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INTRODUCCIÓN
La mediastinitis continúa siendo en la actualidad, una complicación temible en el posoperatorio de cirugía cardíaca, con una incidencia que oscila entre el 0,6%-3,3% y una elevada morbimortalidad, 1 lo que hace indispensable un precoz diagnóstico y tratamiento.
La evidencia disponible en la actualidad sobre predictores de mediastinitis en el posoperatorio de cirugía cardíaca se basa en reportes unicéntricos o derivado de análisis retrospectivos o con puntos finales inespecíficos, como infecciones posoperatorias globales. 2,3,4 Sobre la base de esta situación se decidió realizar este análisis proveniente de un registro multicéntrico (cohorte derivación), cuyo objetivo fue detectar las variables asociadas independientemente al desarrollo de mediastinitis posoperatoria de cirugía cardíaca, construir un score predictivo y validarlo tanto interna como en forma externa en otra población contemporánea (cohorte validación).
MATERIAL Y MÉTODOS
Se analizaron datos del estudio CONAREC XVI, 5 un registro multicéntrico y prospectivo que incluyó en forma consecutiva a pacientes mayores de 18 años, sometidos a cirugía cardíaca en el período comprendido entre septiembre 2007 y octubre 2008, en 49 centros académicos cardioquirúrgicos, distribuidos en 16 provincias de la República Argentina. Se definió a la mediastinitis por la presencia de sus signos clínicos o cultivos positivos. La información completa sobre aspectos metodológicos, conceptos éticos, centros participantes y otras definiciones utilizadas en el estudio fueron publicados anteriormente. 1 Se analizaron múltiples publicaciones para identificar variables independientemente asociadas a la manifestación de mediastinitis posoperatoria para construir un score predictivo. Finalmente, se realizó una validación externa del score con un grupo de pacientes de otros centros quirúrgicos y contemporáneos a la población de derivación.
Análisis estadístico
Las proporciones se expresan como porcentajes mientras que las variables cuantitativas según su distribución (paramétrica o no paramétrica) en medias ± DS o medianas y su rango 25-75. Se utilizó la prueba de chi cuadrado para comparar proporciones, la prueba de Mann Whitney Wilcoxon para variables continuas con distribución no paramétrica y la prueba de T para aquellas con distribución paramétrica. La razón de predominio se expresó como odds ratio (OR) con su intervalo de confianza del 95% (IC 95%). Se realizó un análisis de regresión logística por método stepwise para identificar variables con asociación independiente para la manifestación de mediastinitis posoperatoria, ingresando en el modelo variables preoperatorias y posoperatorias con un valor de p de hasta 0,1. Se retuvieron como variables independientes a aquellas con un valor de p menor de 0,05. Se construyó un score utilizando la incidencia de mediastinitis en el posoperatorio de cirugía de revascularización coronaria, con las variables asociadas independientemente a dicho evento, y se les adjudicó un puntaje según la relación entre sus coeficientes de regresión parcial beta. La simple suma aritmética de los puntos de las variables presentes en cada paciente determinará su score respectivo. Se evaluará su funcionamiento o capacidad discriminativa para el desarrollo de mediastinitis posoperatoria mediante la construcción de un área bajo la curva ROC y su calibración o bondad de ajuste comparando la proporción de eventos observados versus los esperados en los distintos subgrupos de riesgo mediante la prueba de Hosmer Lemeshow. Para el análisis estadístico se utilizó el software SPSS versión 19 (Chicago, Illinois, EE.UU.).
RESULTADOS
Se incluyeron 2553 pacientes sometidos a cirugía cardíaca entre septiembre de 2007 y octubre de 2008: 1465 (57,4%) a cirugía coronaria, 359 (14,1%) a reemplazo valvular aórtico, 169 (6,6%) a cirugía valvular mitral, 312 (12,2%) a cirugía combinada (coronario y valvular) y 248 (9,7%) a otros procedimientos. Las características generales fueron anteriormente publicadas. En la Tabla 1, se observa la prevalencia de mediastinitis según las distintas variables preoperatorias y posoperatorias de la cirugía de revascularización coronaria. La incidencia de mediastinitis fue de 1,88% en la población global. En aquellos intervenidos de cirugía coronaria, fue del 1,84%, en los que se sometieron a reemplazo valvular aórtico fue de 3,06%, 0,59% en los operados de válvula mitral y 1,6% en las cirugías combinadas, p = NS.
Variables preoperatorias
Para el análisis univariado se incluyeron las siguientes variables basales preoperatorias: edad, género, antecedente de tabaquismo (TBQ), diabetes (DBT), dislipidemia (DLP), hipertensión arterial (HTA), enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), infarto agudo de miocardio(IAM) previo, cirugía de revascularización miocárdica (CRM) previa, Cirugía valvular previa, angioplastia previa, insuficiencia renal crónica (IRC), accidente cerebro vascular (ACV) previo, enfermedad vascular periférica previa y disfunción ventricular izquierda grave. Las variables relacionadas al cuadro clínico fueron angina inestable, angina crónica estable, síncope al momento de la admisión, insuficiencia cardíaca aguda, shock cardiogénico, cirugía no programada y el EUROSCORE (Tabla 1).
La mediastinitis posoperatoria fue más frecuente los pacientes operados con antecedentes de TBQ, de HTA, aquellos que presentaron síncope en la admisión, el antecedente de CRM y la disfunción ventricular izquierda grave.
No se disponía de datos sobre el tipo de cierre esternal, la estabilidad de la herida, dehicencia esternal o el uso de doble mamaria, confundidores conocidos relacionados con el desarrollo de mediastintis posoperatoria.
Variables perioperatorias
Las variables analizadas fueron tipo de cirugía (revascularización vs cirugía valvular), utilización y tiempos prolongados de circulación extracorpórea, utilización de la arteria mamaria, insuficiencia renal, necesidad de reoperación. Se observó una diferencia significativa en cuanto a la incidencia de mediastinitis en los pacientes reoperados OR: 4,9 (IC 95% 2,6-9,2, p = 0,0001) al igual que en quienes desarrollaron insuficiencia renal posoperatoria, OR: 5,5 (IC 95% 2,6-11, p = 0,001) y una tendencia en los operados con circulación extracorpórea. Por otro lado, no hubo diferencias en cuanto a la utilización de la arteria mamaria como injerto, ni en los tiempos de bomba de circulación extracorpórea o de clampeo aórtico ni asociado al tipo de cirugía realizada (Tabla 1).
Relación con complicaciones y estadía hospitalaria
La prevalencia media de sepsis en toda la población fue del 4,2%, y la mediastinitis posoperatoria se asoció significativamente con mayor desarrollo de sepsis posoperatoria. La prevalencia de sepsis posoperatoria fue del 3,6% en pacientes operados sin desarrollo de mediastinitis vs. 39% en aquellos que la desarrollaron, con un OR de 17 (IC 95% 9-33), p < 0,001. La estadía hospitalaria en posoperatorio fue de 6 días (rango intercuartilo 25o-75o: 5-9). La presencia de mediastinitis determinó una mayor estadía hospitalaria versus aquellos que no la presentaron: 22 (9-42) días vs. 6 (5-9), p < 0,0001.
Regresión logística, desarrollo del score y validación externa
Por análisis de regresión logística, las variables preoperatorias asociadas al desarrollo de mediastinitis pos-cirugía coronaria fueron el antecedente de TBQ, OR: 2,3 (IC 95% 1,1-5,1) p = 0,02, la disfunción ventricular de grado moderada a grave, OR: 2,8 (IC 95% 1,3-6,2) p = 0,001. La reoperación OR: 4,6 (IC 95% 1,8-11,3 p = 0,001, y la insuficiencia renal posoperatoria, OR: 4,3 (IC 95% 1,9-9,6) p = 0,0001 (Tabla 2).
Se adjudicaron los puntajes según la presencia o no de cada una de las cuatro variables del modelo resultante en forma proporcional según su coeficiente de correlación de regresión beta. De esta manera su adjudica 1 (un) punto en caso de presentar disfunción ventricular grave, 1 (un) punto para el antecedente de TBQ, 2 (dos) puntos al desarrollo de insuficiencia renal posoperatoria y 2 (dos) puntos por reoperación. Se adjudicó un valor de 0 en caso de que las variables referidas estuvieran ausentes. Se calculó el score aditivo sumando el puntaje total para cada caso en particular según la presencia o ausencia de las cuatro variables.
Una vez creado el score, se realizó una validación interna analizando la capacidad discriminativa para la predicción de mediastinitis posoperatoria del score en la población mediante el análisis de la curva ROC que fue de 0,72 (IC 95% 0,64-0,81, p = 0,0001).
El análisis de bondad de ajuste por prueba de Hosmer Lemeshow mostró una concordancia aceptable entre los eventos observado y esperados (chi cuadrado 1,92, p = 0,5). En la Figura 1 se muestra la relación entre la incidencia de mediastinits observada versus la esperada por el score precitivo en todos los subgrupos de acuerdo al puntaje. Sobre 6 puntos, que representan la puntuación máxima posible, el valor máximo en toda la población fue de 5.
Fig. 1 Incidencia de mediastinitis posoperatoria observada versus esperada de acuerdo con el puntaje predicitivo de mediastinitis.
El área bajo la curva ROC del score para los casos de cirugía no coronaria n = 1088 (valvular pura, combinada) fue de 0,72 (IC 95% 0,58-0,85), p = 0,0001, valor de Z: 5,06. El Euroscore tuvo una pobre capacidad discriminativa para el desarrollo de mediastinitis: el área bajo la curva ROC fue de 0,58 (IC 95% 0,49-0,62).
El grupo de validación externa incluyó 1657 pacientes de otros centros quirúrgicos y contemporáneos a la población de derivación. Su edad media fue de 62,8 ± 13 años. El 77% eran hombres y el 28%, tabaquista. El 33% presentaba deterioro grave de la función ventricular izquierda. La incidencia de mediastinitis fue del 1,6%. En el grupo de validación, el área bajo la curva ROC para el desarrollo de mediastinitis posoperatoria fue de 0,70 (IC 95% 0,58-0,80), p = 0,001, valor de Z: 3,05. En análisis de calibración entre los eventos observado y esperado, mostró una concordancia aceptable: prueba de Hosmer Lemeshow resultó p = 0,3. Según el tipo de cirugía, en los sometidos a cirugía de revascularización miocárdica,el área bajo la curva ROC fue de 0,69 (IC 95% 0,56-0,80), p = 0,004 y en la cirugía valvular de 0,72 (IC 95% 0,57-0,90), p = 0,04. La calibración por prueba de bondad de ajuste también fue aceptable: p = 0,2 y 0,4, respectivamente.
DISCUSIÓN
La incidencia observada de mediastinitis en la cirugía cardíaca de 1,8% en nuestro registro se enmarca dentro de valores similares a otras series: entre el 0,6% y el 3,3%. 2,5 Debe mencionarse las distintas definiciones de mediastinitis según los reportes, lo que de algún modo podría explicar esta variabilidad.
Mientras las publicaciones previas se basaron en análisis retrospectivos o de poblaciones unicéntricos, el presente análisis se realizó sobre la base de un registro multicéntrico, con incorporación consecutiva de los casos quirúrgicos. En nuestro estudio, se identificaron cuatro predictores independientes de mediastinitis, dos de ellos prequirúrgicos: la detección previa de disfunción ventricular y el antecedente de TBQ y dos posquirúrgicos: la manifestación de insuficiencia renal posoperatoria y la necesidad de reintervención quirúrgica.
Si bien en este estudio el EPOC no ha resultado ser una variable asociada independientemente al desarrollo de mediastinitis; sí lo fue el antecedente del hábito tabáquico. En reportes anteriores, en efecto, la asociación entre TBQ e infecciones de sitio quirúrgico llega a alcanzar al 12%. 6 La misma tendencia fue observada por Gravante y cols., quienes detectaron un riesgo aumentado de infecciones posoperatorias en cirugías no cardíacas en los operados que eran tabaquistas: de entre un 3,8 y 14 veces mayor que los no tabaquistas, según su tiempo de exposición y una cantidad de los cigarrillos consumidos (8,5 pack/año). 7,8 De forma similar, en el presente estudio el hábito tabáquico se asoció a un incremento de desarrollo.
Los efectos vasodilatadores y de permeabilidad endotelial microvascular, 9,10 de los componentes del humo de tabaco (como la nicotina, el óxido nítrico y el monóxido de carbono), la reducción de la capacidad de transporte de oxígeno y la procoagulabilidad inducida por el incremento de los niveles de carboxihemoglobina 9,10,11 pueden responder en parte al mecanismo fisiopatológico que explique esta asociación. La tos en el período posoperatorio puede también ser una variable confundidora oculta que también forme parte activa en esta situación.
En cuanto a la insuficiencia renal como factor predisponente para el desarrollo de complicaciones infecciosas en el posoperatorio, Thakar C. y cols. 13 demostraron el valor de la insuficiencia renal aguda como factor independiente predictor de complicaciones infecciosas pos-CRM en un análisis retrospectivo. En relación con la asociación entre mediastinitis y la necesidad de reintervención quirúrgica, Magedanz y cols 4 de igual manera encontraron que la reoperacion fue una variable independientemente asociada a mediastinitis en el posoperatorio de CRM con un OR 3,9 (IC 95% 2-7,9).
En relación con la asociación entre el deterioro de la función ventricular izquierda y mediastinitis, no existen reportes específicos sobre esta asociación. Podemos mencionar como aproximación el trabajo de G. Tang y cols., quienes hallaron una clara asociación entre el antecedente de insuficiencia cardíaca y mediastinitis posoperatoria. 14
En estudios previos, los predictores independientes de mediastinitis fueron distintos a los hallados en nuestro registro. Claudius Diez y cols., 15 en un análisis de tipo retrospectivo de 1700 pacientes, identificaron como variables predictoras al índice de masa corporal aumentada, la EPOC y el uso de doble puente mamario. 15 Similares hallazgos encontraron Magedanz y cols., en una cohorte prospectiva unicéntrica de 2809 pacientes sometidos a CRM (aislada-combinada), en donde los predictores fueron la EPOC, obesidad, necesidad de reintervención quirúrgica, transfusiones y angina inestable. 4 Existen otras variables, como el BMI elevado, que se asoció con mayor mediastinitis en estudios previos; 7,8 esto se adjudicó a las diferencias en la farmacocinética de los ATB por la mayor cantidad de tejido graso y dificultades técnicas para mantener la esterilidad. De forma paradójica, el trabajo no mostró asociación con mediastinitis, lo que podría deberse a las diferencias en los pacientes incluidos.
Limitaciones
Las limitaciones relacionadas con el tipo de centros participantes (académicos en su totalidad) y respecto a que el seguimiento disponible fue solamente el intrahospitalario fueron anteriormente publicadas. 5 Debido a que el objetivo primario del registro no estuvo focalizado en la mediastinitis, no se hallaron disponibles datos infectológicos que pudieran ser de interés, como los resultados de hemocultivos o el tratamiento antibiótico perioperatorio. Tampoco estuvo disponible el uso de injerto doble mamario como estrategia quirúrgica, táctica que, según algunos autores, podría estar relacionada con el desarrollo de infecciones posoperatorias. 1
CONCLUSIONES
Este simple score, derivado de un registro multicentrico argentino y validado en una población externa, permite estimar la probabilidad del desarrollo de una complicación grave como la mediastinitis posoperatoria de cirugía cardiovascular. Esta interesante observación constituye sin duda un generador de hipótesis, a testear prospectivamente en nuestro medio, a nivel multicéntrico. Su utilidad radica, sobre todo, en tomar las debidas medidas preventivas que tienen que ver con las estrategias quirúrgicas, el control de sangrados perioperatorios que conlleven a reoperaciones, etc.
