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INTRODUCCIÓN
Tradicionalmente, en las intervenciones cardiovasculares de pacientes adultos que requieren de circulación extracorpórea, se utiliza la solución cardioplégica de Buckberg, mientras que se emplea más comúnmente la solución de Del Nido en la cirugía cardíaca infantil a partir del año 1990, cuando el grupo de trabajo dirigido por el Dr. Pedro del Nido comenzó a utilizar esta cardioplegía en cirugía cardíaca pediátrica en el Boston Children’s Hospital, de Massachusetts. 1 Desde ese tiempo a esta parte, la utilización de la cardioplegía de Del Nido fue cada vez más frecuente, incluso en pacientes adultos.
La mayor diferencia entre estos procedimientos es que con el uso de la solución de Del Nido, la necesidad de reinfusión cardioplégica es cada 90 minutos, a diferencia de lo que sucede cuando se emplea la cardioplegía de Buckberg, que requiere una dosis cada 15 minutos para asegurar una protección miocárdica adecuada. La posibilidad de completar el acto quirúrgico sin reinfusiones de cardioplegía permite acortar significativamente los tiempos quirúrgicos y de clampeo aórtico, como así también el tiempo necesario de circulación extracorpórea, con disminución de los tiempos de intervención, anestesia y quirófano. Esta situación modifica la morbilidad y la mortalidad de cualquier tipo de intervención, y más aún en el caso de cirugía cardiovascular. Existen pocos reportes mundiales de la utilización de dicha cardioplegía en adultos y ninguno en nuestro país.
MATERIAL Y MÉTODOS
Desde noviembre de 2016 hasta marzo de 2018, el mismo equipo quirúrgico realizó 267 cirugías cardíacas en dos centros cardiovasculares: la Clínica Pasteur, de Neuquén, y el Sanatorio Juan XXIII, de Río Negro, implementándose en una de las instituciones la cardioplegía de Buckberg de rutina en todas las cirugías cardiovasculares y en la otra institución la cardioplegía de Del Nido. Un total de 128 cirugías fueron realizadas con circulación extracorpórea; de ese total se seleccionaron solo las cirugías que requirieron reemplazo valvular simple, tanto aórtico como mitral, y se efectuó un estudio de cohorte retrospectivo. Se excluyeron los procedimientos combinados (reemplazo valvular asociado a bypass coronario), revascularización coronaria (nuestro equipo utiliza la técnica sin circulación extracorpórea para estos procedimientos), doble reemplazo valvular, cirugía de Bentall de Bono, bypass aórtico asociado a reemplazo valvular, como así también a las cardiopatías congénitas del adulto. Luego de la exclusión de dichos casos, trabajamos de manera retrospectiva con una muestra de 50 pacientes a los cuales se les había realizado la cardioplegía de Del Nido (grupo DN), los que fueron comparados con igual número de casos que recibieron cardioplegía de Buckberg modificada o miniplegía (grupo BK); ambos grupos resultaron homogéneos en el análisis estadístico.
Cardioplegía de Del Nido
Una vez realizado el clampeo aórtico, se procedía a la infusión por la raíz aórtica de la cardioplegía de Del Nido a una temperatura de 4 °C, en una relación sanguínea de 1:4 (1 parte de sangre y 4 de solución). Durante la cirugía, si el tiempo de clampeo era mayor de 90 minutos, se realizaba una reinfusión de dicha cardioplegía. En los pacientes sometidos a la cardioplegía de Buckberg, una vez realizado el clampeo aórtico, se procedía a la infusión de la solución por vía anterógrada o retrógrada, repitiendo dicho procedimiento cada 15 minutos.
En la cardioplegía de Del Nido se utiliza una solución a base de Plasma-Lyte A, muy similar en su composición al líquido extracelular, a la cual se le agrega para completar dicha solución cardioplégica 16 ml de manitol al 20%, 4 ml de sulfato de magnesio al 50%, 13 ml de bicarbonato de sodio al 8,4%, 13 ml de cloruro de potasio (2 mEq/ml) y 13 ml de lidocaína al 1%. Con los aditivos que se incorporan a la solución de Plasma-Lyte, el volumen es de 1200 ml. En nuestros centros quirúrgicos la solución es preparada antes de la cirugía cardíaca por el equipo de perfusión, en quirófano, con las medidas estériles que dichos ámbitos requieren.
Consideraciones éticas
El estudio se llevó a cabo siguiendo las recomendaciones para la investigación en humanos y las normativas legales vigentes. No se reportaron datos que permitieran identificar a los sujetos intervenidos. No se obtuvo consentimiento informado de los pacientes, dado que se trató de un estudio retrospectivo. Los responsables del estudio implementaron medidas para proteger la privacidad y confidencialidad de los datos, de acuerdo con la normativa legal vigente (Ley 25326 de Protección de Datos Personales).
RESULTADOS
Las comorbilidades de ambos grupos se detallan en la Tabla 1, con su correspondiente análisis estadístico: no se constataron diferencias significativas en la prevalencia de las comorbilidades, por lo que se consideraron grupos homogéneos. La fracción de eyección ventricular izquierda prequirúrgica promedio fue de 56% en el grupo DN y de 57% en el grupo BK. El promedio de edad fue similar en ambos grupos, 60,8 años en el grupo DN y 61,2 años en el grupo BK. Hubo un 54% de mujeres en el grupo DN y 52% en el grupo BK. La prevalencia de las valvulopatías resueltas fue similar en ambos grupos de estudio y no arrojó diferencias significativas: 78% de RVA y 22% de RVM. De las valvulopatías del grupo DN, el 6% fueron por estenosis valvular aórtica (EAo), el % por insuficiencia valvular aórtica (IAo), el 7% por estenosis valvular mitral (EMi) y el 12% por insuficiencia valvular mitral (IMi); en el grupo BK, estas representaron el 6%, %, 10% y %, respectivamente, sin diferencias significativas entre ambos grupos. De esta manera intentamos comparar el mismo grupo de pacientes, en iguales procedimientos, pero distinta cardioplegía implementada.
Tabla 1 Comorbilidades en los grupos comparados
| Variables | DN | BK | Valor de p |
|---|---|---|---|
| Edad (años) | 60,8 | 61,2 | 0,7 |
| Hombres (%) | 46 | 48 | 0,8 |
| Mujeres (%) | 54 | 52 | 0,8 |
| Hipertensión (%) | 82 | 88 | 0,3 |
| Obesidad (%) | 59 | 62 | 0,3 |
| Tabaquismo (%) | 39 | 36 | 0,1 |
| EPOC (%) | 6 | 1 | 0,07 |
| Diabetes (%) | 19 | 16 | 0,3 |
| Insuficiencia aórtica (%) | 12 | 9 | 0,8 |
| Estenosis aórtica (%) | 69 | 67 | 0,8 |
| Insuficiencia mitral (%) | 12 | 14 | 0,8 |
| Estenosis mitral (%) | 7 | 10 | 0,8 |
El tiempo promedio para la duración total de la cirugía, la circulación extracorpórea (CEC) y el clampeo aórtico fueron de 126,70 min, 70,63 min y 54 min, respectivamente, para el grupo DN, y de 165,78 min, 80,5 min y 64,21 min, en igual orden, para el grupo BK, siendo estas diferencias estadísticamente significativas: p = 0,001 para el tiempo total quirúrgico, p = 0,0032 para el tiempo de CEC y p = 0,0004 para el tiempo de clampeo aórtico, como se detalla en la Tabla 2 y las Figuras 1, 2 y 3.
Tabla 2 Tiempos quirúrgicos totales y parciales en los grupos comparados
| DN | BK | Valor de p | |
|---|---|---|---|
| Tiempo de cirugía (min) | 126,7 | 165,7 | 0,001 |
| Tiempo de circulación extracorpórea (min) | 70,6 | 80,5 | 0,0032 |
| Tiempo de clampeo aórtico (min) | 54,8 | 64,2 | 0,0004 |
Resultados de los tiempos y analisis estadistico de ambos grupos en el tiempo de Duracion Total de la Cirugía, Tiempo de Circulacion Extracorporea y Tiempo de Clampeo Aortico.
Estimamos que en nuestros centros, se realiza aproximadamente una cardioplegía de Buckberg cada 15 minutos; si contemplamos que estas cirugías tuvieron un promedio de 64,21 min de clampeo aórtico, se requirieron 4,3 dosis de cardioplegías en promedio por procedimiento, lo que puede justificar la diferencia de tiempos quirúrgicos. En cuanto a la diferencia en el tiempo total de la cirugía, esta puede atribuirse a que los pacientes del grupo DN requirieron menor cardioversión eléctrica en la salida de la CEC, lo que pudo estar relacionado con una mayor disfunción ventricular izquierda, aunque esto no fue una diferencia estadísticamente significativa y tampoco se evaluó en el desarrollo del presente trabajo (se necesitaría una muestra de mayor tamaño para poder evaluar este aspecto). El promedio del total de días de internación, contando desde la cirugía hasta el alta institucional, fue de 8,8 en el grupo DN y de 8,2 en el grupo BK. La mortalidad en ambos grupos fue del 2%, con un solo paciente fallecido por grupo, lo cual no denota diferencias estadísticamente significativas.
DISCUSIÓN
Si bien ambas cardioplegías logran el paro cardíaco diastólico por su compuesto de cloruro de potasio, la cardioplegía de Del Nido cuenta entre sus aditivos con sulfato de magnesio, el cual actúa bloqueando los canales de calcio; esto no solo prolonga y protege el tiempo de isquemia cardíaca, sino que también, al disminuir la concentración celular de calcio, genera menor deterioro de los cardiomiocitos que resultan de la isquemia-reperfusión. 2 Otra ventaja de la cardioplegía de Del Nido es contar entre sus componentes con un antiarrítmico, la lidocaína, que bloquea los canales celulares de sodio, lo que incrementa el período refractario de los miocitos cardíacos.
Chalmers y cols. demostraron que la prolongación de los tiempos quirúrgicos (comprendiendo esto no solo la duración de la cirugía, sino también el tiempo de estadía del paciente en quirófano) aumenta los riesgos de morbilidad y mortalidad. 3 En nuestro trabajo, los tiempos de cirugía total, de clampeo aórtico y de circulación extracorpórea disminuyeron en forma notoria, es decir, al utilizar la cardioplegía de Del Nido, se acortaron en forma estadísticamente significativa dichos tiempos, lo que disminuyó la morbilidad y mortalidad, reduciendo también los tiempos de estadía del paciente en quirófano.
La cardioplegía de Del Nido es infundida a bajas temperaturas, 4 °C, y genera una temperatura cardíaca de 15 °C medida en el septum interventricular, como lo demostraron Kim y cols., de la Cleveland Clinic. 4 El corazón disminuye un 50% el consumo de oxígeno por cada 10 °C de descenso de temperatura miocárdica 5,6, situación que favorece aún más el uso de la cardioplegía de Del Nido.
La utilización de la cardioplegía de Del Nido no solo lleva al acortamiento de los tiempos quirúrgicos: Mick y cols. 7 realizaron un estudio en la Cleveland Clinic en el cual analiza, entre otros resultados, el aspecto económico. Al trasladar esta consideración a nuestra realidad nacional, concluimos que el costo por cirugía de la solución cardioplégica de Del Nido es de $ 1653 pesos (USD 29) y el de la solución de Buckberg es de $ 14.535 (USD 255), cálculo basado en la composición y la cantidad administrada. La diferencia de costo entre ambas cardioplegías es de $12.882 por cirugía a favor de la cardioplegía de Del Nido. Si calculamos un promedio de 20 intervenciones con circulación extracorpórea mensuales, dicha diferencia sería de $ 257.640 pesos, lo que anualmente genera una diferencia de $ 3.091.680 pesos, diferencia que se incrementaría incluso más, tomando en cuenta el costo del uso de quirófano y de cirugía.
Si bien en este trabajo no se evaluó el comportamiento de la glucemia durante el acto quirúrgico, existen numerosos trabajos científicos que demuestran que el control glucémico intra- y posquirúrgico es mejor con el uso de la cardioplegía de Del Nido, al tener esta solución una base con menor concentración de glucosa, con menores requerimientos de insulina para su corrección. 2,7,8
La resistencia al uso de esta cardioplegía en pacientes coronarios, en quienes se realiza la cirugía de revascularización miocárdica con circulación extracorpórea, se ha basado hasta ahora principalmente en dos razones: la primera es la hipertrofia miocárdica que se encuentra en los corazones de pacientes adultos, la cual podría no estar bien protegida en tiempos de isquemia tan prolongados, y la segunda es la enfermedad coronaria que afecta, en mayor o menor medida, a todos los corazones adultos, incidiendo también la protección miocárdica en tiempos de isquemia tan prolongados. Ambos argumentos lentamente van siendo desestimados, ya que existen trabajos como el de Tomasz Timek 8, entre otros 9,10, en los cuales se realiza cardioplegía de del Nido en cirugía coronaria.
CONCLUSIÓN
La cardioplegía de Del Nido presenta una conocida trayectoria en cirugía cardíaca infantil. Su utilización en pacientes adultos es cada vez más frecuente. En nuestra experiencia, y tal como diversos trabajos científicos internacionales lo demuestran, se trata de una cardioplegía que permite acortar significativamente los tiempos de cirugía, clampeo aórtico y circulación extracorpórea, generando no solo beneficios para el paciente en cuanto a la menor morbilidad y mortalidad, sino también económicos, al permitir trabajar sin reinfusiones por períodos mayores de 90 minutos. Aunque existen pocos trabajos que documenten el empleo de esta cardioplegía, estos proporcionan resultados muy favorables que alientan la utilización de dicha cardioplegía, abriendo un promisorio panorama frente a las cirugías combinadas, como así también a las cirugías de revascularización miocárdica con circulación extracorpórea. Seguramente, el desarrollo de trabajos aleatorizados, prospectivos y con mayor número de pacientes, irá propendiendo a una mayor utilización de la cardioplegía de Del Nido en la cirugía cardíaca adulta con circulación extracorpórea.
