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Revista argentina de cardiología

versión On-line ISSN 1850-3748

Rev. argent. cardiol. vol.87 no.1 Ciudad Autónoma de Buenos Aires feb. 2019

 

ARTÍCULO ORIGINAL

Comparación de dos registros argentinos de infarto de miocardio: SCAR 2011 y ARGEN-IAM ST 2015

Comparison of Two Argentine Registries on Myocardial Infarction: the 2011 SCAR Registry and the 2015 ARGEN-IAM-ST Registry

CLAUDIO C. HIGA1 

HERALDO D´IMPERIO1 

PATRICIA BLANCO1 

ADRIÁN CHARASK1 

HERNÁN COHEN ARAZI1 

FEDOR NOVO1 

EDUARDO PERNA1 

JUAN GAGLIARDI1 

1Dirección para separatas: Dr. Claudio Higa. Azcuénaga 980 (C1115AAD), Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina - Tel. 4961-6027 -e-mail: chiga@fibertel.com.ar Investigadores Registro SCAR **Investigadores Registro ARGEN-IAM-ST

RESUMEN

Objetivos: Comparar pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST) incluidos en centros participantes de dos registros argentinos.

Material y métodos: Se compararon pacientes con IAMCEST incluidos en 54 centros que participaron tanto en el registro SCAR (2011) como en el ARGEN-IAM-ST (2015).

Resultados: Se analizaron 676 pacientes con IAMCEST; 222 del SCAR y 454 del ARGEN-IAM-ST No hubo cambios significativos en la edad y el género. Se observó una reducción significativa en el uso de fibrinolíticos, con un incremento de la angioplastia primaria. El shock cardiogénico se redujo a la mitad. No hubo diferencias en la mortalidad y de reinfarto durante la hospitalización. Conclusiones: Se observó una mayor indicación de angioplastia primaria y una disminución en el uso de fibrinolíticos. El shock cardiogénico se redujo significativamente en los últimos 5 años, sin cambios significativos en la mortalidad hospitalaria.

Palabras clave: Infarto de miocardio - Epidemiología - Tratamiento

ABSTRACT

Objectives: The aim of this study was to compare patientis with ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI) included in centers participating of two registries in Argentina.

Methods: STEMI patientis included in the 54 centers participating in the SCAR (2011) registry and in the ARGEN-IAM-ST (2015) registry were compared.

Resultis: A total of 676 STEMI patientis were analyzed: 222 in the SCAR registry and 454 in the ARGEN-IAM-ST registry. There were no significant differences in age and sex. The use of fibrinolytic agentis was significantly lower and the use of primary percutaneous coronary intervention was significantly increased. The incidence of cardiogenic shock was 50% lower. There were no differences in mortality and reinfarction during hospitalization.

Conclusions: The indication of primary percutaneous coronary intervention increased and the use of fibrinolytic agentis decreased. Cardiogenic shock decreased significantly in the last 5 years without significant changes in in-hospital mortality.

Key words: Myocardial Infarction - Epidemiology - Treatment

INTRODUCCIÓN

En la actualidad, la enfermedad cardiovascular es una de las causas más frecuentes de muerte en el mundo (3 de cada 10 muertes), según los registros de la OMS; es responsable de aproximadamente 158 muertes por cada 100.000 habitantes en los países de altos ingresos económicos, y de 95 por cada 100.000 en los países de bajos o medianos ingresos. (1, 2)

El tratamiento del infarto agudo de miocardio (IAM) ha tenido cambios significativos en los últimos años, como lo demuestran los resultados de numerosos estudios aleatorizados. La introducción de drogas farmacológicamente eficaces y el uso creciente de estrategias invasivas como terapia de primera elección, han demostrado efectos beneficiosos sobre los principales resultados adversos, como muerte, reIAM, shock cardiogénico. (3-6)

En este contexto los registros hospitalarios son útiles para conocer el grado de aplicación de nuevas evidencias y recomendaciones de las guías de la práctica clínica, y también para comprobar hasta qué punto se aplican en el mundo real. La mayoría de las veces reflejan un manejo subóptimo, que incluye una subu-tilización de terapia de reperfusión y de fármacos, que han demostrado su eficacia. (7)

En consecuencia es que, como objetivo de este trabajo, nos propusimos comparar las características clínico-epidemiológicas, las estrategias y los tratamientos utilizados, y la evolución intrahospitalaria de los pacientes internados con infarto con elevación del segmento ST (IAMCEST), provenientes de 54 centros que participaron tanto del registro SCAR 2011 (8) como del ARGEN-IAM 2015. (9)

MATERIAL Y MÉTODOS

Se compararon las variables presentes en ambos registros correspondientes a la información demográfica, los factores de riesgo coronario, los antecedentes cardiovasculares, la terapéutica prehospitalaria e intrahospitalaria, las intervenciones implementadas, y los eventos ocurridos durante la fase hospitalaria de pacientes con IAMCEST que tenían menos de 24 horas de evolución, incluidos por los centros que habían participado de ambos registros multicéntricos argentinos.

Se construyó una base de datos con las variables presentes y comparables de ambos registros multicéntricos. Para este análisis comparativo se incluyeron los pacientes con menos de 24 horas de evolución y se analizaron los datos en el nivel intrahospitalario. La metodología de ambos registros fue descripta previamente. Brevemente, en el registro SCAR se incluyeron consecutivamente pacientes durante un período de tres meses, de marzo a octubre de 2011.Incluía todo el espectro de síndromes coronarios agudos, tanto de IAMCEST como síndromes coronarios agudos sin elevación del segmento ST persistente. Para este análisis comparativo se analizaron solo los IAMCEST.

En el registro ARGEN-IAM-ST, de alcance nacional, participaron 247 centros de todo el país y fue desarrollado en conjunto por la Sociedad Argentina de Cardiología y la Federación Argentina de Cardiología. Se incluyeron solo pacientes con IAMCEST durante un período de tres meses consecutivos en cada centro. Se realizó una fase piloto desde el mes de noviembre de 2014 a marzo de 2015 en centros seleccionados, y luego se extendió a todo el país hasta el 31 de diciembre de 2015.

En ambos registros se obtuvo información sobre las características del paciente (edad, género, factores de riesgo, antecedentes, comorbilidades), del cuadro clínico (localización del infarto, Killip y Kimbal de ingreso, tiempo de evolución), del tratamiento empleado (antiagregantes, de reperfusión, tratamiento coadyuvante) y la evolución clínica intrahospitalaria (insuficiencia cardíaca, angina posinfarto, shock, muerte).

Se hizo hincapié en las demoras para lograr un tratamiento efectivo. Se definió IAMCEST por la presencia de al menos dos de tres de los siguientes criterios: síntomas compatibles con isquemia miocárdica de al menos 20 minutos de evolución, elevación del segmento ST de 1 mm en al menos dos derivaciones contiguas o nuevo bloqueo de rama izquierda.

Análisis estadístico

Las variables discretas se expresaron como porcentajes, y las variables cuantitativas como media, desvío estándar o mediana y cuartilos 25-75, según si su distribución hubiese sido paramétrica o no paramétrica, respectivamente. La distribución de los datos se determinó mediante análisis de skweness y kurtosisy y el test de Wilk-Shapiro.

Las variables cualitativas se compararon mediante el test de chi cuadrado y las cuantitativas por el test de t o de Mann Whitney Wilcoxon, según su distribución. Se consideró como significativo un valor de p < 0,05. Los cálculos estadísticos se realizaron mediante el software SPSS® versión 17.0 para Windows.

Consideraciones éticas

Ambos registros fueron conducidos de acuerdo con las Guías de Buena Práctica Clínica.

Ambos registros fueron aprobados por el Comité de Bioética de la SAC.

Por no requerirse datos personales ni seguimiento, no fue necesario el consentimiento informado para la inclusión en el registro, acogiéndose a lo requerido en la ley nacional 25.326 de Hábeas Data (Protección de Datos Personales).

RESULTADOS

Se incluyeron en el análisis 676 pacientes con IAM-CEST ingresados en los 54 centros que participaron en ambos registros: 222 incluidos en el SCAR y 454 en el ARGEN-IAM-ST. El 64% de los centros contaba con residencia médica de cardiología, el 84% con servicio de hemodinamia disponible, y el 78% con disponibilidad de servicio de cirugía cardiovascular. En relación con la distribución geográfica de los centros, el 48% era de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires y el 52% del interior del país, incluido el conurbano bonaerense.

Las características basales de la población analizada se describen en la Tabla 1. No se observaron diferencias en cuanto a la composición en relación con el género y la edad de los pacientes entre ambos registros. Respecto a los factores de riesgo coronario solo se observó un incremento significativo en la prevalencia de tabaquistas en el ARGEN-IAM-ST, sin cambios respecto a la proporción de pacientes diabéticos, dislipidémicos o hipertensos. Tampoco se observaron diferencias en cuanto al antecedente de angina crónica, IAM previo, o procedimientos como angioplastia y cirugía de revascularización miocárdica.

En cuanto a los períodos de tiempo del inicio de los síntomas hasta la admisión no se observaron cambios sensibles, se mantuvo en un promedio de dos horas: en el SCAR de 129 (60-247) minutos, y en el ARGEN-IAM-ST de 136 (68-291) minutos.

En ambos registros la localización del infarto de cara anterior se dio en aproximadamente la mitad de la población. Si bien la proporción de pacientes reperfundidos se mantuvo en altos niveles en ambos estudios, en el ARGEN-IAM-ST se observó disminución en el uso de fibrinolíticos y mayor implementación de la ATCP. Nuevamente, el fibrinolítico más utilizado en la Argentina fue la estreptoquinasa (entre el 97 y el 100% de los casos). En relación con los antitrombóticos y antiagregantes plaquetarios, en el ARGEN-IAM-ST aumentó el uso de bivalirudina y disminuyó el uso de clopidogrel y de inhibidores de la glicoproteína IIbIIIa, mientras que el uso de prasugrel se mantuvo sin diferencias en términos porcentuales.

En el SCAR no se dispuso de información acerca de ticagrelor, por lo que no se pudo comparar esta variable con los pacientes que sí lo recibieron en el ARGEN-IAM-ST. Casi la totalidad de los pacientes recibieron aspirina en la internación. El uso de nitroglicerina se redujo en el ARGEN-IAM-ST. No hubo cambios en relación con el uso de inotrópicos y diuréticos (Tabla 2). Como se observa en la Tabla 3, se detectó menor uso de marcapasos transitorio y mayor implementación de asistencia respiratoria mecánica en el ARGEN-IAM-ST.

Tabla 1 Datos basales, factores de riesgo coronario y antecedentes cardiovasculares comparativos entre los dos registros Tabla 2. Resultados intrahospi-talarios comparativos entre los dos registros 

Respecto a los eventos hospitalarios hubo una disminución de complicaciones mecánicas en el ARGEN-IAM-ST, mientras que la prevalencia de shock cardio-génico posterior al IAM se redujo significativamente a la mitad, al igual que la angina posterior al IAM. No se observaron diferencias sensibles en el número de reinfartos y en la mortalidad hospitalaria (Tabla 3).

DISCUSIÓN

La comparación temporal de los registros de IAM se ha convertido en una herramienta de medición del nivel de adherencia a los resultados de los estudios controlados y a las guías y recomendaciones aplicadas al mundo real de nuestros pacientes. (5)

La Sociedad Argentina de Cardiología realiza habitualmente estos registros en el país desde hace casi 30 años con la finalidad de conocer las características clínicas, la forma de presentación, el tratamiento y la evolución intrahospitalaria del infarto agudo de miocardio, al igual que los análisis comparativos de distintos registros para contrastar directamente estos datos a través del paso del tiempo.

En este período de análisis de cuatro años, no se observaron cambios relacionados con factores de riesgo, como hipertensión, diabetes o dislipemia, y se registró un aumento de la prevalencia de tabaquismo del 41,7% al 69%, similar a los resultados de algunos registros como el KAMIR (13, 14) y GRACE (15) que informan 62,8 y 59,8%, respectivamente.

En relación con el tabaco en la Argentina durante la última década, los aumentos del precio de los cigarrillos fueron menores que los aumentos de los ingresos de la población; se incrementó su asequibili-dad y posicionó al país entre los países que tienen los cigarrillos a menor costo del mundo. Entre 2001 y 2015 las ventas aumentaron casi un 16,7%. Quizás, su mayor prevalencia podría ser explicada por esta razón, y el motivo por el cual ninguna de las políticas de control vigentes haya impactado en el consumo de la manera esperada (16, 17)

Pero debemos tener en cuenta que por tratarse de un estudio de carácter descriptivo, nos impide establecer una relación definitiva entre lo observado y los resultados. Si bien en las tres Encuestas Nacionales de Factores de Riesgo Coronario, realizadas en los años 2005, 2009 y 2013 en la población general, la prevalencia de consumo de tabaco registra descensos desde el 29,7% en 2005, al 27,1% en 2009 y hasta el 25,1% en 2013; esta dinámica no necesariamente deba cumplirse en forma similar en una población de pacientes con IAM.

La ATCP es la estrategia de reperfusión dominante que aumenta en el lapso de cuatro años, de 89,2% a 95,6%, en concordancia con las recomendaciones de las guías. Ese incremento fue descripto en otros registros, como en EE. UU., que de 1990 a 2006 aumentó del 38% al 72% con una concomitante reducción sostenida del número de pacientes sometidos a terapia trombolíti-ca. (18)

En el registro europeo se observan desigualdades en relación con la estrategia de reperfusión utilizada, se observa una baja utilización de ATCP principalmente en las regiones del Sur y del Este de Europa. A pesar de ello, entre 2007 y 2011 se registró un incremento de su utilización en 13 de los 37 países participantes; por ejemplo, Inglaterra y Gales que informaron un aumento del 40% al 90% en el período de tiempo señalado. (19)

En relación con las intervenciones hospitalarias, llama la atención un aumento significativo en el uso de asistencia ventilatoria mecánica (AVM) (10,2% vs. 19,3%). La bibliografía demuestra que en estos pacientes se triplica el riesgo de muerte; se observa en registros como el GRACE, ARIAM (20) y German BEAT Registry (21) una mortalidad intrahospitalaria del 43%, 50,9% y 48%, respectivamente.

Por su parte, Hersch y cols. (22) comunicaron que la AVM era predictora de disfunción ventricular en el curso del IAM, y Kouraki y cols. (23), indicaron que la necesidad de intubación orotraqueal en el 13% de los casos, era de causa no cardíaca, que presentaron en la evolución hospitalaria: coma en el 17% de los casos, infecciones en el 14%, sepsis en un 10% y en un 6% falla multiorgánica. Varios autores (24, 25) no pueden establecer una relación causa efecto entre la ventilación mecánica, los resultados y la evolución clínica desfavorable, e interpretan que podrían estar más relacionadas con las complicaciones propias de la asistencia ventilatoria, como neumonía asociada a respirador, delirio o síndrome de distress respiratorio. Cuando compararon pacientes con AVM vs. los sin asistencia observaron menor utilización de fármacos cardiovasculares por la presencia de contraindicaciones asociadas a comorbilidades como probable causa de mayor mortalidad, pero esto no pudo determinarse fehacientemente.

Tabla 3 Evolución intrahospitalaria comparativa entre los dos registros 

En nuestro registro se observó una reducción significativa de shock cardiogénico (10,5% a 4,7%) y en la literatura se informan resultados contrapuestos; hay registros como el francés (26) que muestran una caída entre 1995 y 2005 del 6,9% al 5,7%, como así también el (The Acute Myocardial Infarction in Switzerland (AMIS) (27), que entre 1997 y 2006 demostró una disminución del 10,6% al 2,7%, mientras que por el contrario, Goldberg y col. no hallaron diferencias entre 2001 y 2011 (3,7 vs. 2,7%). (28)

En cuanto a la mortalidad, la tasa de mortalidad bruta entre ambos períodos fue ligeramente superior (6,3% y 8,6%), aunque la diferencia no fue estadísticamente significativa; se observó que no difiere mucho de la descripta en algunos países del Euro Heart Survey (29), donde la mortalidad hospitalaria varía entre 3,1 y 6,1%, en los pacientes sometidos a ATCP, con una mortalidad global independiente del tratamiento entre 3 y 12%.

Por otro lado, el número de pacientes incluidos no tiene la potencia suficiente como para establecer diferencias estadísticamente significativas y se requeriría al menos el doble. Además, al analizar el intervalo de confianza del 95% para la mortalidad en ambos registros, observamos que los límites del intervalo se superponen: mortalidad del SCAR de 6,3% y del ANGEN-IAM de 8,61% (Tabla 3). Otra de las razones a tener en cuenta es el período de tiempo relativamente corto entre ambos registros para detectar esa diferencia: cuatro años.

Hay referencias en la bibliografía que muestran en los últimos años que la causa de muerte no cardiovascular ha aumentado un 34% en pacientes tratados con ATCP; las causas infecciosas eran las más frecuentes. (30) Los estudios en pacientes post angioplastia (mayoría pacientes con IAM) mostraron que el 42% de las muertes eran de causas no cardíacas y que también los procesos infecciosos eran la etiología más común. Los autores coinciden en que el aumento de la mortalidad no cardíaca está relacionado principalmente con mayor prevalencia de comorbilidades no cardiovasculares, como por ejemplo la insuficiencia renal. (31) Tal vez ante esta información debamos tener en cuenta que además de cumplir con las recomendaciones de las guías de terapéutica cardiovascular, deberían planearse estrategias integrales para lograr disminuir la mortalidad en el IAM.

Respecto a la llamativa disminución en la indicación de betabloqueantes y los IECA entre ambos registros, no encontramos una explicación racional que pueda relacionarse con su conexión, tanto con los factores de riesgo, complicaciones, ni tampoco con su presentación clínica. Lamentablemente no disponemos de información acerca de la función ventricular de los pacientes; no obstante, consideramos que pudo haber existido algún tipo de subregistro involuntario de los fármacos, y que el número real haya sido mayor que el reportado.

La reducción en la incidencia de complicaciones mecánicas debido a su muy baja prevalencia podría estar asociada con limitaciones diagnósticas (disponibilidad de imágenes) que se pueden presentar en situaciones de emergencias.

La iniciación del Registro Continuo de IAM ST llevado a cabo por la Sociedad Argentina de Cardiología y la Federación Argentina de Cardiología, permitirá en el futuro próximo tener información más precisa de estos cambios temporales, con mayor número de centros, de pacientes (mayor poder muestral) y de variables analizadas en las comparaciones, con definiciones constantes.

Limitaciones del estudio

Es importante tener en consideración varias limitaciones presentes en este artículo a la hora de interpretar sus resultados. El perfil de los centros de ambos registros en este análisis comparativo no representa sin dudas la realidad del país (centros predominantemente académicos, con residencia y disponiblidad de ATCP las 24 horas del día los 7 días de la semana), producto de la naturaleza voluntaria característica de este tipo de registros, tanto en el nivel nacional, como también el internacional.

Por otro lado, si bien se trata de un análisis retrospectivo, la inclusión de pacientes con IAM ST fue consecutiva, por lo que probablemente sea representativo de sus respectivas poblaciones.

Seguramente, como mencionamos, el número de la muestra de esta base de datos es insuficiente para evaluar prevalencias como la mortalidad. Finalmente, no se realizaron análisis de calidad de los datos mediante auditorías externas para verificar la información de cada investigador con el documento fuente.

CONCLUSIONES

Nuevamente se observa en un análisis comparativo de IAMCEST, un incremento en el uso de la ATCP como tratamiento de reperfusión predominante en este perfil de centros, como así también la disminución de cuadros graves como las complicaciones mecánicas y el shock cardiogénico. Aunque no se observaron cambios en la mortalidad, esta se mantiene igualmente por debajo de los valores históricos de los registros nacionales (> 10%).

Agradecimientos

Nuestro profundo agradecimiento a la Sra. Liliana Capdevila, y a todos los profesionales de los centros participantes en este análisis, que gracias a su constancia fue posible llevar a cabo:

Asociación Española de Socorros Mutuo

CEMEP Río Grande (Tierra del Fuego)

CEMIC

Centro Cardiológico del Nordeste

Clínica Bazterrica

Clínica C. Suárez

Clínica del Sol

Clínica La Sagrada Familia

Clínica Modelo Morón

Clínica Privada ERI

Clínica San Camilo

Clínica San Jorge

Clínica Santa Isabel

Clínica y Maternidad Suizo Argentina

Clínica Yunes

FLENI

Fundación Favaloro

Hospital Alemán

Hospital Álvarez

Hospital Argerich

Hospital Austral

Hospital Británico de Buenos Aires

Hospital Central de San Isidro "Dr Melchor A. Posse"

Hospital César Milstein (Ex.Francés)

Hospital Churruca

Hospital de Clínicas “José de San Martín”

Hospital Durand

Hospital Enrique Vera Barros

Hospital Español de Buenos Aires

Hospital Italiano de Buenos Aires

Hospital Luis Lagomaggiore

Hospital Municipal Pigüé

Hospital Naval Buenos Aires

Hospital Pablo Soria

Hospital Pirovano

Hospital Privado de Córdoba

Hospital Rivadavia

Hospital Santojanni

Hospital Vélez Sarsfield

Hospital Municipal de Vicente López

INCOR La Rioja

Instituto Argentino de Diagnóstico y Tratamiento

Instituto de Cardiología “Juana Cabral”

Instituto Cardiovascular de Rosario

Instituto Cardiovascular del Oeste

Instituto Cardiovascular San Luis

Sanatorio Anchorena

Sanatorio Esperanza

Sanatorio Franchín

Sanatorio Garat

Sanatorio Güemes

Sanatorio Modelo de Quilmes

Sanatorio Nosti

Sanatorio Otamendi

Sanatorio Pasteur

Sanatorio Prof. Itoiz

Sanatorio San Lucas

Sanatorio San Roque

Sanatorio de la Trinidad Mitre

Sanatorio de la Trinidad Quilmes

BIBLIOGRAFÍA

1. WHO. World - NCD Country Profiles. (OMS) 2014. http://www.who.int/countries/arg/en/. 04-08-2016 3Links ]

2. de Salud . Reporte de Establecimientos. Eventos enfermedades y mortalidad. www.deis.msal.gov.ar. 2016 [ Links ]

3. Roe MT, Messenger JC, Weintraub WS, Cannon C P, Fonarow GC, Dai D, et al. Treatmentis, trends, and outcomes of acute myocardial infarction and percutaneous coronary intervention. J Am Coll Cardiol 2010;56:254-63. http://doi.org/bxfh9dLinks ]

4. Andersen HR, Nielsen TT, Vesterlund T, Grande P, Abildgaard U, Thayssen P, et al. Danish multicenter randomized study on fibrinolytic therapy versus acute coronary angioplasty in acute myocardial infarc-tion: rationale and design of the DANish trial in Acute Myocardial Infarction-2 (DANAMI-2). Am Heart J 2003;146:234-41. http://doi. org/cg645dLinks ]

5Berger JS, Brown DL. Gender-age interaction in early mortality following primary angioplasty for acute myocardial infarction. Am J Cardiol. 2006;98:1140-3. http://doi.org/bkjcghLinks ]

Recibido: 09 de Octubre de 2018; Aprobado: 02 de Noviembre de 2018

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