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Revista argentina de cardiología

On-line version ISSN 1850-3748

Rev. argent. cardiol. vol.87 no.4 Ciudad Autónoma de Buenos Aires July 2019  Epub July 01, 2019

http://dx.doi.org/10.7775/rac.es.v87.i4.13893 

CARTAS CIENTÍFICAS

Experiencia de implante percutáneo de la válvula aórtica en pacientes con estenosis aórtica grave de alto riesgo quirúrgico en una comunidad rural

FEDERICO BLANCO1  * 

RODRIGO BLANCO1 

MAURICIO BONET1 

GUSTAVO IRALDE2 

MARIANO CAMPENI3 

ALEJANDRO GARCÍA ESCUDERO1 

1 Servicio de Cardiología Intervencionista, Cardiovascular Chivilcoy

2 Servicio de Electrofisiología, Cardiovascular Chivilcoy

3 Servicio de Cirugía Cardiovascular, Cardiovascular Chivilcoy

El reemplazo valvular aórtico quirúrgico es el tratamiento de elección en la estenosis aórtica grave sintomática. Esporádicamente la edad avanzada y las comorbilidades imposibilitan la cirugía. El reemplazo valvular percutáneo representa una alternativa eficaz y segura en pacientes de riesgo elevado.

El objetivo de esta publicación es presentar la experiencia de un grupo de trabajo consolidado respecto al implante percutáneo de válvula aórtica realizadas en una institución localizada en una ciudad rural, que recibe pacientes de la misma ciudad o de poblaciones rurales vecinas luego de haber alcanzado una sistematización de la técnica, con un seguimiento hasta la fecha de corte del estudio.

Luego de la experiencia inicial realizada entre 2013 y 2016 y obtener, cada uno de los 4 cardiólogos intervencionistas, la certificación habilitante para realizar en forma independiente el procedimiento, se inició este registro prospectivo. Los pacientes eran evaluados por un equipo multidisciplinario de cardiólogos clínicos, ecocardiografistas, electrofisiólogos, cardiólogos intervencionistas, cirujanos cardiovasculares y anestesiólogos. Se incluyeron 51 pacientes consecutivos con estenosis aórtica grave sintomática, de alto riesgo quirúrgico, descartados de cirugía convencional, sometidos a un implante percutáneo de válvula aórtica entre el 01/12/2016 y el 30/04/2019 en un sanatorio de una comunidad rural.

La edad media de la población fue de 78 ± 6,1 años y 37,2% eran hombres. El área valvular media medida por ecocardiograma Doppler fue de 0,67 ± 0,27 cm2. El 92,2% de los pacientes se encontraban en clase funcional (CF) III y 7,8% en CF IV. El EuroSCORE fue de 15,4 ± 7,5 (Tabla 1). Las características de los pacientes se presentan en la Tabla 1. La totalidad de los procedimientos se realizaron con sedación profunda y anestesia local. Un paciente requirió asistencia respiratoria mecánica por 48 h luego del procedimiento debido a depresión respiratoria. En todos los procedimientos se practicó la disección de la arteria femoral y en 49 de los 51 se colocó un catéter de fijación activa para el marcapasos transitorio (en los 2 restantes el estímulo se realizó por la cuerda guía de la válvula). En 50 casos (98%) se implantaron válvulas autoexpandibles, mientras que en el restante fue implantada una válvula balón-expandible. Todos los procedimientos resultaron exitosos, lo que se tradujo en una reducción pronunciada del gradiente pico transvalvular aórtico (71 ± 19 mm Hg a 5 ± 3 mm Hg; p < 0,001), sin desarrollo posprocedimiento de regurgitación aórtica de grado moderada o grave. El tamaño de las válvulas implantadas y los requerimientos de valvuloplastia previa o posterior al implante se describen en la Tabla 2.

Tabla 1 Características basales de la población 

Tabla 2 Procedimiento y seguimiento de los pacientes 

El electrocardiograma basal mostraba ritmo sinusal en 46 pacientes. Los 5 restantes registraban fibrilación auricular (9,8%). Luego del procedimiento, 21 pacientes presentaron nuevo BCRI (41,2%) y 9 pacientes requirieron el implante de un marcapasos definitivo (17,6%), 8 por bloqueo aurículo-ventricular (BAV) completo intraprocedimiento, y 1 por BCRI con BAV de primer grado con HV prolongado. Un paciente requirió la realización de drenaje pericárdico por signos de taponamiento cardíaco a las 24 h de realizado el procedimiento. La duración de la internación presentó una mediana de 3 días (25-75; 2-5 días) (Tabla 2). No se registraron muertes intraprocedimiento ni durante la internación. El seguimiento luego del alta sanatorial fue realizado a los 15 y 30 días, y 180 días en el consultorio, donde se realizaba un examen físico completo y se constataba la evolución, los síntomas, CF y el resultado de los ecocardiogramas control realizados a los 30 días y 6 meses. El seguimiento en la evolución fue coordinado con el cardiólogo de cabecera de la localidad de origen del paciente. Más allá de las visitas pautadas, se realizó un seguimiento telefónico en el que se registró la sobrevida, las internaciones, las intercurrencias y su CF. Se constataron 3 muertes en el seguimiento por causa no cardíaca. La mediana de seguimiento fue 431 (IIC 258-595 días). Seis pacientes necesitaron internarse en el seguimiento, 3 por disnea, 1 por seudoaneurisma en el sitio donde se colocó el introductor arterial (arteria contralateral a la arteria que se le realizó disección), 1 por infección de sitio quirúrgico y el restante por síncope. Se observó en el seguimiento mejoría de la CF en la totalidad de los pacientes, con una evolución a CF I en el 90,2% (Tabla 2). En nuestro caso, los resultados fueron comparables a otros registros nacionales. 1 La ausencia de mortalidad, el éxito en la totalidad de los procedimientos y la mejoría significativa de la CF de los pacientes abalan esta afirmación. La necesidad de brindar una adecuada atención médica plantea un dilema a las instituciones de entornos rurales, que pueden presumir mayores desafíos, con exigencia de mejores resultados basados en una histórica percepción de un rendimiento inferior en procedimientos que requieran mayor tecnología en estas áreas. 2 Dichos resultados pudieron ser logrados por la sistematización del procedimiento y la experiencia del equipo. Además de tener una estadía hospitalaria corta (mediana 3; IIC 2-5 días), el análisis costo/beneficio de realizar este tipo de procedimientos en la ciudad del paciente o en ciudades vecinas también podría considerarse favorable, debido a que permite mantener al paciente en su ámbito, en contacto permanente con el médico de cabecera encargado del seguimiento, evitando, además, gastos en traslado y mayores costos por alojamiento y alimentación de los acompañantes en ciudades de mayor población. 2 La realización del implante con sedación y anestesia local evitando la intubación orotraqueal, la sistematización del procedimiento y el seguimiento del paciente se relaciona con esta corta estadía sanatorial. 3

Con relación a las intercurrencias agudas derivadas del procedimiento, 9 pacientes requirieron el implante de un marcapasos definitivo por trastornos de conducción y un paciente requirió drenaje por taponamiento cardíaco. Con la evolución de los dispositivos implantables, la tendencia del uso del marcapasos ha ido disminuyendo tanto en registros publicados como en nuestra serie, donde se requirió implantar marcapasos a 3 de los últimos 25 pacientes (12%). 4 Respecto de la prevención del taponamiento cardíaco, intercurrencia observada en un solo caso de nuestra serie, consideramos un factor muy importante la utilización de cuerdas preformadas. En este sentido, también es muy ventajoso el uso de catéteres de marcapasos endocavitarios de fijación activa o el marcapaseo mediante la cuerda guía.

Con respecto al seguimiento, hemos objetivado mejoría significativa en la CF de los pacientes, con 3 óbitos (5,9%) por causa no cardíaca. La información disponible en la bibliografía sobre el seguimiento a largo plazo de pacientes a los que se les realizó implante percutáneo de válvula aórtica es escasa. La mortalidad a los 5 años oscila entre el 50%-70%. 5,6 Según datos publicados, la mayor tasa de mortalidad se produce en el primer año de seguimiento, a expensas del primer mes, por complicaciones derivadas del procedimiento. 6 Tras el alta hospitalaria, la principal causa de muerte es la no cardíaca, por las conmorbilidades presentes en esta población. 5,6 Al no haber presentado en nuestra serie mortalidad asociada al procedimiento, cobra importancia el seguimiento alejado de esta población con el fin de cuantificar la sobrevida y determinar las causales de muerte.

En conclusión, el tratamiento de la estenosis aórtica grave en pacientes con alto riesgo quirúrgico descartados de cirugía convencional mediante reemplazo valvular percutáneo es una alternativa factible en pacientes pertenecientes a una comunidad rural. La selección adecuada de nuestros pacientes, la sistematización de la técnica del procedimiento y la interrelación multidisciplinaria incrementan su eficacia y seguridad.

Los autores le agradecen a nuestras coordinadoras administrativas Vanesa Schmidt, Carla Poltroni y Mónica Ruckauf y a nuestros técnicos Pablo Oliver, Alan Burcez y Alejandro Vera sin los cuales no hubiésemos podido realizar los casos y, por ende, presentar este trabajo.

BIBLIOGRAFÍA

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2. Torzewski J, Zimmermann O, Paula J, Fiedermutz M, Li K, et al. In-hospital results of transcatheter aortic valve implantation (TAVI) in a district hospital--an approach to treat TAVI patients in rural areas. Int J Cardiol 2013;168:4845-6. http://doi.org/c7m4 [ Links ]

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Dirección para separatas: Federico Blanco - Cardiovascular Chivilcoy - Av. Soarez 321- (6620) - Pcia. de Buenos Aires - e-mail: federicoblanco@ymail.com

Declaración de conflicto de intereses

Los autores declaran que no poseen conflicto de intereses. (Véanse formularios de conflicto se intereses de los autores en la web / Material suplementario).

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