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INTRODUCCIÓN
En los pacientes que se internan en unidad coronaria por fibrilación o aleteo auricular (FA/AA) y un tienen un CHA2DS2-Vasc 1 ≥ de 1 si son varones o ≥ a 2 si son mujeres, habitualmente se sugiere tratamiento antitrombótico al alta. 1 Los nuevos anticoagulantes orales (NACO) han demostrado ser efectivos y seguros, tienen menos riesgo de hemorragia cerebral, son fáciles de administrar y no requieren controles de laboratorio ni visitas periódicas a los hematólogos, por lo cual son una buena opción de tratamiento. Actualmente las guías de práctica clínica recomiendan su uso por sobre los antagonistas de la vitamina K, siempre y cuando no existan contraindicaciones para ello. 2 Sin embargo, su uso en la práctica clínica podría verse restringido por su costo o el temor a la falta de antídotos.
OBJETIVOS
Analizar la prevalencia del uso de anticoagulación al alta de una internación por FA/AA. También analizar las características clínicas de los pacientes que determinan la elección de la terapéutica antitrombótica oral y la elección de NACO y evaluar la continuidad al año en el uso de NACO en nuestra población.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se incluyeron los pacientes ingresados por FA/AA en forma prospectiva y consecutiva a dos unidades coronarias en el ámbito privado. Se les calculó el score CHA2DS2-Vasc y se seleccionaron para el análisis los pacientes varones que tenían CHA2DS2-Vasc ≥ 1 y las mujeres con un puntaje mayor o igual a 2.
Se calculó la frecuencia de indicación del tratamiento antitrombótico al alta de la unidad coronaria. Entre los pacientes anticoagulados, se analizaron los predictores para la indicación de NACO al alta. Se les realizó seguimiento presencial o telefónico a fin de recabar información acerca de la continuidad o no del uso de NACO al año y, en el caso de suspensión o cambio del tratamiento anticoagulante, los motivos de dicha situación.
Fueron excluidos los pacientes de ambos géneros con CHA2DS2-Vasc de 0, las mujeres con CHA2DS2-Vasc de 1 y los pacientes que fallecieron en la unidad coronaria. En el análisis de la continuidad bajo tratamiento al año con los NACO, fueron excluidos también aquellos pacientes que fallecieron en la evolución.
Análisis estadístico
Las variables discretas se presentan como porcentaje, las variables continuas como media ± desviación estándar si su distribución era normal o mediana y rango intercuartilo 25%-75% si no lo eran. Se compararon las variables con las pruebas de la t de Student, de Wilcoxon, de chi cuadrado o de Fisher, según correspondiera. Se realizó análisis de univariado para determinar qué factores se asociaban al uso de anticoagulantes primero y de NACO después y posteriormente análisis de regresión logística múltiple para determinar los predictores independientes de la indicación de anticoagulación y otro para evaluar predictores de uso de nuevos anticoagulantes; se introdujeron en el modelo las variables que en el análisis univariado se asociaron con los eventos con una p < 0,10. Se consideró estadísticamente significativo un valor de p < 0,05 y para el análisis se utilizó el software EpiInfo 2000.
RESULTADOS
Se incluyeron 484 pacientes internados en dos unidades coronarias en el período enero 2015 - diciembre 2018. Se excluyeron 53 pacientes por tener CHA2DS2-Vasc de 0, 14 mujeres por tener CHA2DS2-Vasc de 1 y 12 pacientes porque fallecieron en la internación. Quedaron para el análisis 405 pacientes: Edad (mediana): 76 años (RIC 25-75% 69-83), 46% eran de género femenino, 76% padecían hipertensión arterial, 25% diabetes, 10% tenían antecedentes de accidente cerebrovascular, 3% historia de haber tenido algún sangrado y 30% de FA. El CHA2DS2-Vasc (mediana) de la población fue de 3 (2-4) y el HAS-Bled (mediana) fue de 2. 1,2 Se utilizó estrategia de control de ritmo en el 66% de los casos y 68,4% se encontraba en ritmo sinusal al momento del alta.
El 72% de los pacientes recibieron tratamiento anticoagulante al alta y el 28% no. Las características de los pacientes que recibieron anticoagulación, comparadas con los pacientes que no la recibieron se presentan en la Tabla 1.
Tabla 1 Características de los pacientes de acuerdo al uso o no de anticoagulación al alta. Modelo univariado
| ACO | No ACO | p | |
|---|---|---|---|
| N: 293 (%) | N: 112 (%) | ||
| Edad mediana | 76 (68-82) | 78 (69-88) | 0,052 |
| Edad mayor de 75 años | 154 (52,56) | 64 (57,4) | 0,23 |
| Género femenino | 134 (45,73) | 53 (47,32) | 0,42 |
| HTA | 224 (76,45) | 85 (75,89) | 0,50 |
| DBT | 82 (27,99) | 19 (16,96) | 0,01 |
| ACV previo | 31 (10,62) | 8,93 (10) | 0,38 |
| Antec. fey < 30% | 13 (4,44) | 1 (0,89) | 0,06 |
| Antec. enf. cardiovascular | 39 (13,31) | 14 (12,5) | 0,48 |
| Antec. fibrilación auricular | 104 (35,49) | 19 (16,96) | < 0,001 |
| Insuf. renal crónica | 18 (6,14) | 9 (8,04) | 0,31 |
| CHA2DS2-Vasc (mediana) | 3 (2-4) | 3 (2-4) | 0,14 |
| Control ritmo | 197 (67,24) | 71 (63,39) | 0,26 |
| Alta en RS | 197 (67,24) | 79 (70,54) | 0,30 |
| HAS Bled (mediana) | 2 (1-2 ) | 2(1-2) | 0,68 |
| Antec. sangrado | 2 (0,68) | 10 (8,93) | < 0,001 |
ACO: Anticoagulación; HTA: Hipertensión arterial; DBT: Diabetes; ACV previo: Antecedentes de accidente cerebrovascular; Antec.: Antecedentes de; Fey: Fracción de eyección; RS: Ritmo sinusal
Los pacientes que fueron anticoagulados al alta eran menos añosos, tenían más antecedentes de FA previa (37% versus 16%, p < 0,001), diabetes (27,99 versus 16,96%, p: 0,01) y menor historia de sangrado (0,68 versus 8,93%, p < 0,001). En el modelo clínico para efectuar el análisis multivariado y determinar los predictores independientes de la indicación de anticoagulación al alta se incluyeron como variables a la edad mayor de 75 años, HTA, DBT, historia de FA, y el antecedente de sangrado previo y las últimas tres variables resultaron serlo: DBT OR 2,12 (IC 95% 0,95- 3,27; p: 0,01), antecedentes de FA previa OR 2,83 (IC 95% 1,25-4,41; p: 0,0004) y no tener antecedentes de sangrado OR 20,97 (IC 95% 18,64-23,16; p: 0,007).
Entre los pacientes anticoagulados al alta (293/405), lo fueron con enoxaparina, el 2,3%; con NACO, el 63,5% y con antagonistas de la vitamina K 34,2%. Las características de aquellos anticoagulados en forma oral al alta de acuerdo con el fármaco utilizado se observan en la Tabla 2.
Tabla 2 Características de los pacientes de acuerdo al tipo de anticoagulante oral utilizado
| NACO | Antagonistas vitamina K | p | |
|---|---|---|---|
| N: 186 (%) | N: 100(%) | ||
| Edad mediana | 74 (66-81) | 80 (72-84) | < 0,01 |
| Edad mayor de 75 años | 84 (45,16) | 65 (65) | < 0,01 |
| Género femenino | 86 (46,24) | 43 (43) | 0,34 |
| HTA | 136 (62,39) | 82 (82) | 0,06 |
| DBT | 49 (26,34) | 30 (30) | 0,29 |
| ACV previo | 11 (5,9) | 20 (20) | < 0,01 |
| Antec. FA | 63 (33,87) | 40 (40) | 0,18 |
| Insuf. renal crónica | 4 (2,15) | 14 (14) | 0,0001 |
| Antec. coronarios | 17 (9,14) | 22 (22) | 0,002 |
| CHA2DS2-Vasc (mediana) | 3 (2-4) | 4 (3-5) | < 0,01 |
| Control ritmo | 141(75,81) | 53 (53) | < 0,001 |
| Alta en RS | 140 (75,27) | 53 (53) | < 0,001 |
| HAS Bled (mediana) | 1 (1-2) | 2 (2-3) | < 0,01 |
| Antec. sangrado | 1 (0,54) | 1(1) | 0,59 |
En cuanto al tipo de NACO utilizado, fue indicado apixabán en el 78,5%; rivaroxabán, en el 16%; y dabigatrán, en el 5,4%.
Los pacientes medicados con NACO eran menos añosos (74 versus 80 años, p < 0,001), tenían menos antecedentes de ACV (5,9% versus 20%, p < 0,01), enfermedad coronaria (9,14 versus 22%, p: 0,002), insuficiencia renal crónica (2,15% versus 14%, p < 0,01), menor CHA2DS2-Vasc mediana (3 versus 4, p < 0,01) y HAS-BLED mediana (1 versus 2, p < 0,01) y más pacientes se encontraban en ritmo sinusal al momento del alta (75,28% versus 53%, p < 0,001). En el análisis multivariado, incluido en el modelo a la edad mayor de 75 años, el antecedente de ACV, la mediana de CHA2DS2-Vasc y HAS-BLED, el no tener insuficiencia renal crónica y el ritmo sinusal al alta solo mantuvieron su capacidad predictiva independiente el tener un menor CHA2DS2-Vasc (OR 0,72, IC 95% 0,56-0,94), el no tener insuficiencia renal (OR 0,19, IC 95% 0,10-0,18, p < 0,01) y el hallarse en ritmo sinusal al alta (OR 2,17, IC 95% 0,95-3,39, p < 0,001).
La mediana de seguimiento de los pacientes externados en tratamiento con NACO (186) fue de 14 meses. (8-23) Fallecieron durante ese período 8 pacientes y no pudo contactarse a 13. De los 165 pacientes seguidos, el 55,75% persistían en tratamiento con ellos al año, un 29,69% lo habían discontinuado (mediana de tiempo a la discontinuación: 2 meses (RIC 25%-75% 1-4,5 meses) y el 14,54% habían rotado a acenocumarol (en una mediana de 3,5 meses (RIC 25%-75% 2-6) desde el alta. El motivo de la discontinuación fue por decisión del médico tratante en el 87,75% de los casos, por decisión propia en el 8,16% y en un 6,12% por causas varias. En el caso del cambio de NACO a acenocumarol, se debió al costo (41% de los casos), decisión del médico tratante (41%) y causas varias (18%).
DISCUSIÓN
La fibrilación auricular es la arritmia sostenida más común y se asocia con un riesgo 5 veces mayor de accidente cerebrovascular 3 o embolia sistémica. El tratamiento antitrombótico reduce en dos terceras partes este evento 4 y está bien demostrada su utilidad, especialmente en los pacientes que presentan mayor riesgo embólico, por lo cual tanto las guías nacionales 5 como las internacionales 2,6,7 los recomiendan como indicación I-A.
Desde el año 2018 8 se sumó la posibilidad de utilizar los nuevos anticoagulantes orales (no dependientes de la vitamina K) y dada la existencia de distintas opciones terapéuticas para el tratamiento antitrombótico con sus respectivas ventajas/desventajas la elección entre ellas es un desafío clínico. El único registro disponible de datos de nuestro país fue realizado en el 2015, 9 donde se observó que el acenocumarol era el anticoagulante más indicado. En el mundo actual, hay una tendencia al incremento de uso de los NACO debido a que son fáciles de administrar, no requieren controles con hematólogos y que los pacientes anticoagulados con antagonistas de la vitamina K se encuentran fuera del rango terapéutico en un porcentaje elevado del tiempo, pese a recibir la medicación adecuadamente. 10,11 La desventaja de los NACO es el costo elevado y, en algunos casos, la sensación de que ante una hemorragia importante no se disponga de antídotos aunque, actualmente, está bien establecido cómo deben manejarse estas potenciales complicaciones 12 y que en los grandes trabajos clínicos donde compararon distintos NACO con la terapéutica habitual de antagonistas de la vitamina K no hubo aumento de la mortalidad relacionada con sangrado en los pacientes que recibieron NACO. 13,14,15
Un hallazgo interesante de nuestro trabajo fue que, pese a tener indicación, un 30% de los pacientes no recibieron tratamiento anticoagulante al alta hospitalaria. En este sentido, esta observación es similar a la hallada en el registro CONAREC y en registros internacionales, como el GARFIELD-AF 16, donde un 40% no recibió tratamiento anticoagulante, o el registro PINNACLE, en el que este número alcanzó el 60%. 17 Cabe destacar que, en los grandes registros internacionales que mencionamos y que abarcan distintos países y zonas geográficas, se observa una gran heterogeneidad en la indicación de anticoagulación con rangos que van desde el 31% al 93% en el GARFIELD-AF 16 y del 66% al 100% en el ORBIT-AF. 18 Asimismo, los pacientes analizados en los registros internacionales son, en general, pacientes ambulatorios y no recientemente externados por arritmia, por lo cual estrictamente no deberían ser comparados con los nuestros. Sin embargo, reflejan la realidad de que no todos los pacientes que tienen indicación clara de estar anticoagulados, lo están y de que es fundamental contar con datos propios que reflejen nuestra realidad.
En nuestro trabajo, los pacientes con menor prescripción de tratamiento anticoagulante fueron los que no tenían antecedentes de FA previa. Actualmente, las guías recomiendan el tratamiento anticoagulante desde el primer episodio documentado, ya que se sabe que los pacientes con FA de reciente diagnóstico también están expuestos a un considerable riesgo de ACV, hemorragia e, incluso, muerte. En efecto, en el estudio GARFIELD 19 se observó que, incluso entre los pacientes anticoagulados, la incidencia de ACV fue de un 1,3%, la tasa de hemorragia mayor del 0,8% y la mortalidad del 4,3% al año (de las cuales un 13% se produjeron en el primer mes). Durante los primeros 30 días pos-FA (en dicho trabajo), los índices de ACV y hemorragia mayor por cada 100 personas/año fue del 2,3% (IC 95%: 1,9-2,8) y 1,5% (IC 95% 1,2-1,9), respectivamente.
Los anticoagulantes más utilizados al alta por nuestra población fueron los NACO. Dadas las múltiples ventajas que presenta su uso, esta realidad no sorprende e, incluso, se prevé que su empleo será aún mayor en los años venideros. 20 En el registro, GLORIA-AF 21 se utilizó NACO en el 47,6% de la población y antagonistas de la vitamina K en 32,3% de los casos (20,1% no recibieron ACO). En los registros americanos ORBIT-AF, se observó que la indicación de NACO pasó del 2% en el ORBIT-AF 1 (año 2000) al 71% en el ORBIT-AF 2 (año 2016). Al igual que en nuestro trabajo, en el ORBIT-AF 2 fueron predictores de la indicación de NACO la edad más joven, menor antecedente de ACV y de hemorragias, mejor función renal y menor CHA2DS2-Vasc. En su análisis multivariado, los factores asociados al uso de NACO fueron la función renal conservada, el antecedente de ACV, control de ritmo como estrategia, ser tratado por un cardiólogo y mayor nivel educacional del paciente. 22
Pese al beneficio indiscutido de la anticoagulación en la prevención del tromboembolismo, es elevado el porcentaje de pacientes que discontinúan la medicación indicada al año, lo que oscila entre un 40% al 60% para el uso de antagonistas de la vitamina K en diferentes registros. 23,24 Los NACO, al no requerir controles de laboratorio ni restricciones en la dieta, podrían tener ventajas en la continuidad del tratamiento, sin embargo, su costo podría también ser una barrera para el cumplimiento a largo plazo. La evidencia de perseverancia en el uso de NACO en el mundo real es menor que con los antagonistas de la vitamina K, fuera del escenario de los trabajos clínicos que han demostrado su utilidad y es nula en nuestro país. Un subestudio del GLORIA AF (44 países, 5 regiones) describe una continuidad en el uso de dabigatrán a un año del 76,6%; a dos años, del 69,2%; y al final del seguimiento, del 63,4%. En el XANTUS, con rivaroxabán, la continuidad del tratamiento a un año fue del 80% 25, pero en otras experiencias estuvo en el 60,1%, 26, lo que refleja bastante heterogeneidad según la población analizada.
Quizá la mayor fortaleza de nuestro trabajo es brindar datos propios y actuales, de dos centros de Buenos Aires del ámbito privado, con pacientes con cobertura social por prepagas u obras sociales. En nuestra experiencia, 3 de cada 10 pacientes con indicación no son anticoagulados, los anticoagulantes más usados son los NACO, 6 de cada 10 pacientes mantienen el NACO al año, 1 cambia a acenocumarol y 3 discontinúan la terapéutica administrada. La causa más frecuente de discontinuación de los NACO en nuestra población fue la indicación médica, no así los costos o los efectos adversos. En efecto, resultados similares fueron observados en el subestudio del GLORIA-FA, donde los porcentajes de discontinuación debido al costo también fueron bajos: en Norteamérica: 1%; Europa: 3,1%; Asia: 4%; en Latinoamérica: 0%, 27 mientras que la suspensión por efectos adversos se produjo solo en 1 de cada 4 pacientes.
Limitaciones
Esta información proviene del análisis de una población de pacientes externados de dos unidades coronarias del ámbito privado de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, por lo que la indicación del tipo de anticoagulante y la adherencia al año pueden no ser iguales a otras regiones o segmentos de la sociedad. No fue objetivo primordial de nuestro estudio ahondar en las razones por las cuales el médico tratante decidió suspender o no indicar la anticoagulación en la FA, pero dada la relevante importancia clínica del tema, consideramos que debería ser motivo de atención en futuros registros, habida cuenta del enorme impacto clínico que tales decisiones conllevan.
Las recomendaciones de anticoagulación en FA están en continuo cambio en los últimos 10 años, por lo cual nueva bibliografía puede repercutir en las conductas médicas de forma dinámica.
CONCLUSIONES
En nuestro medio, 2 de cada 3 pacientes recibe tratamiento anticoagulante al alta. La mayoría utiliza NACO en la actualidad, especialmente los pacientes menos ancianos, sin insuficiencia renal y con menor riesgo embólico y de sangrado. Cada 10 pacientes medicados al alta con NACO, 6 persisten con ese tratamiento al año, 1 rota a acenocumarol y 3 dejan de estar anticoagulados.
