INTRODUCCIÓN

La amiloidosis se caracteriza por el depósito extrace-lular de fibras insolubles de naturaleza proteica, que provoca alteración en el funcionamiento del órgano afectado. En el corazón, las dos formas de afectación más frecuentes son las cadenas livianas de inmunoglo-bulinas (AL) y la transtiretina (TTR), ya sea de naturaleza hereditaria o la llamada de “tipo salvaje”, asociada con la edad. La progresiva acumulación de material amiloide en el tejido cardíaco genera separación de los miocitos, toxicidad celular, apoptosis y rigidez tisular, lo que produce diversos grados de insuficiencia cardíaca por disfunción mecánica, bioquímica y eléctrica. (¹)

Dada la naturaleza inespecífica de los signos y síntomas, el diagnóstico de amiloidosis cardíaca (AC) resulta muchas veces un verdadero desafío. Si bien el diagnóstico definitivo de esta patología se realiza mediante la anatomía patológica, las técnicas de imagen y, en especial, el ecocardiograma constituyen herramientas de suma utilidad cuando se sospecha esta enfermedad desde la evaluación clínica. Uno de los hallazgos más frecuentes es el aumento difuso del espesor parietal del ventrículo izquierdo. Por ello, uno de los principales diagnósticos diferenciales de esta patología es con la miocardiopatía hipertrófica (MCH). La distinción entre ambas entidades tiene implicancias pronósticas y terapéuticas de relevancia. (²)

La función del VI es el resultado de la interacción de una compleja arquitectura de fibras miocárdicas compuesta por dos geometrías de fibras helicoidales, una subendocárdica y otra subepicárdica, que giran casi simultáneamente en sentidos opuestos durante el ciclo cardíaco. La contracción de estas fibras provoca cambios en el tamaño y la forma del VI que resultan del acortamiento longitudinal, la rotación circunferencial y el engrosamiento radial del miocardio.

El análisis ecocardiográfico mediante la técnica de seguimiento de marcas ha surgido en los últimos años como una herramienta avanzada y de relativamente fácil realización que permite estudiar con mayor detalle la mecánica ventricular más allá de la clásica medición de la fracción de eyección. (^3-5)

Algunas patologías, suelen tener un patrón de afectación miocárdica característica y en consecuencia provocar diferentes grados de alteración de la contractilidad pasibles de ser detectadas mediante el análisis selectivo de los diferentes tipos de deformación. En lo referente a la AC, se ha descripto un doble gradiente de compromiso miocárdico, de base a ápex y de suben-docardio a subepicardio. (⁶)

El objetivo del presente trabajo es comparar el comportamiento del strain bidimensional longitudinal y de otros parámetros de deformación miocárdica relacionados con la mecánica ventricular entre pacientes portadores de AC y MCH, ambas con fracción de eyección (FEy) preservada.

MATERIAL Y MÉTODOS

Población

Estudio descriptivo, comparativo, prospectivo realizado con ecocardiografía por seguimiento de marcas de 15 pacientes con diagnóstico de AC (3 con AC de cadenas livianas [AC AL] y 12 con AC transtiretina [AC TTR]) y 15 con diagnóstico de MCH con función ventricular conservada (FEy > 50%), según el análisis de los diagnósticos reportados en sus respectivas historias clínicas entre agosto de 2015 y marzo de 2018.

El diagnóstico de amiloidosis fue confirmado por alguno de los siguientes métodos: biopsias, RM, gamagrafía cardíaca con pirofosfato de tecnecio o anatomía patológica.

Se consideró diagnóstico positivo para MCH un espesor parietal mayor de 15 mm, evaluado con ecocardiografía, RM o tic no justificado por causas hemodinámicas (hipertensión arterial, estenosis aórtica, etic.).

Todos los pacientes otorgaron el correspondiente consentimiento informado antes de su participación. Se consideraron criterios de exclusión a los portadores de cardiopatía estructural de otra etiología conocida, como, por ejemplo, cardiopatía isquémica o valvular, como así también los que presentaban antecedentes de bloqueo completo de rama izquierda o ventana ultrasónica inadecuada.

Ecocardiograma

Se utilizó un ecocardiógrafo Vivid E 9 o E 95 (GE Healthca-re), con transductor Matriz 5 MHz, con adquisición de las imágenes bidimensionales con una tasa de cuadros entre 60 y 70 por segundo. La evaluación de los diámetros y espesores de cavidades, área de aurícula izquierda como así también de los flujos transvalvulares con las respectivas evaluaciones de función sistólica y diastólica, se realizaron de acuerdo con los lineamientos de la Sociedad Estadounidense de Ecocardiografía.

Los parámetros de función sistólica se obtuvieron mediante análisis de FEy automática. La función diastólica fue analizada por Doppler pulsado de las velocidades de onda E (cm/seg) y onda A (cm/seg) correspondientes al flujo trans-mitral, y la relación E/A. Se calculó por Doppler tisular los valores de e´ septal, e´ lateral (cm/seg), onda a´ (cm/seg), onda s´ (cm/seg) y la relación de la onda E del lleno mitral con el promedio de las dos e´ (E/e´ promedio). Además de la valoración ecocardiográfica convencional, se analizó el strain longitudinal (SL), circunferencial (SC) y radial (SR). El SL se obtuvo a partir de las vistas apicales de 4, 3 y 2 cámaras. El SC apical (SCa) y los parámetros de rotación ventricular se obtuvieron mediante el análisis de las vistas de eje corto del VI al nivel basal y apical. Se calculó el giro (°) por la suma algebraica de la rotación basal y apical; la torsión (°/cm), a través del cociente entre el giro y la distancia base-ápex del VI, y, además, evaluamos los siguientes nuevos parámetros de estudio, que integran los valores de diferentes tipos de deformación:

- Producto de deformación: La multiplicación entre el SL global (SLG) y el SCa. - Índice de deformación (°/%): El cociente entre el giro y el SL. - El cociente entre la FEy y el SL.

El procesamiento de las imágenes de strain 2D se efectuó en forma diferida en una estación de trabajo (GE EchoPac 201-202).

Análisis estadístico

El análisis se realizó con el paquete estadístico del programa IBM SPSS® Statistics v20. Las variables nominales se expresaron como porcentajes en relación con el total de casos y las variables cuantitativas como media y desviación estándar o mediana y rango intercuartilo según corresponda. Se analizó la normalidad de las distribuciones con las pruebas de Kolmogorov-Smirnov o Shapiro-Wilk. Para la comparación estadística entre grupos se emplearon las pruebas de hipótesis correspondientes (t de Student, prueba no paramétrica, chi cuadrado o prueba exacta de Fischer) de acuerdo con el tipo de variable y a la distribución de los datos. Se considera significativa una p < 0,05.

RESULTADOS

Características de la población

No se observaron diferencias en ambos grupos en cuanto al sexo y la edad, ni en cuanto a los valores de presión arterial. Los pacientes con AC tuvieron mayor frecuencia cardíaca. En la Tabla 1 se detallan los resultados.

Ecocardiograma bidimensional y Doppler

En lo referente al análisis ecocardiográfico convencional, los pacientes con AC tuvieron menor espesor del SIV en comparación con los portadores de MCH (16 ± 3,2 vs. 20 ± 6,2 mm; p = 0,017) aunque no se observaron diferencias significativas entre ambos grupos con respecto a la masa ventricular del VI. En lo referente a la FE, el grupo con AC tuvo valores significativamente más bajos (58,08 ± 6,16 vs. 67,15 ± 8,09 %; p = 0,004). Lo mismo se observó con el ESPAM (excursión sistólica de la pared a nivel del anillo mitral) (9,83 ± 3,18 vs. 15,15 ± 2,51 mm; p = 0,01). En cuanto a la función diastólica, también se evidenció mayor compromiso en los enfermos con AC, tomando en cuenta la relación E/A (2,28 ± 1,02 vs. 1,25 ± 0,52; p = 0,027). El análisis completo se expone en la Tabla 2.

TA: Presión arterial; FC: Frecuencia cardíaca.

Ecocardiograma Doppler: DDVI: Diámetro diastólico del ventrículo izquierdo. DSVI: Diámetro sistólico del ventrículo izquierdo. SIC: Septo interventricular. PP: Pared posterior. AI: Área de aurícula izquierda. ESPAM: Excursión sistólica del anillo mitral

Tabla 1.  Características generales de los dos grupos de estudio 

Tabla 2 Resultados de la evaluación ecocardiográfica bidi-mensionales y Doppler 

Valoración de la mecánica ventricular

Los pacientes con AC tuvieron valores significativamente más bajos de FEy (58,08 % ± 6,16 vs. 67,15% ± 8,09; p = 0,012) y de SL global (-12,61% ± 4,32 vs. -17,15% ± 3,95; p = 0,008) (Tabla 3). Esto último a expensas de los segmentos basales (-8,42% ± 4,24 vs. -12,74% ± 4,40); p = 0,014). No se evidenciaron diferencias en el giro, torsión, SC y SR.

Como consecuencia de las diferencias observadas, el producto SL x SC apical y el cociente FE/SL resultaron diferentes desde el punto de vista estadístico. El producto SL x SCa resultó más bajo (316,59 ± 172,59 vs. 519,61 ± 192,64; p = 0,007) y el cociente FE/SLG más elevado (-5,21 ± 1.86 vs. -4.07 ± 0,82; p = 0,03) (Figuras 1).

DISCUSIÓN

En el presente trabajo observamos como datos de interés que, tanto el producto del SLG x SCa y el cociente FEy/SLG, son parámetros de deformación de fácil obtención que permiten diferenciar la AC de una MCH. Los diferentes tipos de AC comparten, en general, el mismo mecanismo fisiopatológico que conduce a la insuficiencia cardíaca. Esto es una expansión de la matriz extracelular y un aumento de la rigidez miocárdica que provoca una fisiología restrictiva en ambos ventrículos. El depósito amiloide también compromete las aurículas, válvulas y tejido de conducción. (7)

Tabla 3 Parámetros ecocardiográficos obtenidos por seguimiento de marcas 

No obstante, se observan algunas diferencias entre la AL y la TTR. Desde el punto de vista histológico, los depósitos amiloides en la AL son más de tipo difuso en el endocardio y con compromiso de arterias y arterio-las; en cambio, en la TTR, son más de tipo nodular. (8) También desde el punto de vista clínico, la AL provoca signos y síntomas de IC más graves, a pesar de que la masa ventricular suele ser menor que en la otra entidad. Lo cual sugiere, que en algunos casos de amiloidosis AL la cardiotoxicidad directa de las cadenas livianas puede representar un mecanismo fisiopatológico adicional. Se han evidenciado efectos celulares nocivos ocasionados por diferentes mecanismos: radicales libres, disfunción lisosomal y mitocondrial, alteración de la homeostasis del calcio, reactividad arteriolar, etic. que conducen a la apoptosis y necrosis de los miocitos. (9)

En consonancia con lo expresado anteriormente, la AC vinculada a las cadenas livianas de Ig tiene un curso más agresivo y el pronóstico es francamente peor.

Fig1 

La AC por TTR puede ser una condición hereditaria, de tipo autosómico dominante, causada por mutación del gen de dicha proteína (existen más de 120 descriptas), o por depósito de la TTRwt, antiguamente llamada amiloidosis senil. La prevalencia exacta es incierta, pero ciertamente va en aumento. Se ha reportado su presencia en un 13% de las IC con FEy preservada, en el 16% de las estenosis aórticas en tratamiento con reemplazo valvular percutáneo y en un 5% de las MCH. (¹⁰)

Estudios con RM han evidenciado que el caso de la AL, el patrón de realce tardío más frecuente es el subendocárdico difuso, en cambio en el tipo TTR se evidencia mayor compromiso de tipo transmural. Probablemente se trate de un continuum en la progresión de la acumulación de amiloide desde el subendocardio al subepicardio. En el caso de la AL, el diagnóstico suele ser más precoz por la gravedad de los síntomas cardíacos o de la enfermedad subyacente. En cambio, debido al curso más solapado de la TTR, la detección de la enfermedad es más tardía y en fase de depósito más avanzada. En cualquier caso, cuanto más trans-mural la infiltración, es peor el pronóstico y mayor el compromiso de la Fey. (¹¹)

El diagnóstico diferencial entre una AC y una MCH tiene fundamentalmente importancia pronóstica y terapéutica, de similar grado que precisar el tipo de AC.

El estudio de la deformación miocárdica a través del método de seguimiento de marcas es una técnica semiautomática de uso creciente en la última década y que ha demostrado su utilidad en diferentes escenarios clínicos, incluso en las miocardiopatías. Esta permite analizar la función regional de todos los segmentos miocárdicos en diferentes planos y en forma independiente del ángulo del ultrasonido debido a que el análisis se basa en la imagen bidimensional (seguimiento de los marcadores acústicos o speckles) y no en el efecto Doppler. (¹¹)

Un estudio que involucró 79 pacientes, a los cuales se les realizó SLG mediante ecocardiografía 2D y a la mayoría RM con gadolinio, demostró un gradiente de afectación miocárdica desde la base hacia el ápex. Se observó también una buena correlación entre valor de strain y realce tardío, y un valor de SL apical inferior a -14,5% tuvo valor pronóstico. Este gradiente podría explicarse por el mayor estrés parietal de los segmentos basales y, por consiguiente, más remodelado y apoptosis. En este sentido, los segmentos de mayor espesor son los basales y mediales. (6, 13) Phelan y cols. observaron que el cociente entre el strain apical y el del resto de los segmentos, permitía diferenciar la miocardiopatía por depósito amiloide, de otras con fenotipo parecido. Un valor mayor o igual a 1 tenía una sensibilidad del 93% y una especificidad del 82% para el diagnóstico de AC. En este trabajo, además, se observó una diferencia significativa entre el SL apical de la AL (-17,5% ± 5,2) y la TTR (-14,5% ± 4,8), aunque hay que tener en cuenta el tamaño de la población para sacar conclusiones definitivas. (¹⁰)

En otro interesante estudio realizado por Baccouche H y cols. utilizando ecocardiografía tridimensional, se evidenció que el análisis del gradiente del SR desde la base hasta el ápex permitía diferenciar la AC de la MCH. En el primer caso, se observaban mayores valores de deformación en los segmentos apicales, mientras que en los portadores de MCH y controles, sucedía lo opuesto. (¹⁰)

Al comparar la deformación en la AC con respecto a la MCH, detectamos en nuestros pacientes una marcada disminución del SL en forma global, a expensas de los segmentos basales. No observamos diferencias en cuanto a la deformación radial y la circunferencial. Ello concuerda con el gradiente de afectación miocárdica de esta enfermedad: de la base al ápex y del subendocardio al subepicardio. Las fibras miocárdicas responsables de la deformación longitudinal son las más internas y aquellas con mayor injerencia en la deformación circunferencial se encuentran situadas en sectores más externos. El compromiso más tardío de las porciones subepicárdicas explica de alguna forma la disociación que se observa entre el SLG muy disminuida en etapas precoces de la enfermedad y una FEy preservada hasta estadios avanzados.

Podría asumirse que la precoz y marcada caída de la deformación longitudinal estaría compensada por el movimiento circunferencial menos afectado. En consecuencia, el giro dentro de parámetros normales que se observa en estos pacientes sería uno de los principales mecanismos de preservación de la FEy durante prolongados períodos en la evolución de la enfermedad. En este trabajo, no hemos observado diferencias significativas ni en la torsión ni en el giro al comparar los dos grupos de estudio.

El hecho de que no todos los parámetros de deformación se alteran de igual forma nos lleva a pensar que determinados índices que integren la información de algunos de ellos podrían resultar de utilidad para expresar de alguna forma reproducible y comprensible, el grado de afectación de la mecánica de contracción ventricular y, a su vez, orientar el diagnóstico de la patología miocárdica subyacente. A manera de ejemplo, se ha constatado la utilidad del producto del SLG x torsión en la predicción del riesgo de toxicidad miocár-dica ocasionada por el uso de antraciclinas (17) y en la valoración del grado de insuficiencia cardíaca con FEy reducida, demostrando una buena correlación de este índice con niveles séricos de NTproBNP. (18)

En el presente trabajo, calculamos el producto de deformación (SL x SCa) con una significativa diferencia por mayor afectación de ambos parámetros en la AC, mientras que el cociente entre la FE y el SLG fue significativamente más elevado en la AC por mayor compromiso de la deformación longitudinal.

Recientemente, Pagourelias y cols. reportaron un estudio descriptivo en 40 pacientes con AC, 40 pacientes con MCH y 20 con HTA. El objetivo fue comparar la precisión diagnóstica de diversos parámetros ecocar-diográficos descriptos como asociados al compromiso miocárdico por amiloidosis. La conclusión del estudio fue que el mejor parámetro ecocardiográfico para el diagnóstico de AC fue el cociente entre la FEy y el SL, con área bajo la curva de 0,95 (IC 95% 0,89-0,98), con un valor de corte de 4,1. Ningún parámetro resultó útil para diferenciar entre los dos tipos de AC. (19)

De manera similar, en el presente estudio hemos observado que la medición del cociente entre la FEy/ SLG resulta útil para discriminar ambas entidades y creemos que este parámetro debiera tenerse en cuenta e incorporarse de manera rutinaria dentro del informe ecocardiográfico cuando existe el diagnóstico de sospecha de algunas de estas patologías.

Consideramos que el producto entre el SLG x SCa (equivalente al área strain del eco 3 D. También resulta valioso, pero entendemos que su aplicación práctica es más dificultosa por la necesidad de obtener un buen eje menor apical que no siempre es sencillo, en contraposición con la rápida y fácil obtención del parámetro antes mencionado.

LIMITACIONES DEL TRABAJO

La principal limitante es que el número de pacientes incluido en el presente estudio es reducido. Por el mismo motivo, no se evaluaron las diferencias entre los distintos tipos de AC; de todas maneras, no conocemos ningún trabajo con gran número de pacientes que hayan encontrado patrones de strain diferentes. Además, consideramos que las conclusiones del trabajo son solamente válidas para los pacientes con AC Y MCH con fracción de eyección mayor del 50%.

CONCLUSIONES

Los pacientes portadores de amiloidosis cardíaca presentaron menor strain longitudinal global que las

miocardiopatías hipertróficas como consecuencia del comportamiento del strain regional basal; además, se observaron valores más bajos del producto del SLG por el SCa. Por último, la relación entre FEy y SLG fue significativamente mayor en los pacientes con amiloidosis.