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INTRODUCCIÓN
La reparación o plástica valvular mitral (RM) ha demostrado excelentes resultados en el mediano y largo plazo y constituye el tratamiento de elección en pacientes con insuficiencia mitral (IM) grave. 1,2 La RM en la enfermedad degenerativa es factible en al menos el 90% de los pacientes tratados. 3
Se han descripto diversas técnicas de RM, estas ofrecen resultados superiores en comparación con el reemplazo valvular mitral (RVM), incluyendo la ausencia de complicaciones protésicas y una mayor sobrevida en el largo plazo. 4 No obstante, las tasas de IM grave recurrente y la durabilidad de la reparación son los temas más discutidos en la bibliografía. La evaluación de los resultados que arrojan estas técnicas (resectivas versus neocuerdas) en el seguimiento alejado es importante al momento de decidir qué técnica quirúrgica utilizar.
En 1969, Carpentier introduce el abordaje funcional sistemático de la válvula mitral 5 y en 1983 publica su experiencia en reparación mitral (French-Correction), en la cual obtiene suficiente coaptación valvular y excelentes resultados en el largo plazo. Una de sus técnicas más difundidas y utilizadas es la resección cuadrangular. Solo el 11% de los pacientes fueron reoperados del sector afectado por IM recurrente en el seguimiento alejado (10-20 años). 6 Sin embargo, se han mencionado algunas desventajas, como la disminución en la movilidad de la valva, así como la menor superficie de coaptación, imprescindible para resultados óptimos y durables. Por lo tanto, se han desarrollado nuevas técnicas a través de los años con el objetivo de disminuir la resección y la necesidad de sliding o plicatura anular. Esto dio inicio en los años subsiguientes al concepto de “respetar más que resecar”, desarrollando así neocuerdas de politetrafluoroetileno (ePTFE), la cual, reportada inicialmente por Frater 7 y por David 8, funciona como soporte del borde libre de la valva prolapsada. El uso de cuerdas preformadas (“loop technique”) fue introducido con el objetivo de facilitar el implante de neocuerda propuesto por von Oppell y Mohr 9 para el abordaje por cirugía miniinvasiva (MICS). Esta técnica fue inicialmente descripta para la resolución del prolapso anterior y luego se aplicó al resto de los segmentos con muy buenos resultados: la tasa de enfermedad libre de reoperación fue del 95% y la de IM menor a 2+ del 88% a 10 años. 10
El objetivo principal del presente estudio fue comparar la durabilidad de la reparación mitral y la tasa de sobrevida libre de reoperación en la RM de la IM de origen degenerativo con la técnica de resección cuadrangular/triangular versus el implante de neocuerdas. El objetivo secundario fue analizar otras medidas de resultados técnico-quirúrgicos, a saber: complicaciones posoperatorias tempranas y punto final combinado de mortalidad, reoperación y/o progresión a IM significativa en esta población.
MATERIAL Y MÉTODOS
Estudio de cohorte retrospectivo en pacientes sometidos a RM de la IM de origen degenerativo en el Hospital Italiano de Buenos Aires. Entre enero de 2005 y diciembre de 2017 se realizaron 712 cirugías mitrales: 465 reemplazos valvulares y 247 reparaciones por insuficiencias, tanto de origen degenerativo como no degenerativo. En el presente análisis retrospectivo se incluyeron los pacientes sometidos a RM por IM degenerativa con técnica resectiva o con implante de neocuerdas, que fueron 154. El seguimiento se realizó mediante la revisión de la historia clínica electrónica y entrevistas telefónicas. Se excluyeron del análisis los pacientes que requirieron conversión intraoperatoria a RVM, así como aquellos sometidos a ambas técnicas (resectiva y neocuerdas). También se excluyeron los pacientes con endocarditis mitral (EM) en actividad al momento de la cirugía y aquellos operados en shock cardiogénico.
Las técnicas de reparación valvular mitral evaluadas fueron las siguientes:
Resección triangular/cuadrangular: resección de segmento valvular (de forma triangular o cuadrangular) y reconstrucción de este con suturas de TyCron™ (Medtronic Inc., USA) o Cardionyl.
Implante de neocuerda : empleo de neocuerda de PTFE (gore-tex) como método de implante sobre el músculo papilar, para fijar el área valvular prolapsante.
Se registraron las siguientes variables: edad; sexo; presencia de hipertensión arterial y tabaquismo; clase funcional preoperatoria; tiempo de circulación extracorpórea (CEC); tiempo de clampeo aórtico (CLP) y cirugías asociadas. Complicaciones tempranas evaluadas: asistencia respiratoria mecánica (ARM) prolongada (intubación mayor de 48 horas desde el procedimiento); bloqueo aurículo-ventricular (BAV) con requerimiento de marcapasos definitivo; accidente cerebrovascular posoperatorio; insuficiencia renal posoperatoria (creatinina +1 del valor basal o requerimiento de hemodiálisis); sangrado posoperatorio con necesidad de reoperación. Mortalidad posoperatoria temprana: fue el óbito dentro de los primeros 30 días después de la cirugía.
Se calificó la calidad de la reparación como “exitosa”, “aceptable” o “fallida” cuando el resultado ecocardiográfico demostró IM residual trivial a leve (1+/ 2+), leve a moderada (2+/3+) o moderada a severa (3+/4+), respectivamente.
Durabilidad de la reparación mitral y/o ausencia de necesidad de reoperación: se consideró frente a la ausencia de insuficiencia mitral residual posoperatoria mayor o igual a moderada (3+), determinada por ecocardiograma, y/o frente a la ausencia de necesidad de reoperación mitral por insuficiencia grave.
Análisis estadístico
Se aplicó una técnica de muestreo consecutivo, por lo que todos los pacientes que cumplieron con los criterios de elegibilidad fueron incluidos. Se expresaron las variables continuas como media y desvío estándar o mediana y rango intercuartílico, según la distribución observada. Las variables categóricas se expresaron como frecuencia absoluta y relativa. La tasa de incidencia del punto final en cada grupo durante el período de seguimiento fue graficada mediante una curva de Kaplan-Meier y comparada utilizando el Log-Rank test. Se identificaron factores asociados al punto final mediante un modelo multivariado de riesgos proporcionales de Cox. Se consideró estadísticamente significativo un valor de p < 0,05 con pruebas a dos colas.
Se empleó para el análisis el software STATA 13 (Stata-Corp LP, College Station, TX).
Consideraciones éticas
El estudio se llevó a cabo siguiendo las recomendaciones para la investigación en humanos y las normativas legales vigentes. Dado que se realizó una revisión de historias clínicas y no se reportaron datos que permitieran identificar a sus titulares, no se obtuvo consentimiento informado de los pacientes (salvo en el caso de datos faltantes, en cuyo caso se realizó un llamado telefónico). Los miembros del estudio implementaron medidas para proteger la privacidad y confidencialidad de los datos de acuerdo con la normativa legal vigente (Ley 25.326 de Protección de Datos Personales).
RESULTADOS
Características preoperatorias
Las características preoperatorias se detallan en la Tabla 1. La media para la edad de los 154 pacientes fue de 66,4 ± 13,9 años. Se detectó una menor proporción de hombres en el grupo de resectivas (46,15% vs. 63,1%; p= 0,034). Este grupo presentó valores de clase funcional (NYHA) en el preoperatorio mayores que el de neocuerdas (2,56 ± 0,8 vs. 2,05 ± 0,7; p <0,001); esta diferencia resultó estadísticamente significativa y está directamente relacionada con el hecho de que en la actualidad se intervienen pacientes menos sintomáticos y también asintomáticos. 11
Tabla 1 Características preoperatorias generales de los pacientes sometidos a reparación mitral
| Variable | Media ± DS o N.º (%) | |||
|---|---|---|---|---|
| Total | Resectivas | Neocuerdas | p | |
| Pacientes | 154 (100) | 78 (50,6) | 76 (49,3) | |
| Edad (años) | 66,4 ± 13,9 | 67,4 ± 13,3 | 65,3 ± 14,4 | 0,3 |
| Edad (mediana, años) | 70 | 71 | 67,5 | 0,3 |
| Sexo masculino | 84 (54,5) | 36 (46,15) | 48 (63,1) | 0,034 |
| NYHA | 2,31 ± 0,8 | 2,56 ± 0,8 | 2,05 ± 0,7 | <0,001 |
| Tabaquismo | 42 (27,7) | 16 (20,5) | 26 (34,2) | 0,056 |
| Hipertensión arterial | 100 (64,9) | 54 (69,2) | 46 (60,5) | 0,26 |
| FEY < 60% | 13 (8,4) | 8 (10,25) | 5 (6,5) | 0,46 |
| CCP | 5 (3,2) | 3 (3,84) | 2 (2,6) | 0,67 |
NYHA: clase funcional según la New York Heart Association; FEY: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; CCP: cirugía cardíaca previa.
Características quirúrgicas y posoperatorias
Como se advierte en la Tabla 2, el abordaje miniinvasivo fue menos frecuente en el grupo de resectivas (6,4% vs. 53,9%; p < 0,001), también fue menor en este grupo el tiempo de circulación extracorpórea (130,4 ± 42,4 min vs. 160,3 ± 51,3 minutos; p <0,001), resultado habitual en este tipo de abordaje.
Tabla 2 Resultados intraoperatorios y posoperatorios en pacientes sometidos a reparación mitral
| Variable | Media ± DS (rango) o N.º (%) | |||
|---|---|---|---|---|
| Total | Resectivas | Neocuerdas | p | |
| (n = 154) | (n = 78) | (n =7 6) | ||
| Cirugía miniinvasiva video-asistida | 46 (29,8) | 5 (6,4) | 41 (53,9) | < 0,001 |
| Tiempo CEC | 145 ± 49,5 | 130,4 ± 42,4 | 160,3 ± 51,3 | |
| (75-412) | (75-252) | (80-412) | < 0,001 | |
| Tiempo CLP | 104,6 ± 34,3 | 95 ± 29,2 | 111,7 ± 34,7 | 0,002 |
| (56-248) | (60-208) | (62-248) | ||
| Reparación posterior | 126 (81,8) | 72 (92,3) | 50 (65,7) | <0,001 |
| Reparación anterior | 16 (10,3) | 3 (3,8) | 13 (17,1) | 0,007 |
| Reparación bivalvar | 16 (10,3) | 3 (3,8) | 13 (17,1) | < 0,001 |
| Cirugías Asociadas | ||||
| RVAo | 12 (7,7) | 12 (15,3) | 0 | 0,01 |
| Cirugía tricuspídea | 15 (9,7) | 9 (11,5) | 6 (7,8) | 0,45 |
| Cirugía aorta ascendente | 8 (5,1) | 5 (6,4) | 3 (4) | 0,49 |
| CRM | 26 (16,8) | 19 (24,3) | 7 (9) | 0,12 |
| Cierre CIA | 3 (1,9) | 0 | 3 (3,9) | 0,076 |
| Cirugía de la FA | 21 (13,6) | 9 (11,5) | 12 (15,7) | 0,44 |
| Días de internación (mediana-RIC) | 7 (6-9) | 7 (6-9) | 6,5 (5-8) | 0,033 |
RM: reparación mitral; CEC: circulación extracorpórea; RVAo: reemplazo valvular aórtico; CRM: cirugía de revascularización miocárdica; CIA: comunicación interauricular; FA: fibrilación auricular.
Las reparaciones de valva posterior fueron más frecuentes en el grupo de resectivas (92,3% vs. 65,7%), aunque este grupo presentó un menor número de reparaciones anteriores (3,8% vs. 17,1%; p = 0,007) y bivalvares (3,8% vs. 17,1%; p < 0,001). Esto se encuentra relacionado, ya que 10 pacientes con ambos procedimientos realizados fueron excluidos del análisis, siendo prolapsos bivalvares con resección de valva posterior y neocuerdas en anterior. Otros resultados intraoperatorios y posoperatorios se muestran en la Tabla 2.
Complicaciones y mortalidad
La media de tiempo de seguimiento fue de 3,7 años (± 3,4 años), y hubo seguimiento en el 91% de los casos. La mortalidad hospitalaria fue de 1,29%, sin diferencias entre ambos grupos.
La complicación más frecuente fue la fibrilación auricular (5,8%). La reexploración por sangrado en el grupo de resectivas alcanzó el 3,8% vs. el 1,3% en el grupo de neocuerdas (p = 0,32). Las complicaciones que se presentaron en el posoperatorio y el seguimiento pueden visualizarse en la Tabla 3.
Tabla 3 Complicaciones posoperatorias en pacientes sometidos a reparación mitral
| Variable | N.º(%) | |||
|---|---|---|---|---|
| Total | Resectivas | Neocuerdas | p | |
| (n = 154) | (n = 78) | (n = 76) | ||
| Fibrilación auricular | 9 (5,8) | 3 (3,8) | 6 (7,8) | 0,28 |
| BAV | 3 (1,9) | 3 (3,8) | 0 (0) | 0,97 |
| IR c/ HMD | 1 (0,6) | 1 (1,2) | 0 (0) | 0,52 |
| Reexploración por sangrado | 4 (2,5) | 3 (3,8) | 1 (1,3) | 0,32 |
| IAM posoperatorio | 1 (0,6) | 0 (0) | 1 (1,3) | 0,31 |
| ACV posoperatorio | 1 (0,6) | 1 (1,2) | 0 (0) | 0,32 |
| ARM prolongada | 12 (7,7) | 6 (8) | 6 (8) | 0,96 |
BAV: bloqueo auriculoventricular con requerimiento de marcapasos; IR: insuficiencia renal con requerimiento de hemodiálisis; IAM: infarto agudo de miocardio; ACV: accidente cerebrovascular; ARM: asistencia respiratoria mecánica.
La proporción de IM residual de grado trivial/leve en el posoperatorio inmediato fue semejante con ambas técnicas. La proporción de sujetos con IM ≥ moderada en el posoperatorio inmediato fue de 2,6% en el total de la muestra, y comprendió el 5% de los pacientes del grupo neocuerdas y ninguno en el grupo resectivas (p = 0,04).
La sobrevida libre del punto final combinado de muerte, reoperación o progresión a IM significativa durante el seguimiento fue del 83,8%, y no hubo diferencias estadísticamente significativas en las curvas. La sobrevida global libre de reoperación fue del 97,4% (99% resectivas vs. 96% neocuerdas) y la sobrevida libre de IM ≥≥ moderada (3+/4+) del 89% (89.8% resectivas vs. 88.2% neocuerdas) (Tabla 4) (Figs. 1 y 2).
Tabla 4 Evolución durante el seguimiento de pacientes sometidos a reparación mitral
| Variable | N.º(%) | |||
|---|---|---|---|---|
| Total | Resectivas | Neocuerdas | p | |
| (n = 154) | (n = 78) | (n = 76) | ||
| Mortalidad a los 30 días | 2 (1,29) | 1 (1,2) | 1 (1,3) | 0,31 |
| Mortalidad en el seguimiento | 3 (2,1) | 2 (3) | 1 (1) | 0,62 |
| Reoperación mitral en el seguimiento | 4 (2,6) | 1 (1) | 3 (4) | 0,3 |
| Grado de IM en el seguimiento | ||||
| IM ≤ trivial/leve | 130 (84,4) | 70 (89,7) | 60 (78,9) | 0,065 |
| IM leve-Moderada | 7 (4,5) | 0 (0) | 7 (9) | 0,006 |
| IM => Moderada (++/+++) | 17 (11) | 8 (10,2) | 9 (11,8) | 0,75 |
IM: insuficiencia mitral
DISCUSIÓN
En el seguimiento alejado, la sobrevida libre de reoperación global fue de 97,4% y libre de IM ≥ moderada superior al 90%, con una sobrevida global a 7 años de 97,9%.
La discrepancia entre tasas de reoperación e incidencia de IM significativa indica que no todos los pacientes con IM importante después de la RM requieren cirugía dentro del período de seguimiento.
Gillinov et al. 1 demostraron que los factores de mayor importancia para la falla respecto de la recurrencia de la IM en el seguimiento son el prolapso bivalvar y el prolapso anterior, así como la no utilización de anillo mitral.
A pesar de que las técnicas resectivas han demostrado resultados hemodinámicos satisfactorios y durables en el seguimiento alejado, se ha postulado que generan cambios anatómicos y fisiológicos en la válvula mitral. La reaproximación del remanente tisular luego de la resección aumenta la rigidez del tejido y disminuye su movilidad. No obstante, la resección se podría considerar la técnica de elección, principalmente en prolapsos degenerativos con gran proporción de tejido redundante, ya que disminuye la posibilidad de movimiento sistólico anterior (SAM). Para esto es imprescindible reducir la distancia ántero-posterior de la valva posterior mediante la técnica de sliding, para evitar el SAM.
En nuestro centro se utilizan ambas técnicas, las que se van adaptando a las características ecocardiográficas, hemodinámicas y anatómicas del paciente. 12
Faltan en la actualidad grandes trabajos aleatorizados que comparen ambas técnicas. Existe un único ensayo aleatorizado prospectivo publicado por Falk et al. 13, quienes compararon el uso de ambas técnicas en 129 pacientes. Se observaron buenos resultados ecocardiográficos y baja tasa de morbimortalidad, y fue posible tanto el abordaje convencional como por MICS. Sin embargo, no se detectaron ventajas de alguna de estas técnicas sobre la otra.
En un metaanálisis publicado recientemente donde se compararon los resultados de ambas técnicas y que incluía un total de 1926 pacientes, tampoco se observaron diferencias en términos de mortalidad, tasa de reparación exitosa y recurrencia de la IM en el seguimiento. Sin embargo, se obtuvieron mejores resultados en lo referido a tasa de reoperación, que fue menor, y fracción de eyección ventricular posoperatoria, que fue mayor, en el grupo neocuerdas. Esto último fue atribuido a que las técnicas de preservación no generan disrupción en la continuidad ventrículo-anular, manteniendo así una mejor función ventricular. 14,15,16
CONCLUSIONES
Los resultados comparativos entre la técnica resectiva vs. el implante de neocuerdas en la enfermedad mitral de origen degenerativo fueron excelentes y similares entre ambos grupos en términos de mortalidad y de sobrevida libre de reoperación y libre de IM significativa. Por tanto, al momento de planificar la reparación es posible optar por la técnica que mejor se adapte a las características de cada paciente.
