre los casos con infección que entre los sin infección (16,7% versus 5,3%; p < 0,001). (29) Esta cuantificación sugiere que el HNCA debería efectivizar las intervenciones para disminuir las infecciones.

En un sistema de salud, la infección representa un aumento de tiempo de internación e insumos con mayor costo hospitalario; este porcentaje puede utilizarse como indicador de la eficiencia en la utilización de los recursos. (1)

Todo participante en un sistema de salud (paciente, familiar, médico, director de programa, administrador y político) necesita comprender los resultados de tratamientos complejos como CCC. (21)

Limitaciones

No se cuantificaron otras variables de morbilidad, tampoco los otros componentes de este sistema de salud, tales como oportunidad quirúrgica, equitatividad, efectividad y centrado en el paciente.

CONCLUSIONES

Se concluye que, con la implementación del programa IQIC en CCC del HNCA, se cuantificaron los resultados y mejoraron al reducir la mortalidad, en tanto la infección continúa por mejorar.

Declaración de conflicto de intereses

Los autores declaran que no poseen conflicto de intereses.

(Véanse formularios de conflicto de intereses de los autores en la web / Material suplementario).

Agradecimientos

A la Dra. K. Jenkins, Enf. P Hickey, Enf. D Morrow y Equipo del programa IQIC, Boston Children´s Hospital, Harvard University, por permitirnos participar y alentarnos en esta cultura de seguridad y calidad para los pacientes; al Dr. L. E. Alday y J. Moller por introducirnos en esta disciplina de mejoría en calidad; Dr. N. Perotti, A. Allub como Directores del Hospital, Dr. A. Gomila, V. Defago y S. Prado como Jefes de Departamento.

Reconocemos a los que conformaron el Equipo Cardiovascular que ayudaron a hacer exitoso este proyecto: doctores R. De Rossi, O. Lazzarin, C. Antello, R. Jure, M. Loconte, T. Aguirre, R. Ríos, C. Meneses, O. Pastrana, E. Acosta, E. Bruno, H. Maisuls, B. Vega, A. Allub, A. Guevara, M. Cabrera, L. Deanquin, E. Pedernera, G. Fey, G. Paz, A. Cacciamano, O. Lazzuri, C. Ressino, F. Soria, G. Portillo, M. Velázquez, V. Collard, M. E. Olocco; al Servicio de Infectología: A. Garnero, A. Gomila (h), O. L. Petinari, M. Lamborizio, M. Cascone; Enf. A. López - M. Orihuela de División Hemodinamia y todas las enfermeras del Servicio de Terapia Intensiva Cardiovascular, instrumentistas C. Herrera, J. García, S. Copetti (técnico en ECG), y Servicio Administración Cra. L. Jacob, S. Rey Nores, J. Alderete, G. Vergara y J. Yuni.

BIBLIOGRAFIA

I. Institute of Medicine. “Crossing The Quality Chasm: A New Health System for the 21st Century”. Washington DC: National Academy Press, 2001. 2. Saxena A. Congenital cardiac surgery in the less privileged regions of the world. Expert Rev Cardiovasc Ther 2009;7:1621-9. http://doi.org/fdnxd4

3. Magliola R, Laura J P, Capelli H. Situación actual de los niños con cardiopatía congénita en Argentina. Arch Arg Ped 2000;98:130-3.

4. Programa Nacional de Atención del Niño con Cardiopatía Congé-nita. Dirección Nacional de Salud Materno-Infantil. Ministerio de Salud y Ambiente de la Nación. Abril 2006. www.msal.gov.ar

5. International Quality Improvement Collaborative (IQIC) Boston. En: https://ghhp.fas.harvard.edu/international-quality-improvement-collaborative-childrens-hospital-boston-ma

6. International Quality Improvement Collaborative (IQIC) Boston, webinars en vivo en: https://meeting.childrens.harvard.edu/iqic3, grabaciones previas En: https://iqic.chboston.org/ consultado el 12 de abril de 2017.

7. Weiser TG, Haynes AB, Lashoher A. Perspectives in quality: de-signing the WHO surgical safety checklist. Int J Qual Health Care 2010;22:365-70. http://doi.org/fbhr7w

8. Norton EK, Rangel SJ. Implementing a pediatric surgical safety checklist in the OR and beyond. AORN J 2010;92:61-71. http://doi. org/fw2bwh

9. Institute for Healthcare Improvement. Protecting 5 million lives from harm. Disponible en : http://ihi.org/IHI/Programs/Campaign. [consultado el 12 de abril de 2017].

10. Jenkins KJ, Castañeda AR, Cherian KM, Couser CA, Dale EK, K Gauvreau K, et al. Reducing mortality and infections after congenital heart surgery in developing world. Pediatrics 2014;134:e1422-30. http://doi.org/f6pg28

II. Allegranzi B, Nejad SB, Combescure C, Graafmans W, Atlar H, Donaldson L, et al. Burden of endemic health-care-associated infec-tion in developing countries: systematic review and meta-analysis. Lancet 2011;377:228-41. http://doi.org/dtf78r

12. VIDHA P. Programa Nacional de Epidemiología y Control de Infecciones Hospitalarias (VIHDA). http://www.vihda.gov.ar. [consultado el 14 de abril de 2017].

13. Costello JM, Morrow D F, Graham DA, Potter Bynoe G, Sandora TJ, Laussen PC. Systematic intervention to reduce central line-associated bloodstream infection rates in a pediatric cardiac intensive care unit. Pediatrics 2008;121:915-23. http://doi.org/fjf6jf

14. Jeffries HE, Mason W, Brewer M. Prevention of central venous catheter associated bloodstream infections in pediatric intensive care units: a performance improvement collaborative. Infect Control Hosp Epidemiol 2009;30:645-51. http://doi.org/bxcwc6

15. Hickey P, Gauvreau K, Tong E, Schiffer N, Connor J. Pediatric cardiovascular critical care in the united states: nursing and orga-nizational characteristics. Am J Crit Care 2012;21:242-50. http:// doi.org/cspr

16. Connor JA, Mott S, Green A, Larson C, Hickey P. Measurement of quality of nursing in congenital cardiac care. Am J Crit Care 2016;25:128-35. http://doi.org/f8c23v

17. Leonard M, Graham S, Bonacum D. The human factor: the critical importance of effective team work and communication in providing safe care. Qual Saf Health Care 2004;13(suppl 1):i85-i90. http://doi. org/fdkkdh

18. Pezzella AT. International cardiac surgery: a global perspective. Semin Thorac Cardiovasc Surg 2002;14:298-320. http://doi.org/ csmgdg

19. Tchervenkov CI, Jacobs J P, Bernier PL. The improvement of care for paediatric and congenital cardiac disease across the world: a challenge for the World Society for Pediatric and Congenital Heart Surgery. Cardiol Young 2008;18(suppl 2):63-9. http://doi.org/c3d6g9

20. International Quality Improvement Collaborative for Congenital Heart Surgery in Developing World Countries. Annual data report 2012, 2013, 2014, 2015. Hospital de Niños, Córdoba, Argentina.

21. Jenkins KJ, Gauvreau K, Newburger JW, Spray TL, Moller JH, Lezzoni LI. Consensus-based method for risk adjustment for surgery for congenital heart disease. J Thorac Cardiovasc Surg 2002;123:110-8. http://doi.org/fg24qh

22. Larrazabal LA, Jenkins KJ, Gauvreau K, Vida VL, Benavidez OJ, Gaitán GA, et al. Improvement in congenital heart surgery in a developing country: the Guatemala experience. Circulation 2007;116:1882-7. http://doi.org/dmfsxh

23. Moller JH. In Perspective in Congenital Cardiology. Surgery of Congenital Heart Disease. Pediatric Cardiac Care Consortium, 1984-1995. New York Futura Publishing,1998. pp. 1-5.

24. Pediatric Cardiac Care Consortium. Clinical experience of Hospital de Niños, Córdoba, Argentina. Executive summary: 2000, 2001, 2002, 2003, 2004, 2005, 2006, 2007. Adjusted mortality regression analysis. Hospital de Niños, Córdoba, Argentina.

25. Juaneda E. Cuantificación de la calidad de atención en niños con cardiopatía congénita y cirugía cardiovascular 2000-2007 en Hospital de Niños Santísima Trinidad, Córdoba, Argentina. 2009. Universidad Católica de Córdoba, [Tesis doctoral].

26. Ithuralde M, Ferrante D, Seara C, Ithuralde A, Balestrini M, Garcia Nani M y cols. Análisis de la mortalidad y distribución de procedimientos de cirugía de cardiopatías congénitas utilizando el método de ajuste de riesgo RACHS-1. Rev Argent Cardiol 2007;75:1-4.