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INTRODUCCIÓN
La estratificación del riesgo se define como el proceso estadístico para determinar las características detectables asociadas con una mayor probabilidad de experimentar resultados no deseados. 1 Cuando se estratifica el riesgo en el síndrome coronario agudo (SCA), esto ayuda a orientar los recursos sanitarios y guiar a los médicos en el abordaje del paciente, la elección de la estrategia de revascularización y el resto de los tratamientos. 2 Todos los pacientes con infarto de miocardio con elevación del ST (IAMCEST) deben ser sometidos a una estratificación de riesgo temprana para poder identificar a los pacientes con alto riesgo de nuevos eventos, como la muerte. 3 Las puntuaciones de riesgo más altas orientan a la utilización de tratamientos más agresivos y a la monitorización cercana a la espera de complicaciones. 4
Se han desarrollado múltiples puntuaciones de riesgo, basadas en parámetros identificables en la fase aguda. Estos difieren en precisión predictiva, así como en el número, el tipo y la complejidad de variables incluidas. El primero que se desarrolló fue la puntuación de riesgo TIMI, 5,6 pero su precisión predictiva suele ser inferior a las puntuaciones desarrolladas posteriormente, y el más reciente y más utilizado es el score Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE). 7,8 Este tiene una alta precisión predictiva, pero incluye múltiples variables de complejidad significativa. Por el contrario, el modelo derivado del registro portugués de síndromes coronarios agudos, denominado ProACS, 9,10 y el Simple Risk Index (SRI) 11 son sistemas de puntuación simples, con bajo número de variables clínicas, que han demostrado una buena capacidad predictiva de mortalidad intrahospitalaria en pacientes con IAMCEST en otros países.
A pesar de que los scores de riesgo se encuentran recomendados por guías de práctica clínica para estratificar y predecir mortalidad en el IAMCEST, 4,11,12,13 no se han realizado validaciones en Argentina y existen barreras en su implementación dada la complejidad de las puntuaciones de riesgo más difundidas. Teniendo en cuenta la variabilidad de las características clínicas, étnicas, sociodemográficas, culturales o idiosincráticas de los pacientes y de los patrones asistenciales de los distintos sistemas de salud de cada país, antes de utilizar y aplicar un modelo probabilístico de predicción fuera del ambiente donde fue creado, 9,10,11 son necesarias validaciones para asegurarse de que no proporcione probabilidades erróneas y así poder tomar las decisiones correctas.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se realizó un estudio de validación de los scores pronóstico ProACS y SRI mediante un análisis retrospectivo de una cohorte compuesta por 694 pacientes consecutivos ingresados en 45 centros (26,67% públicos, 73,3% privados) de todo el país con diagnóstico de IAMCEST entre diciembre de 2009 y julio de 2010 y se utilizaron los datos del registro CONAREC XVII. 14 Se calculó la puntuación al ingreso y se estimó el valor predictivo del score para muerte intrahospitalaria.
Se incluyeron todos los pacientes mayores de 18 años ingresados con diagnóstico presuntivo de IAMCEST interpretado como evento primario trombótico. Para ser catalogado dentro de dicho cuadro, se requirió la elevación de marcadores de daño miocárdico (preferentemente troponina, aunque puede utilizarse también CPK MB, según la disponibilidad del centro) con al menos uno de los siguientes signos de isquemia: síntomas, cambios en el electrocardiograma (supradesnivel del segmento ST o bloqueo de rama izquierda nuevo, aparición de nuevas ondas Q) o nuevo trastorno de la motilidad en ecocardiograma.
Se recolectaron datos demográficos, nivel educativo, situaciones de estrés asociadas al evento, factores de riesgo cardiovasculares, comorbilidades, síntomas de los pacientes, estado hemodinámico al ingreso, tratamientos instaurados, tiempos en los que estos se implementaron, complicaciones intrahospitalarias y medicación al egreso.
Análisis estadístico
Las variables discretas se expresaron como porcentajes, y las continuas, según su distribución, como media o mediana, con su correspondiente desviación estándar e intervalo intercuartilo. Para la comparación de variables discretas se utilizó la prueba de chi cuadrado o la prueba de Ficher cuando correspondiera y, para las continuas, la prueba de la T de Student o Mann-Withney, según la distribución de la muestra. Se definió una p menor de 0,05 a dos colas como estadísticamente significativa.
Se evaluó la validez de los modelos mediante sus dos componentes: discriminación mediante el área bajo la curva ROC (AUC), y la calibración mediante la prueba de Hosmer-Lemeshow (HL). La calibración del modelo se evaluó mediante la prueba de bondad de ajuste de HL, comparando la diferencia entre valores de mortalidad observada y los esperados por el modelo -un valor de p > 0,05 indica que el modelo ajusta bien los datos y, por lo tanto, predice bien la probabilidad de morir de los pacientes-, y mediante plots de calibración, comparando la mortalidad observada con la esperada por deciles de riesgo y la relación de eventos esperados y observados (E/O) y su intervalo de confianza al 95%. La discriminación de los sistemas de puntuación se determinó a partir de su capacidad para distinguir a los pacientes que morirán en la internación. Se analizó mediante el cálculo del valor del AUC receiver operating characteristic (AUC-ROC).
Todos los datos se analizaron mediante el software SPSS 23 IBM.
Definición de variables
Infarto con elevación del segmento ST: Presencia de elevación del ST medido en el punto J en dos derivaciones contiguas: ≥ 0,25 mV en hombres menores de 40 años, ≥ 0,2 mV en hombres mayores de 40 años, o ≥ 0,15 mV en mujeres en derivaciones V2-V3 y o ≥ 0,1 mV en otras derivaciones. 15 Por otro lado, se interpretó como elevación del ST al bloqueo completo de rama izquierda presuntamente nuevo o con criterios positivos. 16
Dislipemia: Valores de colesterol total > 200 mg/ dL, triglicéridos > 150 mg/dL, en tratamiento con hipolipemiantes o autorreferencial.
Diabetes: Glucemia en ayunas >126 mg/dL, prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG) > 200 mg/ dL a 2 h, o glucemia al azar > 200 mg/dL antes del evento. Pacientes en tratamiento con hipoglucemiantes o insulina, o autorreferencial.
Tabaquismo: Consumo habitual u ocasional de tabaco dentro del año previo al evento.
Extabaquismo: Presentar como mínimo un año de abstinencia de tabaco.
Hipertensión arterial: Presión arterial ≥ 140/90 mmHg (130/80 mmHg en diabéticos) e insuficiencia renal crónica en condiciones basales, pacientes bajo tratamiento antihipertensivo o autorreferencial.
Angina posinfarto agudo de miocardio (APIAM): Angina luego de las 24 h y dentro de los 30 días posinfarto, en el caso de IAMCEST.
Re-IAM: Luego de las 24 h hasta los 7 días del evento, angina mayor de 20 minutos de duración o nuevos o recurrentes cambios en el electrocardiograma (supra-ST o infra-ST > 1 mm en dos o más derivaciones contiguas) y CK MB × 2 o aumento en un 50% del valor previo.
Accidente cerebrovascular (ACV): Nuevo foco neurológico, mayor de 24 h de duración o imagen compatible en tomografía o resonancia magnética de cerebro.
Insuficiencia renal: Aclaramiento de creatinina calculado por la fórmula de Cocroft Gault menor a 60 mL/min.
Sistemas de puntuación de riesgo
La puntuación PROACS 9,10 se calcula a partir de las siguientes variables: edad ≥ 72 años: 2 puntos, presión arterial sistólica ≤ 116 mmHg, clase Killip al ingreso 2 o 3 y elevación del segmento ST: 1 punto cada uno y Killip y Kimball clase 4: 3 puntos. 9,10 El resultado se se clasifica en tres categorías de riesgo: 0, con una mortalidad del 0%; 1-2 del 1% al 4%; y mayor o igual a 3 puntos, una probabilidad de muerte intrahospitalaria mayor del 4% (Tabla 1).
Tabla 1 Score de riesgo PROACS
| Variable | Punto de corte | Puntos |
|---|---|---|
| Edad | < 72 años | 0 |
| ≥ 72 años | 2 | |
| PAS | < 116 mmHg | 1 |
| ≥ 116 mmHg | 0 | |
| Killip y Kimball | 1 | 0 |
| 2 | 1 | |
| 3 | 1 | |
| 4 | 3 | |
| Elevación del segmento ST | No | 0 |
| Sí | 1 |
PAS: Presión arterial sistólica.
El puntaje SRI o TIMI Risk Index 11 es derivado de la siguiente fórmula: Frecuencia cardíaca en latidos/min × ([edad / 10]2) / presión arterial sistólica. Según el puntaje asignado se clasifica en 5 categorías de riesgo según los quintilos, con cada una de las probabilidades de muerte a las 24 horas, intrahospitalaria y a 30 días 11 (Tabla 2).
RESULTADOS
Se analizó un total de 694 pacientes. Con una edad media de 63,35 ± 13,1 años; eran hombres el 78,3%; el 63,4%, hipertensos; el 21,9%, diabéticos; y el 51,6%, dislipémicos. El resto de las características clínicas basales se encuentran resumidas en la Tabla 3.
Tabla 3 Características basales de la población
| Variables | n = 694 |
|---|---|
| Edad (media ± DE) | 63,35±13,1 |
| Sexo masculino (n; %) | 544 (78,4%) |
| Hipertensión arterial (n; %) | 440 (63,4%) |
| Diabetes (n; %) | 152 (21,9%) |
| Dislipemia (n; %) | 358 (51,6%) |
| Extabaquismo/tabaquismo (n; %) | 459 (66,1%) |
| Enfermedad vascular periférica (n; %) | 34 (4,9%) |
| ACV (n; %) | 20 (2,9%) |
| Antecedentes coronarios | |
| Infarto agudo de miocardio | 92 (13,3%) |
| CRM | 16 (2,3%) |
| ATC | 64 (9,2%) |
CRM: Cirugía de revascularización miocárdica. ATC: Angioplastia coronaria. ACV: Accidente cerebrovascular.
La mortalidad global intrahospitalaria fue del 8,78%. En aquellos que presentaron el evento, la mediana del score ProACS fue de 4 con RIC 2,5-5; y una mediana de 2 (Pc 25-75, 1-3) en aquellos que no lo presentaron; estas diferencias fueron estadísticamente significativas, con una p < 0,001. La mediana del score SRI fue de 41,3 (Pc RIC, 29,8-62,5) y de 20,8 (RIC 15,4-30) en aquellos que fallecieron y los que no, respectivamente, con una p < 0,001 (Tabla 5).
Tabla 5 Comparación del poder de discriminación y el grado de calibración de los modelos de riesgo ProACS y SRI para la predicción de muerte intrahospitalaria
| Modelo de riesgo | Discriminación | Calibración GL | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| AUC | IC 95% | p | H-L χ2 | GL | p | Relación E/O IC 95% | |
| SRI | 0,83 | 0,78-0,88 | 0,001 | 5,43 | 8 | 0,71 | 1,02 (0,72-1,39) |
| ProACS | 0,78 | 0,71-0.86 | 0,001 | 8,69 | 8 | 0,36 | 0,99 (0,72-1,48) |
AUC: Área bajo la curva. IC: Intervalo de confianza. H-L: Hosmer Lemeshow. GL: Grados de libertad.
El score de riesgo SRI demostró una excelente discriminación para mortalidad intrahospitalaria (AUC 0,83, IC 95% 0,78-0,88, p = 0,001), y el score ProACS presentó una buena discriminación del desenlace (AUC 0,78, IC 95% 0,71-0,86, P = 0,001) (Figura 1 y Tabla 5).
La prueba de HL aplicada al score ProACS presentó χ2 de 8,6 (p = 0,36), y el score SRI χ2 de 5,4 (p = 0,71); ambos mostraron buena calibración (Tabla 4 y Figura 2), con una relación E/O de 1,02 IC 95% 0,72-1,39; y de 0,99 IC 95% 0,72-1,48 en el score SRI y el score ProACS, respectivamente (Tabla 5)
Tabla 4 Comparación puntuación según mortalidad
| Score | Muerte sí | Muerte no | p |
|---|---|---|---|
| ProACS (mediana; RIC) | 4 (2,5-5) | 2 (1-3) | < 0,001 |
| SRI (mediana; RIC) | 41,3 (29,8-62,5) | 20,8 (15,4-30) | < 0,001 |
DISCUSIÓN
En el presente estudio, validamos y comparamos dos simples modelos clínicos, el ProACS y SRI como predictores de mortalidad intrahospitalaria en una cohorte de pacientes con diagnóstico de IAMCEST de Argentina. Encontramos que ambos sistemas de puntuación presentan buena calibración y discriminación; es superior el score SRI al ProACS para predecir mortalidad intrahospitalaria.
La estratificación de riesgo en el SCA resulta fundamental en la toma de decisiones. La importancia de esta es tal, que en las guías de práctica clínica de las principales sociedades de cardiología algunos puntajes de riesgo figuran como herramienta, incluso para guiar el tratamiento invasivo versus el conservador en el caso de los SCA sin elevación del segmento ST. 17,18,19 En el caso de los pacientes con IAMCEST, esta decisión no suele tomarse mediante el uso de scores, ya que la reperfusión de emergencia es el tratamiento de primera línea para todos los casos. Sin embargo, la evaluación de riesgo global brinda la oportunidad de integrar varias características del paciente en una puntuación semicuantitativa que puede transmitir una estimación general del pronóstico de un paciente; puede dictar la agudeza, intensidad y ubicación de la atención; y puede proveer al paciente y su familia un sentido más informado de los posibles resultados. Las puntuaciones de riesgo más altas generalmente implican que los tratamientos de mayor intensidad pueden ser apropiados en el contexto del estado de salud del paciente. 4
Por otro lado, teniendo en cuenta la realidad sanitaria de nuestro país, con las asimetrías en la disponibilidad de recursos, posibilitaría seleccionar a los pacientes con mayor beneficio de un traslado a centros de alta complejidad asistencial. Un buen ejemplo a modo de analogía del valor de esta estrategia de triaje temprano mediante scores puede verse en los pacientes con politraumatismos, en los que la utilización del Revised Trauma Score, que reúne variables sencillas y de fácil acceso, permite identificar a los pacientes más graves y con mayor riesgo de complicaciones para su traslado a centros de trauma especializados. 20 Este rápido triaje inicial se reflejó en mejores resultados para estos pacientes y en el desarrollo de redes de trauma en muchos países. 21 No obstante, para que esto sea aplicable, los puntajes de riesgo deben utilizar variables sencillas y de rápido acceso.
Como indica la guía de práctica clínica de IAMCEST de la Sociedad Argentina de Cardiología, 13 desde una mirada comunitaria, el tratamiento óptimo del IAMCEST debería basarse en la utilización de redes entre hospitales con varios niveles de complejidad conectados por un servicio eficiente de ambulancias, y emplear protocolos basados en la estratificación del riesgo y el transporte en ambulancias adecuadamente equipadas u otros sistemas de traslado para casos de alta complejidad.
Existen scores de alto valor predictivo, pero que reúnen elementos complejos, incluso valores de laboratorio como el score GRACE, que no serían útiles en las etapas tempranas del cuadro. Otros sistemas de estratificación poco utilizados en nuestra práctica y que tampoco se encuentran validados en nuestro ámbito son el score CADILLAC, 22 que es el más complejo dado que incluye variables angiográficas y ecocardiográficas, y el Primary Angioplasty in Myocardial Infarction (PAMI) Score. 23 En este contexto, las puntuaciones de riesgo ProACS y SRI resultan atractivas por su sencillez y gran valor predictivo.
El score ProACS mostró una excelente capacidad discriminativa en la cohorte de validación externa, lo que permite una sencilla estratificación de riesgo en pacientes con SCA para la mortalidad intrahospitalaria que se puede utilizar en el primer contacto médico. 9,10 El SRI, también denominado “índice de riesgo TIMI”, es un modelo más simple derivado del ensayo InTIME-II de terapia fibrinolítica y luego validado en múltiples poblaciones, como en el IAMCEST con angioplastia primaria para predecir la mortalidad intrahospitalaria, y muestra un buen comportamiento al respecto. 11,24,25
En nuestro trabajo, el score ProACS mostró una AUC de 0,78, lo que resulta similar a lo mostrado en el trabajo original, donde presentó en la población total de SCA una AUC de 0,815 (0,793-0,837) y en la subpoblación de IAMCEST de 0,799 (0,768-0,830). Dicho score, que utiliza solo 4 variables, y todas ellas clínicas, fue levemente inferior al score GRACE para predecir mortalidad intrahospitalaria (0,888 [0,865-0,910]). Por su lado el score SRI presentó en la primera validación original una AUC de 0,78 y de 0,79 en la validación externa, frente a un 0,83 en nuestro trabajo, lo que demuestra en esta validación superior capacidad de predicción. En general, un modelo con AUC C > 0,70 posee una aceptable capacidad discriminatoria. 26
Como limitaciones podemos mencionar que se realizó un análisis retrospectivo con los sesgos inherentes a este tipo de diseño y, además, se excluyeron 11 pacientes del análisis (1,56%) por no disponer de los datos en forma completa para calcular los scores. En nuestro conocimiento, este es el primer trabajo en realizar una validación de estos dos modelos predictivos, para una población de IAMCEST en nuestro país. Debería realizarse un estudio de mayores dimensiones, con diseño prospectivo para evaluar la capacidad predictiva de estos modelos de riesgo en la mortalidad a largo plazo.
CONCLUSIONES
En este análisis de un estudio multicéntrico, los puntajes de riesgo de ProACS y SRI para la predicción de mortalidad intrahospitalaria fueron validados adecuadamente en pacientes con IAMCEST en Argentina, con buena capacidad discriminativa y buena calibración, lo que sugiere su idoneidad para el uso clínico en esta población. Son modelos de riesgo simples, basados en características fácilmente evaluables por cualquier personal de la salud; esto permite una rápida estratificación de riesgo del paciente sin necesidad de utilizar scores más complejos, que no se encuentran validados en nuestro ámbito y con menor valor predictivo.
