El implante valvular aórtico percutáneo (IVAP) experimenta un vertiginoso crecimiento. Desde el primer implante en el año 2002, ¹ los avances en la técnica permitieron expandir su indicación. Hoy en día, el IVAP es una práctica reservada para pacientes con elevado riesgo quirúrgico, por lo que los puntajes de riesgo tienen un papel central. Sin embargo, dichos puntajes no consideran variables que se observan frecuentemente en sujetos añosos con estenosis aórtica (EAo) y que suponen un peor resultado, como el tórax hostil, la aorta de porcelana, fragilidad y otros. Además, al haber sido creados sobre la base de cohortes de pacientes intervenidos quirúrgicamente, se desconoce su correlación con el pronóstico de pacientes sometidos a IVAP. Los diferentes modelos de predicción específicos para IVAP no se encuentran ampliamente difundidos, y, en Argentina, hay escasa información reportada, por lo que nuestro objetivo fue describir las características clínicas de los pacientes sometidos a IVAP en nuestro centro y analizar si existe una relación entre los diferentes puntajes de riesgo quirúrgico y la mortalidad a corto plazo.

Se utilizaron datos del registro prospectivo y continuo de pacientes sometidos a IVAP en un centro de alta complejidad de la ciudad de Buenos Aires desde el año 2009 hasta abril de 2016. La decisión del IVAP fue evaluada por un equipo interdisciplinario (cardiólogos clínicos, intervencionistas, cirujanos cardiovasculares). Se realizó un seguimiento mediante historia clínica electrónica y por contacto telefónico, y se evaluaron eventos hospitalarios y a 30 días. Se definió éxito de la intervención como ausencia de mortalidad en el procedimiento, correcto posicionamiento de la válvula protésica, gradiente menor de 20 mmHg, velocidad pico menor de 3 m/seg, y ausencia de insuficiencia aórtica (IAo) moderada-grave residual; el resto de las definiciones se utilizaron basándose en el Segundo Consenso VARC (Valve Academic Research Consortium). ² Se evaluó la relación entre mortalidad y los puntajes de riesgo Euroscore logístico, ³ Euroscore II, ⁴ STS-PROM, ⁵ y el puntaje de riesgo Observant, ⁶ diseñado específicamente para IVAP. Posteriormente, se valoró la tasa de mortalidad de los sujetos según la estratificación de riesgo por cada uno de los puntajes evaluados. Las variables discretas se describen como números y porcentajes, y las continuas como media y desvío estándar o mediana e intervalo intercuartilo de acuerdo a su tipo de distribución. Los análisis comparativos se realizaron mediante la prueba de T de Student, Chi cuadrado, Fisher o ANOVA según corresponda. Se utilizó el programa Epi Info 7.2^® y se consideró significativo un valor de p < 0,05.

Se incluyeron 88 pacientes consecutivos. Se trató de una población de 80 años (± 6,68), el 43% hombres, con elevada prevalencia de hipertensión y otras comorbilidades (Tabla 1). Todos los pacientes eran portadores de EAo grave sintomática con un área valvular aórtica de 0,6 cm² (± 0,15) y una velocidad máxima de 4,2 m/ seg (± 0,84).

Se utilizó la válvula autoexpandible Corevalve^® mediante acceso transfemoral en el 98% de los casos, con un éxito de la intervención del 95% (4 pacientes con IAo moderada residual). Se registró una mejoría significativa en el gradiente pico-pico (de 80mmHg a 4mmHg posintervención) sin casos registrados de IAo grave residual. Se registraron dos casos de paro cardiorrespiratorio (2%) reanimados con éxito en la sala quirúrgica, sin casos de migración de prótesis o infartos periprocedimiento. Se observó una baja tasa de complicaciones durante la internación (Tabla 1). La mediana de hospitalización posimplante fue de 4 días (3-6) con una mortalidad hospitalaria del 4%. No se registraron fallecimientos en los 30 días posteriores, ni casos de bradiarritmias o nuevos requerimientos de marcapasos.

Todos los puntajes de riesgo quirúrgico discriminaron significativamente la mortalidad hospitalaria y a 30 días (Tabla 2), y son aproximadamente cuatro veces más elevados en los casos que fallecieron que en los vivos. Además, se evidenció que el Euroscore Log, Euroscore II, STS-PROM y el Observant presentaron una diferencia significativa en la tasa de mortalidad en función de su estratificación de riesgo en bajo, medio o alto (Figura 1). El escaso número de pacientes fallecidos no permitió realizar otros análisis.

Fig. 1 Mortalidad intrahospitalaria según estratificación de riesgo por Euroscore Logístico (A) y Euroscore II (B). Mortalidad a 30 días según estratificación por STS-PROM (C) y Observant (D). En este último, se hizo una correlación entre la mortalidad hallada en nuestra serie de pacientes (rojo) con la mortalidad del estudio original (rosa). 

Una adecuada valoración de riesgos es un componente esencial que determinar en cualquier tipo de intervención médica. Si tomamos en consideración el gran impacto que presenta el reemplazo valvular en el pronóstico de los pacientes con EAo grave sintomática, es indiscutible el beneficio del IVAP en pacientes excluidos del tratamiento quirúrgico por sus comorbilidades. Sin embargo, con el desarrollo y masificación de esta técnica hemos aprendido que el comportamiento de los pacientes tras el IVAP es diferente. Existen pocos puntajes de riesgo actualmente que analicen cuál será el pronóstico de los pacientes luego del IVAP. Si bien se utilizan rutinariamente los puntajes de riesgo quirúrgico tradicionales, su aplicación para estos pacientes es cuestionable. El Observant, por su sencillez y practicidad, podría convertirse en un puntaje reproducible, que aportaría más información, incluso reconociendo un subgrupo de pacientes que potencialmente no se beneficiarían de este procedimiento.

Los principales hallazgos de este estudio fueron la buena evolución y baja tasa de complicaciones que presentó nuestra cohorte y, especialmente, la capacidad de todos los puntajes de discriminar la mortalidad hospitalaria y a los 30 días.

Como limitaciones, se trató de un estudio unicéntrico con una baja tasa de eventos, donde no fue posible profundizar con análisis de subgrupos o de correlación. Se trató de una población de menor riesgo que los descriptos en grandes cohortes, intervenidos casi con exclusividad por acceso transfemoral con una válvula autoexpandible de primera generación, lo que limita su extrapolación a otro tipo de pacientes. Igualmente se destaca que no existen otros análisis de este tipo de sujetos en nuestro medio.

En conclusión, los pacientes sometidos a IVAP en un centro de alto volumen de la ciudad de Buenos Aires presentan baja tasa de complicaciones, incluso una mortalidad intrahospitalaria y a los 30 días menor del 5%. Al evaluar el pronóstico según los diferentes puntajes de riesgo, pudimos observar una diferencia significativa con un promedio cuatro veces mayor en los sujetos que fallecieron. La utilización del puntaje Observant demostró presentar buena correlación según los distintos estratos de riesgo. Consideramos necesario realizar estudios a mayor escala que permitan confirmar estos resultados y poder validar predictores de eventos en pacientes luego de un IVAP en nuestro país.