INTRODUCCIÓN

En los últimos años han cobrado gran importancia los estudios de registro, con el fin de obtener información epidemiológica y sobre el uso de las terapias prescriptas a los pacientes, con el objeto de promover el empleo óptimo de los recursos disponibles. (¹)

El estudio EPICOR (long-tErm follow-up of an-tithrombotic management Patterns In acute CORonary syndrome patientis, NCT01171404) se llevó a cabo a fin de disponer de información sobre el empleo de patrones de tratamiento antitrombótico en pacientes que sobreviven a un síndrome coronario agudo (SCA) con supradesnivel del segmento ST o sin este en diferentes países y hospitales durante un máximo de 2 años después del alta, según el estándar habitual de atención de las instituciones sanitarias y de los países participantes, así como también la incidencia de eventos CV y de sangrado, mortalidad, calidad de vida de los pacientes y utilización de los recursos sanitarios. (^2-4)

El presente trabajo describe los hallazgos con el seguimiento a dos años de la cohorte argentina del estudio EPICOR.

MATERIALES Y MÉTODOS

El estudio EPICOR es prospectivo, multinacional, observacio-nal en pacientes externados después de una hospitalización por un SCA con dos años de seguimiento. Fue diseñado para describir los patrones de uso de antitrombóticos, los resultados clínicos a corto y largo plazo (eventos isquémicos y de sangrado), la calidad de vida e impacto económico asociado con las combinaciones iniciales de medicamentos durante la hospitalización, así como la duración del tratamiento, discontinuaciones o interrupciones y sus motivos después del alta en los distintos contextos clínicos.

La descripción detallada del diseño del estudio EPICOR ha sido publicada por separado. (²) Se recolectó la información mediante entrevistas telefónicas; la primera llamada se hizo a las 6 semanas posteriores al alta y luego cada 3 meses durante un máximo de 2 años después del alta.

Durante las llamadas telefónicas, se obtuvo información sobre la aparición de nuevos eventos, incluidos los trombóticos y hemorrágicos; internaciones programadas o no programadas, la continuidad o la discontinuación de los medicamentos antitrombóticos prescriptos al momento del alta; las consultas y procedimientos médicos, y la calidad de vida (QoL) de los pacientes. Esta última se evaluó mediante el cuestionario EuroQol 5-Dimensions (EQ-5D) y la escala visual analógica - EuroQol Visual Analogue Scale (EQ-VAS). La escala EQ-5-D abarca 5 dominios (movilidad, autocuidado, actividades habituales, dolor/malestar y ansiedad/depresión); se usa un rango que va de 0 a 1 para calcular un valor para cada estado de salud, donde 0 es muerte y 1 es un estado de perfecta salud.

La información fue aportada por los pacientes o sus familiares. Cuando un paciente informaba un evento isquémico o de sangrado, un entrevistador capacitado contactaba al médico tratante.

Análisis estadístico

El presente trabajo proporciona un análisis descriptivo. Se compararon las variables categóricas basales entre los grupos mediante una prueba de Chi cuadrado o prueba exacta de Fisher, y se consideró un valor de p < 0,05 como estadísticamente significativo. Se describe la manifestación de eventos CV o de sangrado, el tratamiento antitrombótico implementado y su duración en relación con el evento índice, el sexo, la edad (menor o mayor o igual a 65 años) y el antecedente de diabetes mellitus, y la calidad de vida de los pacientes.

Consideraciones éticas

El protocolo fue aprobado por el Comité de Ética de cada institución participante

RESULTADOS

En la Argentina, el estudio se efectuó en 30 centros de 9 provincias e incluyeron 438 pacientes, 178 (41%) con SCA con supradesnivel del segmento ST (STEMI) y 260 (59%) con SCA sin supradesnivel del segmento ST (NSTE-ACS). Los centros participantes incluyeron 8 hospitales universitarios, 5 centros no universitarios, 5 hospitales regionales o de la comunidad y 12 instituciones privadas como representación de la diversidad del sistema de salud del país. Las instituciones eran centros de atención secundaria o terciaria, todos tenían unidad coronaria; el 83% tenía sala de hemodinamia (disponible las 24 h en el 92%) y el 73% practicaba cirugías cardiovasculares.

Las características demográficas de los pacientes y los antecedentes cardiovasculares se resumen en la Tabla 1.

Se dispuso de información a los 2 años sobre 429 pacientes (98%). El 12% de los pacientes (52/438) fueron retirados prematuramente del seguimiento y estratificados del siguiente modo: 32 pacientes fallecieron, 19 retiraron el consentimiento para participar y 1 paciente fue perdido del seguimiento.

El uso de terapia antitrombótica prehospitalaria fue muy bajo: aspirina 7%, clopidogrel 2%, trombolíticos 2% y enoxaparina < 1%.

La aspirina y los inhibidores del receptor de P2Y12 se administraron mayormente durante la internación, mientras que el uso de otras terapias antitrombóticas inyectables (fondaparinux, bivalirudina, e inhibidores IIb/IIIa) fue notablemente bajo (~1%) (Tabla 2). (4)

Patrones de uso de la terapia antitrombótica a largo plazo

Al momento del alta hospitalaria recibían aspirina el 98% de los pacientes con STEMI y el 99% de los que tenían NSTE-ACS; clopidogrel, el 71% y el 73%; y prasugrel, el 17% y el 8%, respectivamente (ticagre-lor no estaba disponible al momento de efectuarse el registro). Globalmente, el 81% de la población recibió doble terapia antiagregante (DAPT) y un 5% anticoagulantes orales.

El uso de DAPT fue del 80% al año y del 53% a los 2 años, con diferencias menores entre STEMI y NSTE-ACS (Tabla 3).

Se implementó doble terapia antiagregante en 69 pacientes diabéticos al momento del alta; el 94% aún estaba recibiendo DAPT a los 6 meses, el 87% al año y el 72% a los 24 meses.

Tabla 1 Características demográficas de la población 

Tabla 3 Variación en el uso de medicamentos antiagregantes desde el alta hasta los dos años de seguimiento en el estudio EPICOR en Argentina 

Durante el primer año, el 73% de las mujeres recibían DAPT en comparación con el 82% de los varones, y estas proporciones eran del 56% y el 53%, a los dos años, respectivamente.

Se informó un mayor uso de DAPT en pacientes de 65 años o mayores hasta el final del seguimiento comparado con los más jóvenes (el 63% vs. el 47%, respectivamente).

De los 24 pacientes que fueron dados de alta con anticoagulación oral (el 5,5% de la población), 18 recibían simultáneamente DAPT con, al menos, un medicamento antiagregante mantenido durante todo el estudio y hasta los 2 años: el 50%, con DAPT; el 43%, con aspirina sola; y el 7%, con clopidogrel solo.

De los 226 pacientes que se sometieron a angio-plastia durante la internación (105 STEMI), el 82% continuaba con DAPT al año y el 50%, a los 2 años. En el caso de los pacientes que no se habían sometido a angioplastia, el uso de DAPT fue más bajo al año (75%) aunque mayor a los 2 años (60%). Esta diferencia fue aún mayor en el grupo STEMI (Figura 1).

Los porcentajes se estiman sobre el total de pacientes dados de alta con DAPT y que se sometieron a an-gioplastia transluminal coronaria (ATC) sola (n = 226) o ningún procedimiento de revascularización (n = 128). No se incluyen los datos de los pacientes a los que se les practicó cirugía de revascularización miocárdica (CRM) por su escaso número (dos pacientes).

La incidencia de eventos CV fue del 15,3% a los 2 años (67/438); del 12,9%, entre los pacientes con STEMI (23/178); y del 16,9%, entre los pacientes NSTE-ACS (44/260). La tasa de eventos CV a los 2 años fue del 16,7% en pacientes que recibían anticoagulación; del 10,7%, en pacientes que recibían DAPT; y del 6,0%, en los pacientes que recibían monoterapia antiagre-gante. Como no se aleatorizaron estas estrategias terapéuticas, las diferencias en las características de los pacientes y los factores de riesgo basales pudieron justificar estas discrepancias.

Se observaron eventos de sangrado en el 1,8% de los pacientes (8/438), durante los 2 años de seguimiento, sin diferencias entre los pacientes con STEMI o NSTE-ACS. El puntaje CRUSADE se midió en un subgrupo de pacientes y presentaba una mediana de 22 (rango: 13 a 32). La incidencia de sangrado a los 2 años fue del 20,8% entre los pacientes que recibían anticoagulantes orales (5 de 24 pacientes); el 0,6%, en los que recibían DAPT; y el 1,5%, en pacientes con monoterapia anti-agregante. En los pacientes con STEMI, los eventos de sangrado se informaron antes que en pacientes con NSTE-ACS, todos dentro de los 3 meses del alta, aunque se presentaron exclusivamente en sujetos que recibían anticoagulantes orales.

Mortalidad a largo plazo

La mortalidad de la cohorte argentina en su conjunto fue del 3,2%, el 4,8% y el 7,3% a los 6, 12 y 24 meses de seguimiento, respectivamente (32/438 pacientes a los 2 años). La mortalidad a los 2 años fue del 9,0% (16/178 pacientes) y del 6,2% (16/260 pacientes) para los pacientes con STEMI y NSTE-ACS, respectivamente.

La mayoría de las muertes se debieron a causas coronarias. La insuficiencia cardíaca congestiva y las arritmias cardíacas fueron causas de muerte poco frecuentes. Se informó una sola muerte por sangrado, que correspondió a una hemorragia intracraneal en un paciente con NSTE-ACS.

Utilización de los recursos sanitarios

La gran mayoría de los pacientes realizó el seguimiento con un médico cardiólogo, y pocos acudieron a un clínico o a otro especialista durante el estudio. Desde el alta y hasta los 2 años de seguimiento, el 84% de los pacientes visitó a un cardiólogo 4 o más veces y el 20% de los pacientes concurrió a una sala de emergencias. El 16% de los pacientes fue internado para que se le practique algún tipo de procedimiento (en general menor y sin urgencia) a los 6 meses del alta; el 27%, a los 12 meses; y el 37%, a los 2 años. Se realizó un angiograma coronario, angioplastia y cirugía cardíaca en el 2,5%; el 1,4% y el 0,5% de los pacientes, al año; y en el 3,9%, el 2,3% y el 1%, a los 2 años, respectivamente.

Calidad de vida relacionada con la salud

Los dominios funcionales evaluados (movilidad, auto-cuidado, actividades habituales) revelaron que la mayoría de los pacientes no tenían problemas al momento del alta y, en general, su estado de salud continuaba sin modificaciones o mejoraba durante el seguimiento. Se observó una mejoría en las áreas relacionadas con la ansiedad/depresión durante todo el período de seguimiento. En particular, el 45% de los pacientes presentó cierto grado de ansiedad o depresión al momento del alta, correspondiente al 51% para STEMI y el 40% para NSTE-ACS, pero ambos grupos mostraron mejoría clínica en los meses subsiguientes y solo el 17% de los pacientes refería ansiedad o depresión a los dos años. No hubo relación entre presencia de depresión y la duración de la DAPT.

El perfil de los parámetros de la calidad de vida durante el seguimiento se resume en la Tabla 4.

DISCUSIÓN

El estudio EPICOR es un registro destinado al estudio de patrones de terapia antitrombótica en pacientes con SCA con un seguimiento a largo plazo (2 años). (²) Se observaron significativas variaciones entre diferentes regiones geográficas en el uso de drogas antitrombóticas y procedimientos hospitalarios, y es posible que puedan relacionarse con la organización de los sistemas de salud. Con respecto a ello, en Latinoamérica más del 40% de los pacientes con STEMI no recibieron ninguna terapia de reperfusión en comparación con alrededor del 20% de los pacientes de varias regiones europeas, y con frecuencia se prefería optar por los antitrombóticos menos costosos. (³)

En la Argentina, la mayor parte de los datos epidemiológicos sobre SCA provienen de las sociedades científicas, como la Sociedad Argentina de Cardiología (SAC), la Federación Argentina de Cardiología (FAC) y el Consejo Argentino de Residentes de Cardiología (CONAREC), las cuales han realizado diversos registros sobre el tema. (1, 5-14)Como han expresado otros autores, no se disponía de datos sobre la medicación al alta hospitalaria y su adherencia en el seguimiento en la mayoría de los registros sobre infarto agudo de miocardio (IAM) en Argentina. (⁵)

Tabla 4 

De modo similar a lo informado en el registro CONAREC XVII, (11) en EPICOR, se informó un alto porcentaje de empleo de la doble antiagregación al momento del alta, que es un indicador de la calidad de atención en el SCA.

En nuestro estudio, la adherencia a la terapia antia-gregante durante el primer año fue elevada: un 80% de los pacientes dados de alta con DAPT se mantuvieron con dicha terapia a los 12 meses, de acuerdo con las recomendaciones actuales. (15-21) Sin embargo, resultó llamativa la alta tasa de uso continuo de DAPT a los dos años, con un 53% de los pacientes que continuaba aún con doble antiagregación, pese a que las guías recomendaban solo un lapso de DAPT de 12 meses después del evento. Solo más recientemente, a partir de 2014, se conocieron los resultados de estudios aleatorizados en pacientes con IAM alejado, (⁶) posangioplastia con endoprótesis (stent) (23-24) y diversos metaanálisis, (25-26) lo que sugiere que un tratamiento antiagre-gante más agresivo que la monoterapia con aspirina a partir del año podría ser beneficiosa en ciertos grupos de pacientes.

Podría especularse que la causa por la cual más de la mitad de los pacientes continuaron con DAPT hasta los dos años podría ser una alta tasa de revascularizaciones en el seguimiento o que los médicos hayan clasificado a estos pacientes dentro de un grupo de alto riesgo de eventos CV y decidiesen continuar con DAPT. Sin embargo, la tasa global de eventos CV luego del alta fue baja, incluidas las reinternaciones y angioplastias. De hecho, debido al diseño del estudio, la población enrolada en EPICOR puede ser considerada como de bajo riesgo de eventos C V, dado que solo se enroló a sujetos externados con vida después del SCA. Esto se demuestra por la baja tasa de mortalidad global registrada (el 4,8% al año, el 7,3% a los dos años), que es inferior a otros registros sobre SCA, a los escasos eventos CV durante el seguimiento, tanto isquémicos como hemorrágicos, y a una menor edad promedio, de 4-5 años en comparación con otros registros similares. (14, 27-28) Las causas de esta alta tasa de uso de doble antiagregación a largo plazo son solo teóricas, pero podríamos pensar en causas relacionadas con el médico, y en otras relacionadas con el paciente. Con respecto a los médicos, una buena evolución clínica (“¿para qué cambiar el tratamiento si así el paciente anda bien?”); un efecto de inercia, con reiteración de las mismas prescripciones en sucesivas visitas; y el conocimiento de la inclusión del paciente en un registro de diseño prospectivo podrían haber influido en su conducta. En relación con el paciente, el saberse observado en un estudio clínico y los llamados telefónicos trimestrales, en los que se lo interroga acerca de su estado de salud y toma de medicamentos, podrían haber ejercido un efecto positivo sobre la adherencia farmacológica. Varios estudios han demostrado una mejor adherencia y resultados clínicos mediante intervenciones no farmacológicas basadas en llamados telefónicos. (29-31)

También se observó a los dos años un porcentaje más alto que el previsto de DAPT prolongada en los pacientes mayores de 65 años, en los diabéticos y en los STEMI no reperfundidos (los pacientes que recibieron endoprótesis, tanto en la cohorte global y más aún en el subgrupo STEMI, mostraron la mayor caída en el uso de DAPT entre el año y los dos años). Estos pacientes pueden haber sido tratados por más tiempo por ser percibidos como de mayor riesgo de sufrir eventos isquémicos que los de la cohorte global.

En otros registros, la tasa de adherencia a la medicación antitrombótica reportada ha sido un poco menor; pero estos registros son en su mayoría retrospectivos y basados en revisiones de historias clínicas o de bases de datos de salud, a diferencia del EPICOR, prospectivo y basado en seguimiento telefónico de los pacientes. (32)

En el EPICOR, el bloqueante P2Y12 más utilizado fue el clopidogrel; el prasugrel se utilizó con menos frecuencia, principalmente en STEMI, y el ticagrelor no estaba disponible al momento de la realización del estudio. El uso concurrente de anticoagulantes orales estuvo asociado con una mayor tasa de eventos, en particular de sangrado, si bien las diferencias basales de los pacientes en el riesgo de sangrado también podrían explicarlo.

Finalmente, cabe resaltar la alta prevalencia de depresión/ansiedad al momento del alta, presente en casi la mitad de los sujetos, pero con una progresiva y significativa mejoría hacia el final del seguimiento.

Limitaciones

El número de pacientes de la cohorte argentina, 438 sujetos, es bajo en relación con otros registros multicéntricos (lo que no permitió el cálculo de un puntaje de propensión para comparar grupos de pacientes), pero similar al de varias de las encuestas SAC, FAC y CONAREC sobre SCA. Todos los centros participantes eran instituciones secundarias, terciarias o académicas, lo que refleja la dificultad para incluir centros de atención primaria en este tipo de registros. La recolección de datos basada en el llamado telefónico podría asociarse a un subregistro de algunos eventos (sangrados menores, consultas médicas no programadas y no reportadas, cuadros oligosintomáticos, etc.) o a una sobreestimación de la adherencia a los medicamentos, si bien no debería haber pérdida de eventos clínicos graves (muertes, internaciones o revascularizaciones). Asimismo, la exclusión de los pacientes que fallecieron durante la etapa hospitalaria generó la selección de una población con menor riesgo de eventos CV en comparación con otros registros. No se dispone de información sobre el tipo de endoprótesis utilizado ni sobre el porcentaje de uso de fibrinolíticos como tratamiento de reperfusión.

Por otro lado, los resultados de la cohorte argentina fueron similares a la de otras regiones del estudio EPICOR internacional. (33-35)

CONCLUSIONES

El registro EPICOR en la Argentina proporciona información sobre los patrones de tratamiento antitrombótico en SCA en el “mundo real” en diferentes tipos de instituciones, su evolución con el transcurso del tiempo y los resultados clínicos principales después de dos años de seguimiento en la práctica clínica de rutina. También, por ser parte de un registro internacional multicéntrico mayor, permitirá comparar los hallazgos locales con los de otros países participantes, tanto en Latinoamérica como en Europa, con el fin de identificar oportunidades de mejora en la atención de los pacientes.

Como hallazgo principal, se observó un elevado porcentaje de persistencia de la doble antiagregación plaquetaria a los 2 años, más allá del año recomendado por las guías, lo que, asociado a una baja incidencia de hemorragias mayores, sugiere una selección clínica de riesgo-beneficio.

EPICOR: Listado de investigadores y centros participantes en Argentina

Hospital Privado Córdoba - Dr. Oscar Salomone CEMIC, Buenos Aires - Dr. Juan Fuselli Centro Gallego de Buenos Aires - Dr. Sergio Varini Hospital Italiano de Córdoba - Dr. Ricardo Martellotto Hospital Centro de Salud, San Miguel de Tucumán - Dr.

Héctor Luciardi

Fundación Favaloro, Buenos Aires - Dr. Ernesto Duronto Instituto de Cardiología, San Miguel de Tucumán - Dr.

Lilia Lobo Márquez

ICR, Rosario - Dr. Gerardo Zapata

Hospital Central de Mendoza - Dr. Raquel Saá Zarandon Sanatorio El Carmen, Salta - Dr. Edmundo Falú Hospital Italiano de Mendoza - Dr. Federico Achilli Instituto de Cardiología, Sanatorio Nuestra Señora del

Rosario, San Salvador de Jujuy - Dr. Gustavo Bustamante

Labarta

Instituto Cardiovascular de Buenos Aires - Dr. Marcelo

Trivi

Hospital Pirovano, Buenos Aires - Dr. Patricia Soria Sanatorio Juan XXIII, General Roca, Río Negro - Dr.

Roberto Bernardini

Clínica Colombo, Córdoba - Dr. Marcelo Dellatorre Sanatorio Nuestra Señora del Pilar, Ciudadela, Provincia

de Buenos Aires - Dr. Alejandro García Escudero

Instituto de Cardiología de Corrientes - Dr. Stella Macin Sanatorio Las Lomas, San Isidro, Provincia de Buenos

Aires - Dr. Pablo Stutzbach

Hospital de San Isidro, Provincia de Buenos Aires - Dr.

Gustavo Cardonatti

Sanatorio Itoiz, Avellaneda, Provincia de Buenos Aires

- Dr. Carlos Rapallo

Hospital Español de Bahía Blanca, Provincia de Buenos Aires - Dr. Christian Patocchi

Sanatorio Modelo de Quilmes, Provincia de Buenos Aires

- Dr. Adrián Hrabar

Hospital Privado de Comunidad, Mar del Plata, Provincia de Buenos Aires - Dr. Raúl Badra

Hospital Fernández, Buenos Aires - Dr. Simón Salzberg

Sanatorio Allende, Córdoba - Dr. Eduardo Moreyra Sanatorio San Lucas, San Isidro, Provincia de Buenos

Aires - Dr. Ricardo Foyé

Hospital de Emergencias Clemente Álvarez, Rosario - Dr.

Marcelo Marino

Hospital Alemán, Buenos Aires - Dr. Carlos Rivas

Instituto Cenesa, Salta - Dr. Javier Sánchez

Hospital General Lamadrid, Monteros, Tucumán - Dr.

Diego Stisman

Patrocinador: EPICOR es un estudio realizado por AstraZeneca.