INTRODUCCIÓN

El paro cardíaco (PCR) -como manifestación inicial de un infarto agudo de miocardio (IAM)- es responsable del 50% de las muertes prehospitalarias; sin embargo, algunos pacientes reciben asistencia médica y llegan vivos a un centro médico o presentan PCR ya en el centro asistencial.

Objetivos: Conocer la prevalencia, las características clínicas, el tratamiento y la evolución intrahospitalaria de los pacientes que presentan PCR durante las primeras 24 horas del ingreso en contexto de IAM con elevación del ST.

MATERIALES Y MÉTODOS

Se analizó la prevalencia de PCR en las primeras 24 horas del ingreso en la base de datos de los pacientes incluidos en los 247 centros del registro ARGENIAM-ST durante el período comprendido entre marzo de 2014 y febrero de 2016. Se definió PCR a la brusca cesación de la actividad cardíaca que puede conducir a la muerte si no se toman medidas de reanimación o si estas no son exitosas.

Se efectuó un análisis uni y multivariado para establecer predictores independientes del desarrollo de PCR y de mortalidad en este grupo.

RESULTADOS

De los 1.754 pacientes ingresados al registro ARGEN-IAM-ST, 136 (7,8%) presentaron paro cardíaco en las primeras 24 horas del ingreso. La mortalidad global del registro fue de 154/1754 p (8,8%), de las cuales 90/154 (58%) coincidieron con los que presentaron PCR en las primeras 24 horas del ingreso. Los que presentaron PCR tenían edad más avanzada (mediana: 63 vs 61 años, p < 0,001), tenían similares factores de riesgo y comorbilidades pero mayor antecedente de IAM previo (15% vs 8%, p < 0,01) (Tabla 1).

No hubo diferencias en la localización anterior del IAM (37,5 vs 44,3%), en el uso de angioplastia primaria (66 vs 65%, p 0,4) ni en el tiempo puerta-balón en ambos grupos (95 ± 35 vs 95 ± 40 minutos, p 0,4). La prevalencia de shock cardiogénico (SC) al ingreso fue de 42,6% en los pacientes que desarrollaron PCR y 3% en el resto (p < 0,01), y la mortalidad intrahospitalaria luego del PCR fue de 66% vs 4% en los que no lo presentaron (p < 0,001). La mortalidad de la asociación de PCR y SC fue del 84,5% (49/58p), mientras que la del PCR en ausencia de SC fue del 51% (33/78p), p < 0,001.

En el 97% de los pacientes con PCR se pudo obtener el registro del ritmo cardíaco durante el evento: TV/ FV en el 60%, asistolia en el 18% y AESP en el 18%. La mortalidad de los pacientes con TV/FV fue del 50%, y del 95% cuando tenían un ritmo no pasible de desfibrilación (p < 0,001).

Los predictores independientes de mortalidad en los pacientes con PCR de los que presentaban PCR fueron la edad, la diabetes, el Killip y Kimball D y tener un ritmo no desfibrilable al momento del paro (Tabla 2).

DISCUSIÓN

El PC es el evento más temible y grave de los pacientes que presentan un síndrome coronario agudo con elevación del ST en la etapa prehospitalaria. La causa subyacente más frecuente es el desarrollo de TV/FV inducido por la isquemia y el responsable de que el 50% de los pacientes con infarto no lleguen vivos al hospital. Esta circunstancia implica la necesidad de que los servicios de emergencias cuenten con desfibriladores ^1,2 y se desarrollen programas comunitarios para las primeras medidas de recuperación asociadas a equipos automáticos en lugares de alta concentración de personas.

Algunos pacientes con infarto con elevación del ST se presentan a los centros asistenciales luego de haber sido resucitados de un PCR o lo desarrollan durante las primeras horas del ingreso hospitalario. La prevalencia de estos casos varía entre el 7 y el 10%. ^3,4 Nuestro trabajo analiza específicamente las características de los pacientes con infarto con elevación del ST que presentan PCR durante las primeras 24 horas del ingreso hospitalario (en adelante “pacientes con PCR”).

Es llamativa la prevalencia de SC, que en nuestro estudio fue de 43% vs el 3% de los pacientes que no lo presentaron. El SC en el contexto del paro puede deberse a varias circunstancias: el tamaño del infarto, el antecedente de infarto previo o también a la disfunción miocárdica inducida por la liberación de citoquinas proinflamatorias y catecolaminas en exceso durante el PCR. Esta última posibilidad está apoyada por el hecho de que también se desarrolla SC en casi dos tercios de los pacientes resucitados de PC por cualquier etiología, y no solamente posinfarto de miocardio. ⁵

En nuestro trabajo el 83% recibió reperfusión. La mayoría, angioplastia, como lo recomiendan actualmente las guías ⁶; sin embargo, su mortalidad intrahospitalaria fue muy alta (58%). El PCR durante las primeras 24 horas del ingreso es un marcador de mortalidad intrahospitalaria casi tan importante como la presencia de SC, como también se expresa en el score GRACE. ⁷ La asociación de PCR y SC se correlaciona aun con mayor mortalidad.

En nuestro estudio se pudo obtener el ritmo cardíaco al momento del paro en el 97% de los casos y se evidenció un ritmo desfibrilable en el 60% de los PCR, que se asoció con menor mortalidad. Esto refuerza la importancia del monitoreo electrocardiográfico permanente de los pacientes ya que tiene implicancia pronóstica directa. ⁸ La presencia de TV/FV y la desfibrilación precoz también se asocia a mejor sobrevida en los paros extrahopitalarios. ⁹

La mortalidad de los pacientes con PCR fue del 58% en nuestro trabajo, y en otros oscila entre 40 y 60%. ^10,11

Los pacientes que han presentado PCR durante las primeras 24 horas y han sobrevivido a la etapa hospitalaria, siguen presentando aun un riesgo mayor de muerte a 30 y 90 días ¹², pero que al año se iguala a los que no lo presentaron. ¹³

CONCLUSIONES

El PCR que ocurre dentro de las 24 horas del ingreso a UCO en pacientes con un síndrome coronario agudo con elevación del ST es un evento grave representa el 60% de las muertes intrahospitalarias. La edad avanzada, la presencia de SC asociado y la ocurrencia de un ritmo no desfibrilable fueron predictores de mortalidad luego de un PCR.