Abreviaturas
BEM Biopsia endomiocárdica
INTRODUCCIÓN
La biopsia endomiocárdica (BEM) obtenida por vía percutánea fue descrita por Sakakibara S. en 1962. (1) El procedimiento se ha perfeccionado y, debido a un mayor conocimiento histopatológico, ha logrado colocarse como estudio de ayuda diagnóstica para la evaluación de pacientes con diversas cardiopatías.
A pesar de que la tasa de complicaciones en la BEM es baja, este procedimiento puede asociarse
a complicaciones mortales. Por este motivo, es razonable que se busquen medios para disminuir las complicaciones mayores. La guía fluoroscópica ha sido la más utilizada hasta el momento, sin embargo, algunos estudios han demostrado los beneficios potenciales del procedimiento guiado por ecocardiografía. (2, 3)
El objetivo de nuestro trabajo es analizar las complicaciones asociadas a las BEM guiadas por ecocardio-grafía en 2 dimensiones.
MATERIAL Y MÉTODOS
Selección de pacientes
Estudio observacional, retrospectivo sobre BEM en trasplantados cardíacos guiada por ecocardiografía transtorácica. En el Servicio de Cirugía Cardiovascular, departamento de trasplante cardíaco, Hospital Italiano de Mendoza, Argentina, de noviembre del 2004 a noviembre del 2016 se sometieron 200 pacientes a 2665 BEM. Se analizaron los datos demográficos (edad, sexo, indicación de trasplante, número de muestras) y las complicaciones asociadas al procedimiento. Todos los pacientes firmaban consentimiento informado antes de la realización de la BEM.
La indicación clínica del procedimiento está basada en las guías de prácticas clínicas de la sociedad internacional de trasplante cardíaco y pulmonar (The International Society of Heart and Lung Transplantation Guidelines for the care of heart transplant recipientis) (4) y en lo establecido en el protocolo de manejo del paciente trasplantado en nuestra unidad. A todos los pacientes se les realizó el procedimiento en forma programada, con ayuno previo de 6 horas para los pacientes pediátricos y 8 horas para los adultos. La BEM se realizó bajo vigilancia ecocardiográfica y monitoreo electrocardiográfico continuo, el procedimiento se realizó solo con anestesia local. Se realizó electrocardiograma en el posprocedimiento. La frecuencia de realización de biopsias fue: una por semana durante seis semanas; luego, una cada quince días por seis semanas más (hasta el tercer mes). Una por mes durante tres meses y una cada dos meses hasta el año. Finalmente, una cada seis meses después del año. Este esquema está sujeto a modificaciones de acuerdo con evolución clínica del paciente, cambios en la medicación, etic. El resultado de los primeros 117 pacientes se publicó previamente. (5) Se realizó un análisis descriptivo por estadística convencional.
Ecocardiografía
A todos los pacientes se les realizó ecocardiograma en dos dimensiones, empleando un ecocardiógrafo marca Philips 5500 y General Electric Vivd 7. Se graba y se almacena en la videoteca de biopsias endocavitarias. Se utilizaron las vistas apical de 4 cámaras, subcostal y paraesternal con el paciente en decúbito supino. La vista más satisfactoria resultó ser la apical de 4 cámaras donde se observa mejor la aurícula derecha, la válvula tricúspide y el ventrículo derecho. Las vistas subcostales como las paraesternales no resultaron de tanta utilidad para la finalidad perseguida.
Biopsia endomiocárdica
Todos los procedimientos fueron realizados en posición supina bajo monitoreo electrocardiográfico (ECG). El procedimiento para obtener las muestras de biopsia fue llevado a cabo por el mismo operador. El acceso al corazón fue realizado por punción de la vena yugular interna derecha luego de la administración de anestesia y antisepsia local, colocándose un introductor. La correcta punción de la vena mencionada y la posición del introductor se controló mediante la inyección de 5 ml de solución fisiológica y la visualización de burbujas en cavidades derechas mediante ecocardiografía bidimensional. Se insertó luego el biótomo de Schultz Caves de 8 o 9 French o un biótomo descartable Cordis Bipal de 7 French. El avance del biótomo fue controlado por ecocardiografía 2D a través de la aurícula derecha y la válvula tricúspide (Figura 1).
El biótomo se abría en el ventrículo derecho y se identificaba el contacto mediante control ecocardiográfico de la punta con el endocardio. La toma de biopsia se efectuaba mediante el cierre de la pinza y se extraía la muestra de miocardio, procedimiento que se repetía de 5 a 10 veces.
Luego del procedimiento, el ecocardiografía 2D descartaba el derrame pericárdico. Todas las biopsias, en las que se puso especial cuidado en la búsqueda de tejido pericárdico, fueron analizadas por microscopia óptica.
Complicaciones
Las complicaciones se clasificaron como mayores y menores. Complicación mayor: Muerte relacionada con el procedimiento, requerimiento de cirugía cardíaca de urgencia, derrame pericárdico que requiera pericardiocentesis, taquicardia ventricular sostenida, insuficiencia tricuspídea grave, neumotórax o hemoneumotórax. Complicación menor: Alteraciones electrocardiográficas, derrame pericárdico que no requiera pericardiocentesis, sangrado del sitio de punción, insuficiencia tricuspídea leve a moderada.
Análisis estadístico
Se realizó un análisis descriptivo convencional, las variables discretas se describen como número y porcentaje de este, las variables continuas como media y desviación estándar o mediana e intervalo intercuartilo según su tipo de distribución. Se utilizó el programa SPSS 17.0 para Windows (IBM Corp., Armonk, NY, USA).
RESULTADOS
En el período comprendido entre noviembre de 2004 y noviembre de 2016 se llevaron a cabo 2665 BEM en 200 pacientes trasplantados cardíacos.
Las características basales de los pacientes se muestran en la Tabla 1. El 72% es de sexo masculino, con una edad media de 54 ± 15 años. Se realizo un promedio de 13 ± 3 BEM por paciente. El 90% de las biopsias se realizaron de manera ambulatoria. La indicación más frecuente de trasplante cardíaco fue la miocardiopatía dilatada isquémico-necrótica (34%), seguida de la mio-cardiopatía dilatada idiopática (19%) (Tabla 2).
En un 0,9% de pacientes (n 25), no se logró acceso vascular para la toma de BEM.
Complicaciones mayores: 0,1% (n 2), un paciente con hemoneumotórax y otro paciente con neumotórax, ambos requirieron el implante de un tubo de avenamiento pleural. Ningún paciente falleció durante el procedimiento o inmediatamente después, tampoco observamos taponamiento cardíaco o arritmias ventriculares complejas.
Complicaciones menores: 0,1% (n 3), dos pacientes con bradicardia sinusal durante la instrumentación y extrasístoles ventriculares frecuentes; y un paciente con sangrado en el sitio de punción. La insuficiencia valvular tricuspídea grave presentó una baja incidencia.
DISCUSIÓN
A pesar de los avances en estudios diagnósticos, la BEM sigue siendo indispensable para el seguimiento del paciente trasplantado. Dado que la BEM per se acarrea riesgo de complicaciones, su rol en la era de las multimágenes ha sido desplazada para otras patologías, (6) pero en el caso de seguimiento de pacientes trasplantados cardíacos, la confirmación histológica es todavía necesaria.
En nuestro trabajo, presentamos baja tasa de complicaciones, que estuvieron relacionadas con la punción (neumotórax).
El taponamiento cardíaco es la complicación más temida por los médicos que realizan BEM. Durante los 12 años de BEM de nuestra serie, no se constató ningún taponamiento cardíaco. Otros autores reportan una incidencia de taponamiento cardíaco en BEM realizadas por fluoroscopia que oscila entre 0,8% (n 4 de 490) (7) y 0,4% (n 2 de 546). (8)
Creemos que el uso sistemático de ecocardiografía 2D como guía para la realización de BEM, al permitir la visualización del biótomo y la correcta posición al momento de la biopsia es responsable de la baja tasa de complicaciones de este trabajo. El ecocardiograma, además, provee con alta sensibilidad y de manera confiable la detección de derrame pericárdico y complicaciones asociadas que pueden solucionarse sin retraso.
Mejora la sensibilidad de la toma de biopsias al poder dirigir la toma a sitios específicos (tracto de salida del ventrículo derecho, septum interventricular derecho, sitios con mayor edema o sospecha de fibrosis). En los pacientes trasplantados que van a ser sometidos a múltiples estudios de imágenes, este procedimiento disminuye la radiación acumulada.
La insuficiencia tricuspídea se presenta con frecuencia en los pacientes trasplantados, debido a la repetición sucesiva de BEM. Algunas series reportan hasta 6,8% de insuficiencia tricuspídea grave, (9) dato que no encontramos en nuestro trabajo. El poder ver el plano valvular tricuspídeo evita lesionar el aparato subvalvular, lo que previene la aparición de insuficiencia tricuspídea.
Otro dato no menor respecto a la utilización del ecocardiograma como guía para la toma de BEM es la ventaja de no trasladar al paciente, dado que puede realizarse en la cama de la unidad de trasplante. Además, permite estimar datos de función ventricular, alteraciones segmentarias de la motilidad, patrones de llenado ventricular e, incluso, estimar presiones de llenado.
CONCLUSIONES
Las complicaciones vinculadas a la BEM con guía eco-cardiográfica fueron bajas.
Se realiza en forma ambulatoria, sin necesidad de internación. En pacientes internados, que no pueden ser trasladados a hemodinamia o quirófano, puede ser realizada en la sala.
La BEM con guía ecocardiográfica es costo-efectiva y presenta baja tasa de complicaciones en manos experimentadas.
Encontramos como limitación que se trata de un trabajo retrospectivo, realizado en un solo centro y por los mismos operadores.
Como fortalezas, creemos que es un método reproducible, fácil de realizar y que el número de biopsias realizadas asociado a las bajas complicaciones demostradas fortalece el trabajo. Disminuye la radiación acumulada en los pacientes sometidos a trasplante.