En Europa y los Estados Unidos, la estenosis aórtica (EAo) calcificada es la enfermedad valvular cardíaca (EVC) más común que lleva al reemplazo de la válvula aórtica. La prevalencia de EAo sigue aumentado debido a una población cada vez más añosa, lo que significa un aumento en el número de pacientes que requieren una intervención debido a esta enfermedad. El enfoque “quirúrgico” fue la primera opción para tratar a estos pacientes, posibilitando la resolución de condiciones asociadas tales como dilatación aórtica o enfermedad coronaria (EC). El reemplazo quirúrgico convencional de la válvula aórtica (RQVA) para el tratamiento de la EAo adquirida está asociado a una mejora en la sobrevida con excelentes resultados en comparación con el tratamiento conservador. La posibilidad de realizar reemplazo valular aórtico transcatéter (RVAT), como fue demostrado por Cribier y colaboradores en 2002, abrió las puertas a esta opción terapéutica menos invasiva.¹ En los últimos años, ensayos clínicos aleatorizados ^2,3,4 han demostrado la superioridad del RVAT en el manejo de pacientes no quiúrgicos tratados con terapia conservadora y la no inferioridad del RVAT en comparación con el RQVA en pacientes de alto riesgo quirúrgico. Más tarde, se encontró no inferioridad del RVAT versus RQVA para pacientes de riesgo intermedio, ^5,6,7 y más recientemente, dos ensayos de Mack y colaboradores ⁸ y Popma y colaboradores ⁹ aportaron fuerte evidencia de que el RVAT no es inferior y posiblemente superior a la cirugía al año y a los 2 años de seguimiento. Estos resultados han sentado las bases para un aumento de los procedimientos de RVAT, sobrepasando el número de RQVA realizados en Alemania y los Estados Unidos en los dos últimos años. ¹⁰ Es probable que esta tendencia continúe en los próximos años, teniendo en cuenta que la gran mayoría de los pacientes sometidos a RQVA en la Base de Datos de Cirugía Cardíaca (Adult Cardiac Surgery Database) de la Society of Thoracic Surgeons (STS) se encontraban en el grupo de bajo riesgo (80% tenían riesgo bajo, 14% intermedio y 6% alto). ¹¹

Los nuevos estudios de RVAT han desplazado el paradaigma de como seleccionamos la mejor estrategia para tratar a los pacientes con EAo severa. Se requiere información precisa no sólo del riesgo de la mortalidad perioperatoria y morbilidad mayor, sino también, es importante, -antes de poder generalizar los resultados del ensayo de RVAT a todos los pacientes e instituciones médicas- contar con resultados locales del lugar donde se van a tratar los pacientes.

La consideración de los datos nacionales y locales es relevante porque los excelentes resultados observados en los ensayos de RVAT pueden ser dfíciles de reproducir localmente. En particular, estudios avanzados de imágenes preoperatorias, la experiencia del Heart Team (Equipo Cardíaco) incluyendo la selección de pacientes y la capacidad de realizar una intevención quirúrgica de urgencia en caso de ser necesario, junto al cuidado postoperatio intensivo son aspectos que pueden variar de país en país y de región en región. De esta manera, el estudio de Borracci y colaboradores -cuyos resultados se publican en este número de la Revista- intentaron analizar este problema mediante un meta-análisis de grupo único de estudios que reportan la mortalidad hospitalaria luego del RQVA en pacientes de riesgo bajo e intermedio en Argentina, como punto de referencia para futuras comparaciones con resultados locales de RVAT. ¹² Cuatro estudios observacionales comunicaron la mortalidad hospitalaria y las complicaciones postoperatorias en una población total de 1192 pacientes. Cincuenta y nueve porciento de ellos eran hombres, con edad media de 74 años (rango 33-92 años) y 67% tuvo reemplazo valvular aórtico asilado. La mortalidad hospitalaria fue de 3.1% para el conjunto total de pacientes, y cuando se los separó en riesgo bajo e intermedio, las tasas de mortalidad fueron de 2.7% y 6.1%, respectivamente. De manera importante, la mortalidad observada fue más alta que la esperada derivada de la predicción de riesgo de mortalidad de la STS (PRM STS). El puntaje de PRM STS fue del 1.5% en el grupo de riesgo bajo (tasa O/E de 1.8), y del 5.1% en el grupo de riesgo intermedio (tasa O/E de 1.2). Otras tasas de complicaciones mayores fueron accidente cerebrovascular postoperatio 1.3%, infarto de miocardio 0.4%, necesidad de marcapaoso definitivo 2.7%, mediastinitis 1.4% y reoperación por sangrado 2.6%.

En general, los resultados de los cuatro centros de referencia argentinos reflejan el mundo real en países desarrollados, cuando se analizan los resultados de registros contemporáneos. El estudio de Thourani y colaboradores, ¹¹ que evaluó 141.905 pacientes sometidos a RQVA en instituciones que eran parte de la STS entre 2002 y 1010, mostró resultados similares de mortalidad por cualquier causa (5.8% a los 30 días), con un puntaje STS medio de 5.48% en el grupo de riesgo intermedio. Pero una menor mortalidad de 1.7% en el grupo de riesgo bajo con un puntaje STS medio de 1.67% (tasa O/E de ~1.0). Sin embargo, el estudio de Thourani incluyó sólo RQVA aislado realizado por primara vez. La tasa de otras complicaciones postoperatorias mayores en ambos grupos de riesgo fue menor en el estudio de Borracci y colaboradores, reportándose sólo una tasa mayor de infección de la herida esternal.

Es importante notar que la mortalidad operatoria comunicada en la base de datos STS ha disminuido en las últimas dos décadas para pacientes de riesgo quirúrgico intermedio (de 6.4% a 5.4%), pero no para el grupo de riego bajo, el cual permanece estable en 1.7%. ¹¹ Los pacientes de riego bajo continúan siendo la mayoría de los pacientes tratados con RQVA. En vista de los excelentes resultados alcanzados por el RVAT en estudios de bajo riesgo recientemente publicados, se puede argüir que se requieren más mejoras en los pacientes de riesgo bajo tratados con RQVA convencional.

Los resultados en ensayos de RVAT en pacientes de bajo riesgo ^8,9 fueron ejemplares. La tasa de muerte a 30 días en pacientes con RQVA fue de 1.1% en el ensayo PARTNER 3 y de 1,3% en el estudio de Popma y colaboradores. Estos excelentes resultados son por cierto multifactoriales, en parte debido a la experiencia quirúrgica y también a la selección de pacientes con una población cuidadosamente definida. No obstante, se han obtenido resultados quirúrgicos óptimos utilizando prótesis valvulares biológicas sin sutura, de rápido despliegue, en un espectro más amplio de pacientes, con mortalidad hospitalaria de 1.6% y 0.8% en pacientes de riesgo bajo e intermedio, respectivamente. ¹³ Es importante mencionar que se utilizó un enfoque menos invasivo en el 74% de los casos mencionados anteriormente, lo que refleja el beneficio potencial de introducir programas de cirugía mínimamente invasiva junto a nuevas tecnologías para facilitar estos procedimientos.

Los resultados de RVAT también están mejorando rápidamente. En la gran experiencia alemana, ¹⁰, las complicaciones intraprocedimiento durante el RVAT han disminuído de 9.4% en 2012 a 3.9% en 2014, y las complicaciones severas del RVAT, como ruptura del anillo, disección aórtica u oclusión coronaria ahora tienen lugar en menos de 0.3% de los pacientes. También se ha obsrvado una marcada reducción en las tasas de mortalidad hospitalaria, con disminuciones que van desde 10.4% en 2008 a 4.2% en 2014. A pesar de esta tendencia, al comparar grupos de riesgo bajo e intermedio, la mortalidad a 30 días fue menor en el RQVA que en el RVAT transvascular (1.5% vs. 3.7% y 3.7% vs. 4.1%, respectivamente). ¹⁴ En general, el RVAT ha demostrado asociación con un aumento de la implantación de marcapasos definitivo, mayores complicaciones vasculares y regurgitación aórtica relacionada con la prótesis, pero con una menor incidencia de fibrilación auricular de nuevo comienzo, sangrado que requiera transfusión, y disfunción renal aguda que requiera hemodiálisis. ¹⁵

La expansión del RVAT en la población de menor riesgo cambiará la forma en que seleccionemos la mejor estrategia para un paciente en particular. El riesgo quirúrgico estimado probablemente no juegue más un rol central. El proceso de decisión estará dictado por la esperanza de vida (en relación con la edad del paciente y la demografía local), la durabilidad de la prótesis, la capacidad de realizar futuras intervenciones válvula dentro de otra válvula, y la necesidad de tratar condiciones asociadas tales como dilatación aórtica o enfermedad coronaria. Además, se deben considerar el estilo de vida y las preferencias del pacientes, así como la experiencia del Heart Team local. La búsqueda de la mejor estrategia para un paciente en particular debería estar guiada por una decisión compartida “ajustada localmente”. En este sentido, el presente trabajo de Borracci y colaboradores nos aporta información importante acerca de los resultados del RQVA en centros argentinos de referencia. Pueden ser necesarios otros ajustes al momento de considerar los resultados en otros hospitales de Argentina.