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Revista argentina de cardiología

versión On-line ISSN 1850-3748

Rev. argent. cardiol. vol.86 no.4 Ciudad Autónoma de Buenos Aires ago. 2018

 

ARTíCULO ORIGINAL

Aneurisma de aorta ascendente: ¿cuál es el riesgo de reemplazar la raíz?

Ascending Aorta Aneurysm: What is the Risk of Replacing the Aortic Root?

MARIANO CAMPORROTONDO1 

JUAN CARLOS ESPINOZA1 

FERNANDO PICCININI1 

MARIANO VRANCIC1 

PAZ RICAPITTO1 

GUSTAVO AVEGLIANO1 

FERNANDO BELCASTRO1 

AGUSTINA SCIANCALEPORE1 

PAOLA KUSCHNIR1 

DANIEL O. NAVIA1 

1Departamento de Cirugía Cardiaca, Centro de Aorta, Instituto Cardiovascular de Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina. 2 Departamento de Cardiología, Centro de Aorta, Instituto Cardiovascular de Buenos Aires, Buenos Aires Argentina Dirección para separatas: Dr. Camporrotondo, Av. Del Libertador 6302, C1428ART, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina - e-mail: mcamporrotondo@icba.com.ar

RESUMEN

Introducción: El riesgo-beneficio del reemplazo de los senos de Valsalva con el consiguiente reimplante coronario frente a la alternativa de mantenerlos, cuando hay dilataciones moderadas de la raíz, es un tópico que se debe definir. Objetivo: Analizar la morbimortalidad posoperatoria y a largo plazo en pacientes sometidos a reemplazo de la raíz aórtica comparados con aquellos en los que se han respetado los senos de Valsalva.

Material y métodos: Entre 2002 y 2016, a 426 pacientes se les realizó reemplazo de aorta ascendente. Tras excluir de esa población las cirugías de urgencia, las aortopatías genéticas (excepto bicúspide), las reoperaciones y las cirugías del arco, se conformó una población de 259 pacientes. En 99 de ellos (38,2%) se reemplazó la aorta ascendente conservando la raíz; estos pacientes fueron comparados con los 160 (61,8%) pacientes restantes, en quienes se reemplazaron los senos de Valsalva. Resultados: El grupo en el que se preservó la raíz fue más añoso, con más mujeres, con un Euroscore mayor, con mayor incidencia de válvula bicúspide y enfermedad coronaria. El tiempo de circulación extracorpórea fue mayor en el grupo en el que se reemplazó la raíz. La mortalidad hospitalaria no fue diferente (1% para la conservación de raíz vs. 3,1% para el reemplazo de los senos de Valsalva (p = 0,272). En el análisis multivariado, el tiempo de circulación extracorpórea fue predictor de mortalidad posoperatoria. La sobrevida a 8 años no mostró diferencias significativas entre grupos. En el seguimiento, ningún paciente requirió reoperación debido a complicaciones de la aorta. En el análisis multivariado, la edad y la presencia de enfermedad valvular mitral fueron predictores de mortalidad alejada.

Conclusión: El reemplazo de la aorta ascendente, ya sea reemplazando la raíz o respetando los senos de Valsalva, es una cirugía segura, con baja morbimortalidad hospitalaria. A largo plazo, la preservación de los senos de Valsalva no se asocia con más eventos ni con mayor mortalidad.

Palabras clave: Aorta - Aneurisma de Aorta - Senos de Valsalva

ABSTRACT

Background: In mildly dilated aortic root, the cost-benefit of replacing of the sinuses of Valsalva with reimplantation of the coronary arteries or preserving them is still a matter of debate.

Objective: The goal of this study was to analyze the postoperative and long-term morbidity and mortality of patients undergo-ing aortic root replacement versus aortic root surgery with sinuses of Valsalva preservation.

Methods: Between 2002 and 2016, 426 patients underwent replacement of the ascending aorta. After excluding patients under-going urgent procedures, genetic aortic diseases (except for bicuspid aortic valve), reoperations and surgery of the aortic arch, the cohort was made up of 259 patients. In 99 of them (38.2%) the ascending aorta was replaced, preserving the aortic root; these patients were compared with the remaining 160 (61.8%) patients who underwent replacement of the sinuses of Valsalva. Results: Patients undergoing preservation of the aortic root were older, had higher percentage of female sex, higher EuroSCORE and with greater incidence of bicuspid aortic valve and coronary artery disease. Cardiopulmonary bypass time was longer in the group undergoing aortic root replacement. There were no significant differences in in-hospital mortality between both groups (1% in the group with preservation of the aortic root vs. 3.1% for replacement of the sinuses of Valsalva, p=0.272). Multivariate analysis showed that cardiopulmonary bypass was a predictor of in-hospital mortality. Survival at 8 years was similar in both groups. There were no new operations due to complications in the aorta during follow-up. At multivariate analysis, age and mitral valve disease were identified as predictors of long-term mortality.

Conclusion: Replacement of the ascending aorta, either replacing the aortic root or preserving the sinuses of Valsalva, is a safe procedure, with low in-hospital mortality. Preservation of the sinuses of Valsalva is not associated with greater rate of events or mortality at the long-term.

Key words: Aorta - Aortic Aneurysm - Sinus of Valsalva

INTRODUCCIÓN

Cuando se evalúa a un paciente para una intervención quirúrgica, se debe valorar el riesgo de la intervención contra el riesgo de la enfermedad. En el caso de un paciente con un aneurisma de aorta ascendente, se debe evaluar la raíz aórtica, la porción tubular de la aorta y la presencia o ausencia de compromiso de la válvula aórtica (Figura 1A).

Las guías de práctica clínica son muy claras sobre cuándo reemplazar la aorta, pero en algunos pacientes, se debe evaluar el riesgo de realizar el reimplante coronario en el reemplazo tomando en cuenta la edad y las comorbilidades presentes. (1-5) El riesgo del reemplazo de la raíz aórtica con el consiguiente reimplante coronario parece ser más elevado, pero el impacto real de este comparado con el reemplazo de la porción tubular solamente (preservando los senos de Valsalva) no está claramente definido en cuanto a riesgo perioperatorio y seguimiento alejado. El objetivo primario de este estudio fue evaluar el riesgo actual en cuanto a morbi-mortalidad perioperatoria del reemplazo concomitante de la raíz con reimplante coronario en comparación con la preservación de los senos de Valsalva en el reemplazo de la aorta ascendente. Como objetivo secundario, se quiso comparar la tasa de complicaciones relacionadas con la aorta y la sobrevida en el seguimiento de los pacientes sometidos a dichos procedimientos.

MATERIALES Y MÉTODOS

Diseño del estudio y población de pacientes

Desde mayo de 2002 hasta mayo de 2016, un total de 426 pacientes consecutivos fueron sometidos a reemplazo de la aorta ascendente. Para este análisis se excluyeron las cirugías no electivas, los pacientes con aortopatía genética (excepto aquellos con válvula aórtica bicúspide), las reoperaciones cardíacas y las reparaciones concomitantes del arco aórtico. Quedaron incluidos 259 pacientes, los que fueron a cirugías electivas de la aorta ascendente y son el objeto del presente estudio. De ellos, 99 pacientes (38,2%) se sometieron a cirugía de reemplazo de la aorta ascendente conservando la raíz aórtica (Figura 1B, sector izquierdo), mientras que los otros 160 (61,8%) recibieron un reemplazo de la aorta ascendente con

el reemplazo concomitante de la raíz aórtica y el consiguiente reimplante coronario (cirugía de preservación valvular aórtica o cirugía con un tubo valvulado) (Figura 1B, sector derecho). Estos dos grupos de pacientes representan el núcleo del estudio. A su vez, se compararon 69 pares de pacientes con un modelo de puntaje de propensión. Las características demográficas y médicas de todos los pacientes estudiados se presentan en la Tabla 1.

Todos los datos de los pacientes se recogieron prospectivamente de nuestra base de datos (Microsoft Access; Microsoft Corp., Redmond, WA), que se utiliza diariamente para la gestión de datos clínicos.

Análisis de puntos finales

Examinamos los siguientes resultados tempranos: mortalidad hospitalaria, accidente cerebrovascular posoperatorio, infección profunda de herida esternal, insuficiencia renal aguda (diálisis necesaria), implantación de marcapasos posopera-torio y reintervención por sangrado. Se realizó un análisis multivariado para identificar los predictores independientes de mortalidad hospitalaria.

La supervivencia a largo plazo fue evaluada por comunicación directa con el paciente, la familia o los médicos; también se revisaron los registros médicos. Se realizó un análisis multivariado para identificar los predictores independientes de mortalidad a largo plazo.

El diámetro aórtico durante el seguimiento en los pacientes a los que no se les reemplazó la raíz de la aorta se evaluó mediante ecocardiograma Doppler, midiendo el diámetro a la altura de los senos de Valsalva.

Procedimiento e indicación quirúrgica

Un diámetro de 50 mm o mayor fue indicación para reemplazar la aorta (ascendente o raíz) (Figura 1A). Con diámetros de raíz aórtica menores de 50 mm, quedó a juicio del cirujano la decisión de reemplazarla o no. Todos los procedimientos se realizaron con una esternotomía mediana. En el grupo de conservación de la raíz aórtica, la aorta ascendente fue resecada por encima de la unión sinotubular, con o sin un procedimiento sobre la válvula aórtica si existiese patología de esta (reemplazo valvular protésico o plástica valvular). En el grupo de reimplante coronario, el reemplazo de la raíz y la aorta ascendente fue hecho con un tubo valvulado (biológico o mecánico) o con un procedimiento de preservación valvular (remodelado -operación de Yacoub- o reimplante valvular - operación de Tirone David-) (Figura 1B, sector derecho). En todos los casos y en ambos grupos se realizó una anastomosis distal cerrada.

Fig. 1. A. Anatomía de la raíz de la aorta y de la aorta ascendente B. Representación esquemática del estudio: se comparó el reemplazo de la aorta ascendente con preservación de la raíz (sector izquierdo) frente al reemplazo de la aorta ascendente y la raíz de la aorta, con el consiguiente reimplante coronario en la prótesis (sector derecho), ya sea con la técnica de preservación valvular (operación de Tirone David o de Yacoub) o con un tubo valvulado protésico.

TABLA 1. Datos demográficos y características clínicas de los pacientes incluidos en el estudio

Análisis estadístico

Las características preoperatorias de los pacientes estudiados se expresaron como media ± desviación estándar, mediana y rango intercuartil (RIC) o prevalencia (porcentaje), según correspondiera. Las diferencias entre los grupos se analizaron con la prueba de la t de Student para muestras independientes o con la prueba en U de Mann-Whitney para variables continuas y la prueba de chi cuadrado para variables categóricas. Se calculó un puntaje de propensión a tener un reimplante coronario para cada paciente utilizando un modelo de regresión logística, que incluyó todas las variables preoperatorias detalladas en la Tabla 1.

Los pacientes fueron apareados 1:1 por puntaje de propensión utilizando el método greedy sin reemplazo. Se utilizó un algoritmo de puntaje más cercano con una distancia (caliper) de 0,0001. Los resultados de interés entre los grupos apareados se compararon usando la prueba de la t para datos apareados para variables continuas, y la

prueba de McNemar para variables categóricas. Las curvas de sobrevida libre de eventos se construyeron con el método de Kaplan-Meier. Las diferencias de supervivencia entre ambos grupos se analizaron mediante log rank test. Para identificar los predictores de mortalidad tardía significativos, se realizó un análisis univariado y multivariado con la prueba de riesgos proporcionales de Cox. Las variables clínicas detalladas en las Tablas 1 y 2 se utilizaron para el análisis univariado. Las variables que en el análisis uni-variado tuvieron un valor de p < 0,2 se incluyeron en el modelo multivariado. El nivel de significancia estadística se estableció como p < 0.05.

Consideraciones éticas

El Comité Institucional de Ética aprobó el estudio y se obtuvo el consentimiento informado de cada paciente con respecto al método quirúrgico y a las evaluaciones posoperatorias.

RESULTADOS

Características basales

Las características clínicas preoperatorias de la población estudiada se resumen en la Tabla 1. Los pacientes del grupo en el que se preservó la raíz aórtica fueron más añosos, este grupo presentó mayor proporción de mujeres. El Euroscore logístico de este grupo de enfermos fue más elevado, y hubo mayor prevalencia de dislipidemia, diabetes, tabaquismo y patología valvular bicúspide. Además, en este grupo fue mayor la tasa de insuficiencia aórtica y de enfermedad coronaria. Los pacientes a los cuales se les reemplazó la raíz aórtica fueron más asintomáticos, tuvieron más tasa de estenosis aórtica y, como era de esperar por el diseño del estudio, un diámetro de la raíz aórtica más elevado (37,2 ± 7,7 vs. 49,2 ± 9,3 mm, p < 0,0001). No sucedió lo mismo con el diámetro de la aorta ascendente, que fue similar al comparar ambos grupos (conservación de raíz: 53,5 ± 7,8 mm; reemplazo de raíz: 55,9 ± 7,4 mm; p < 0,066).

Datos operatorios

El tiempo de circulación extracorpórea fue mayor en el grupo de pacientes en los que se reemplazó la raíz aórtica, tanto en la población general (151 ± 45 vs. 109 ± 35 minutos; p < 0,0001) como en la población ajustada por score de riesgo (155 ± 37 vs. 111 ± 36 minutos; p < 0,001). En el grupo de los pacientes en los que se conservó la raíz aórtica, se colocaron más válvulas biológicas (77,9% vs. 39,6%; p = 0,0001) y se realizó cirugía coronaria combinada en mayor porcentaje (26,3% vs. 13,1%; p = 0,008), aunque esto último no tuvo diferencia significativa en la población ajustada por score de riesgo. El resto de los detalles operatorios se resumen en la Tabla 2.

Resultados posoperatorios

La mortalidad hospitalaria no fue diferente entre ambos grupos, ni en la población general (1% en el grupo en los que se conservó la raíz vs. 3,1% en el grupo con reemplazo de la raíz, p =0,272) ni en la población ajustada por score de riesgo (1,4% vs. 4,3%; p = 0,310). El accidente cerebrovascular posoperatorio fue más frecuente en el grupo en el que se conservó la raíz (3% vs. 0%; p = 0,027), pero en la población ajustada por score de riesgo, esa diferencia no fue significativa. El síndrome vasopléjico posoperatorio fue más frecuente en el grupo en que se reemplazó la raíz (16,3% vs. 7,1%; p = 0,031), pero en la población ajustada por score de riesgo esa diferencia no fue significativa. Otras morbilidades posoperatorias como reexploración por sangrado, síndrome de bajo gasto cardíaco, fibrilación auricular, implante de marcapasos y necesidad de diálisis no mostraron diferencias entre los grupos, ni en la población general ni en la ajustada por score de riesgo (Tabla 2). En el análisis multivariado, solo el tiempo de circulación extracorpórea fue predictor de mortalidad poso-peratoria (HR: 1,022; IC 95%: 1,007-1,037; p = 0,003).

TABLA 2. Datos operatorios y resultados posoperatorios tempranos

Seguimiento y supervivencia

El tiempo de seguimiento fue de 5,4 ± 3,4 años (RIC: 2,7-8 años). La sobrevida expresada por la estimación de supervivencia de Kaplan-Meier a los 8 años no mostró diferencias significativas entre los grupos, tanto en la población general (p = 0,474) como en la población ajustada por score de riesgo (p = 0,210) (Figura 2). La sobrevida global en el grupo en el que se conservó la raíz a 1, 5 y 8 años fue de 98% ± 2%, 95% ± 3% y 91% ± 4%, respectivamente. A su vez, en el grupo de pacientes a los que se les reemplazó la raíz, la sobrevida global fue del 96% ± 1%, 92% ± 3% y 88% ± 3% a 1, 5 y 8 años, respectivamente.

Durante el seguimiento, ningún paciente del grupo en los que se conservó la raíz requirió una reoperación debido a una complicación asociada a la preservación de aquella. El diámetro de los senos de Valsalva no reemplazados se mantuvo estable en el tiempo y fue de 35 ± 5,2 mm. Ningún paciente tuvo en el seguimiento diámetros de senos de Valsalva mayores de 50 mm. Solo un paciente del grupo en los que se reemplazó la raíz requirió una reoperación 6 años después de la cirugía, debido a una endocarditis protésica del tubo valvulado.

En el análisis multivariado, la edad (HR: 1,064; RIC: 1,008-1,123; p = 0,011) y la enfermedad de la válvula mitral (HR: 7,763; RIC: 1,963-30,726; p = 0,001) fueron predictores de mortalidad alejada.

DISCUSIÓN

En casos de patología aneurismática de la aorta ascendente, el cirujano y el cardiólogo tratante deben decidir entre reemplazar o preservar los senos de Val-salva en las dilataciones moderadas de la raíz aórtica. Tal decisión implica, por un lado, asumir el riesgo del reimplante coronario si se decide reemplazarlos, o el riesgo de una dilatación en el seguimiento si se decide preservarlos. (6)

El objetivo primario del presente estudio fue determinar el riesgo y el beneficio en cuanto a morbimorta-lidad perioperatoria de reemplazar la raíz aórtica con el consiguiente reimplante coronario, en un grupo de pacientes, y el de dejar los senos de Valsalva intactos, en otro grupo de enfermos. Si bien la mortalidad intra-hospitalaria fue estadísticamente similar al comparar los grupos, expresada como porcentaje fue 3 veces mayor en el grupo con reemplazo de la raíz (3,1% vs. 1%, p =0,272). Esto muestra que reemplazar la raíz es un procedimiento más complejo, con cierto riesgo. Por otra parte, la ausencia de significancia estadística al comparar los grupos quizá se deba al número de pacientes evaluados.

Llamativamente, la tasa de accidente cerebrovascu-lar fue mayor en los pacientes en los que se preservó la raíz aórtica (diferencia no significativa en la población ajustada por score de riesgo), esto tal vez se deba a que este grupo fue más añoso, con un Euroscore más elevado y con mayor prevalencia de factores de riesgo cardiovascular.

El análisis multivariado para predecir la mortalidad confirmó la importancia del tiempo de circulación extracorpórea como predictor de muerte intrahospitalaria. Como objetivo secundario, se evaluó la tasa de complicaciones relacionadas con la aorta y la sobrevida en el seguimiento de forma comparativa entre los dos procedimientos. La mortalidad en el seguimiento fue similar en ambos grupos, y ningún paciente del grupo en los que se preservó la raíz necesitó una reoperación por una dilatación progresiva de la raíz. Como predic-tores de mortalidad a largo plazo se hallaron la edad y la presencia de enfermedad valvular mitral. Llama la atención la presencia de enfermedad mitral como predictor de mortalidad en el seguimiento; esto no se ha reportado en otras series y podría deberse a que las cirugías combinadas mitrales (aorta más cirugía mitral) requieren un procedimiento más complejo, que podría impactar negativamente en el seguimiento. (7)

Fig. 2. Estimación de supervivencia de Kaplan-Meier a 8 años en la población completa (A) y en una subpoblación ajustada por score de riesgo (B) en función del tipo de cirugía: conservación de la raíz aórtica frente al reemplazo de la raíz aórtica.

Utilizamos un solo valor de corte de 50 mm de diámetro para la decisión de reemplazar los senos de Valsalva. Este punto de corte no sigue estrictamente las guías de práctica clínica, que recomiendan la resección concomitante de la raíz aórtica cuando esta es mayor que 45 mm. (1-5) Destacamos la recomendación de las guías se basa en estudios de historia natural de la enfermedad aneurismática aórtica, en lugar de hacerlo en estudios comparativos o ensayos clínicos con diferentes opciones de tratamiento. (8-11)

Milewski y cols. estudiaron a 428 pacientes sometidos a cirugía sobre la válvula aórtica más reemplazo de aorta ascendente supracoronario preservando los senos de Valsalva. (12) Los pacientes fueron estratificados según la morfología de la válvula (tricúspide vs. bicúspide), la patología presente (estenosis vs. insuficiencia) y las dimensiones de la raíz aórtica (< 40 mm vs. 40-45 mm vs. > 45 mm). Los senos de Valsalva se mantuvieron estables en todos los grupos a lo largo de un seguimiento medio de 43,5 meses. En los pocos casos que requirieron reoperación, ninguno fue por dilatación progresiva de los senos de Valsalva.

En un estudio reciente de Hui y cols. que tuvo una media de seguimiento de 8,1 años para 426 pacientes operados en los que no se reemplazó la raíz al momento de la cirugía valvular, la aorta permaneció estable en el tiempo; solo un paciente requirió reoperación por dilatación aneurismática. De ello concluyen que si la raíz no está dilatada al momento de la cirugía, el riesgo de dilatación con el tiempo es mínimo, y desestiman la necesidad de un reemplazo profiláctico de la raíz. (13) Dichos hallazgos son similares a los del presente estudio, lo que sugiere que los senos de Valsalva remanentes probablemente se mantendrían estables en el largo plazo.

El presente estudio es retrospectivo, con las limitaciones inherentes a tales análisis, y las cohortes de pacientes son limitadas en número, pero ofrece datos sobre la práctica diaria en un único centro, con uniformidad en toma de decisiones y tratamiento, lo cual puede contrarrestar las falencias mencionadas. Otra limitación del presente estudio sería el plazo de seguimiento, si bien es similar al de otras publicaciones, como la de Peterss y cols. de la Universidad de Yale. En ese estudio se observó un muy lento crecimiento de la raíz aórtica en 102 pacientes durante un período de seguimiento de 6 años, independientemente de si la válvula aórtica había sido reemplazada o no, (14) y se estimó que pacientes con dimensiones de raíz preoperatorias menores de 45 mm necesitarían 29 años en llegar a los 50 mm, un marco de tiempo que solo sería de importancia en pacientes jóvenes.

Los resultados intrahospitalarios y al seguimiento del presente estudio son similares a los de otras series. A partir de la información recopilada de la base de datos de la Society of Thoracic Surgeons (STS) respecto del reemplazo de aorta ascendente, con 45.894 pacientes analizados, Williams y cols. informan una mortalidad hospitalaria en cirugía electiva del 3,41% en el reemplazo aislado de aorta ascendente con preservación de los senos de Valsalva. (15) Asimismo, Di Marco y cols. reportan en 1045 cirugías de reemplazo de los senos con tubo valvulado, una mortalidad en cirugía electiva del 4,4%. Ambos resultados son similares a los del presente estudio, en el que observamos una mortalidad del 1% en cirugía con preservación de los senos de Valsalva y del 3,1% cuando se hizo el reemplazo de la raíz. (16)

¿Son suficientes estos resultados para convencer a los cirujanos y cardiólogos que no necesitan preocuparse por los senos de Valsalva en los pacientes con una dilatación moderada de la raíz (<50 mm)? (17) responder a esta pregunta, sería necesario realizar un estudio aleatorizado o un estudio observacional grande en el que se incluyeran pacientes con diámetros de raíz aórtica menores que 50 mm, y se deberían incluir diversos cofactores (como edad, altura, historia familiar de disección o ruptura, trastornos del tejido conectivo, morfología de la válvula y otros). También el estudio debería ser multicéntrico, ya que la cirugía de la raíz aórtica y de la aorta ascendente no es un procedimiento que se realice de manera muy frecuente en todos los centros. Por ejemplo, en Estados Unidos, la mediana de cirugías de la raíz aórtica es 2, y solo el 5% de las instituciones participantes en la base de datos de la STS realiza más de 16 cirugías de este tipo anualmente. (18)

CONCLUSIÓN

En este estudio, el reemplazo de la aorta ascendente, ya sea con el reemplazo de la raíz o sin este, es una cirugía segura, con baja morbimortalidad hospitalaria. A largo plazo, la preservación de los senos de Valsalva no se asocia con una mayor tasa de eventos, ni con mayor mortalidad.

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17

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