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INTRODUCCIÓN
El factor tiempo que transcurre entre el inicio de los síntomas y la recanalización del vaso involucrado, es determinante para reducir la morbimortalidad del paciente con infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST). 1
Los retrasos en el tratamiento son un índice de calidad de la atención que deberían ser registrados y revisados regularmente. 2
Hay varios componentes en el retraso de la atención en el IAMCEST y diversas formas de registrarlos para su divulgación. 3
Los registros en todo el mundo muestran tiempos subóptimos en comparación con lo establecido por las guías de práctica clínica para el manejo del IAMCEST.4,5
Las guías recomiendan que cada región establezca su propia estrategia de reperfusión en base a un diagnóstico de situación local, y trabajar en redes para activar el código infarto con el fin de mejorar la atención médica y ayudar a reducir los retrasos y mejorar los resultados clínicos. 6
El uso de la telemedicina permite mejorar el diagnóstico prehospitalario y acortar los tiempos de demora para la reperfusión coronaria. 7
En 2005 Terkelsen et al demostró el beneficio que aporta el diagnóstico prehospitalario para los pacientes con IAMCEST. En su estudio el tiempo puerta balón con diagnóstico prehospitalario se redujo significativamente con respecto al de los diagnosticados en el hospital (34 minutos frente a 97; p < 0,001). 8
En la actualidad, en muchos países se han reproducido estos resultados a pesar del contexto geográfico y recursos de asistencia sanitaria. 9,10,11.
En la Argentina, en el hospital de Alta Complejidad en Red El Cruce se realizó un programa en red en el ámbito público para la reperfusión del infarto por medio de telemedicina, con reducción significativa de los tiempos en su implementación. 12
Actualmente la tecnología móvil Salud Móvil (mHealth) permite ampliar la cobertura del servicio médico especializado utilizando la red celular para la transmisión de datos móviles como herramienta, para mejorar la eficiencia de los servicios de salud y optimizar el uso de los mismos. 13
En la Red Pública de Salud de la Provincia de Tucumán se observó falta de articulación entre los distintos escenarios, hecho que ocasionaba demoras en los tiempos de reperfusión. Este problema llevó a plantear la hipótesis de que el uso de dispositivos celulares (salud móvil) como herramienta para aplicar en el diagnóstico precoz del infarto, reduciría los tiempos de reperfusión y mejoraría la calidad de la atención.
OBJETIVOS
Evaluar la eficacia del uso de tecnología celular (salud móvil) como estrategia para acortar los tiempos de reperfusión en el paciente con infarto agudo con elevación del segmento ST en la red pública de salud en la ciudad de San Miguel de Tucumán y también evaluar los porcentajes según el tipo de terapia de reperfusión.
MATERIAL Y MÉTODOS
Descripción del ámbito de estudio
El Sistema Provincial de Salud (SIPROSA) de Tucumán consta de una red de centros de atención primaria, hospitales de segundo nivel, una red de ambulancias, y un hospital de referencia (Hospital Centro de Salud Zenón Santillán) con disponibilidad de hemodinamia las 24 horas.
Tipo de estudio y diseño
Estudio cuasi experimental, multicéntrico, que incluyó pacientes con diagnóstico de IAMCEST que fueron asistidos en el servicio de Unidad Coronaria del Hospital Centro de Salud Zenón J. Santillán en el período comprendido entre agosto de 2017 y el 10 de abril de 2018.
La intervención consistió en equipar con electrocardiógrafo y telefonía celular con internet los centros derivadores y las ambulancias para la transmisión de la foto de los electrocardiogramas vía WhatsApp al cardiólogo coordinador.
Los resultados posintervención (grupo salud móvil) fueron comparados con el grupo control histórico sin intervención (grupo presalud móvil), desde agosto de 2016 hasta el 10 de abril de 2017.
Fueron excluidos los pacientes derivados a centros privados, o los que eran captados fuera del área geográfica de trabajo, y a los que no se transmitió la foto del electrocardiograma vía WhatsApp.
Procedimientos
Se elaboró un protocolo de trabajo para la transmisión de la foto del electrocardiograma vía WhatsApp desde el primer contacto médico (PCM) en el centro derivador y el sistema de emergencias médicas (SEM), que es recibido por el cardiólogo coordinador quien confirma el diagnóstico y activa el protocolo de infarto, como se observa en la Figura 1.
Fig. 1 Flujograma del paciente con dolor de pecho que ingresa a la red de Salud móvil (mHealth) en el sistema público de salud.
Se capacitó al personal de guardia de los centros derivadores y del SEM sobre el protocolo de trabajo y el uso de electrocardiógrafo. Durante el mes de agosto se realizó una prueba piloto; posteriormente se recolectaron los datos obtenidos hasta el 10 de abril de 2018.
Variables de estudio
Se analizaron las características de la población: edad, sexo, factores de riesgo cardiovascular, antecedente cardiovascular, localización eléctrica del infarto.
Tiempo diagnóstico: tiempo transcurrido desde el PCM hasta la realización del primer electrocardiograma, medido en minutos. Fuente: historia clínica.
Tiempo del SEM: tiempo transcurrido desde el diagnóstico hasta el ingreso al hospital de referencia, medido en minutos. Fuente: historia clínica.
Tiempo de reperfusión: tiempo transcurrido desde el PCM hasta el inicio de la terapia de reperfusión (insuflado de balón o inicio de trombolítico), medido en minutos. Se dividió a los pacientes sobre la base de si el PCM es en un centro derivador o SEM, o si el PCM es en un centro receptor. Fuente: historia clínica.
Tiempo total: tiempo que transcurre entre el inicio del síntoma hasta el inicio de tratamiento de reperfusión (angioplastia primaria o trombolítico), medido en minutos. Fuente: historia clínica.
Anállisis estadístico
Los datos fueron cargados en tabla Excel para su análisis. Se realizó un análisis descriptivo y asociativo de las variables de interés. Las variables continuas se expresaron como mediana y rango intercuartil de acuerdo con su distribución. Las variables categóricas se expresaron como números y porcentajes. Se utilizó test t, chi cuadrado con un nivel de significación del 5%. El análisis estadístico se realizó con STATA 11,0.
Consideraciones éticas
Dado que se trató de un estudio basado en una intervención en el sistema, y no en el paciente individual, no se solicitó consentimiento informado.
El protocolo de trabajo fue evaluado y aprobado por la Dirección de Investigación en Salud del SIPROSA, el Comité de Docencia e investigación del Hospital Centro de Salud Zenón J. Santillán, y el Comité de Docencia e investigación de la Dirección de Emergencias Sanitarias del SIPROSA.
RESULTADOS
Se analizaron 62 pacientes en el grupo sin estrategia, y 43 pacientes en el grupo con estrategia. Asimismo, se subdividieron en grupos de acuerdo a si el paciente tuvo el PCM en un centro derivador o SEM, o si el PCM fue en un centro de referencia.
No se evidenciaron diferencias significativas en las características de los grupos estudiados, en cuanto a los factores de riesgo cardiovasculares, antecedentes cardiovasculares y localización eléctrica del infarto. Se obtuvo una media de edad de 53,8 años (DE 10.7), 86.5% hombres.
Terapia de reperfusión
El porcentaje de pacientes tratados aumentó un 5%, y la terapia con angioplastia primaria (ATC1°) un 8,8% en el grupo con estrategia, diferencias no significativas en ambos grupos (Figuras 2A y 2B).
En la Tabla 1 se observan diferencias significativas en los tiempos al diagnóstico y tiempo puerta balón: menor en el grupo con intervención.
En la Tabla 2 se observa que el beneficio de la estrategia resulta de la reducción significativa del tiempo al diagnóstico en el escenario prehospitalario, 30 vs. 15 minutos en el grupo salud móvil con PCM en el centro derivador o SEM.
DISCUSIÓN
En el grupo sin estrategia la mayoría de los centros derivadores y el SEM no realizaban ECG en el PCM. En el grupo con estrategia se observó una mejora con reducción significativa de los tiempos al diagnóstico y la puerta balón, debido a la coordinación más eficaz en toda la red a través del uso de dispositivos móviles. Se observó que ningún paciente derivado de otro centro recibió trombolíticos en el PCM, con mediana de tiempos muy prolongados, cercano a los 100 minutos. Este tiempo se reduce a más de la mitad en pacientes con PCM en los centros de referencia. Una hipótesis, que será motivo de un subestudio posterior, es que el “factor cobertura social” influiría en la elección del tipo de terapia de reperfusión, no así el “factor tiempo”. Con respecto al tiempo de traslado no se observaron diferencias significativas entre los grupos. La capacitación y la toma de conciencia del personal del SEM podrían optimizar los tiempos.
