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Revista argentina de cardiología

On-line version ISSN 1850-3748

Rev. argent. cardiol. vol.87 no.5 Ciudad Autónoma de Buenos Aires Sept. 2019  Epub Sep 01, 2019

http://dx.doi.org/10.7775/rac.es.v87.i5.16239 

CARTAS CIENTÍFICAS

Reemplazo valvular aórtico por cateterismo a través de acceso transcavo

Transcaval Transcatheter Aortic Valve Replacement

OSCAR A MENDIZ1  * 

CARLOS M FAVA1 

PAUL GAMBOA1 

LEÓN VALDIVIESO1 

GUSTAVO LEV1 

GASPAR CAPONI1 

1 ICyCC Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular Hospital Universitario Fundación Favaloro.

El implante percutáneo de la válvula aórtica (TAVR) es actualmente la estrategia de elección en los pacientes de alto riesgo o inoperables 1,2 y es una alternativa válida en aquellos de riesgo intermedio 3,4 especialmente cuando se puede hacer por acceso femoral (V). Este acceso ha sido el más utilizado y, en la actualidad, el de primera elección sumado a la disminución del calibre de los dispositivos para esta vía; todavía existen algunos casos en los cuales este no puede ser utilizado y se debe recurrir a accesos alternativos. Entre ellos cabe mencionar el acceso transapical que, además de ser más agresivo, en algunos casos, mostró peores resultados que la vía femoral, lo que llevó a la experimentación de diferentes accesos tales como la vía transaóritca, subclavia y carótida que se hacen con acceso quirúrgico y más recientemente la vía percutánea transaxilar y la vía transcava.

Todos ellos tienen sus ventajas y desventajas, así como también sus detractores y resumir todo ello excede el interés de esta breve comunicación, que es reportar nuestro primer caso de TAVR por vía percutánea transcava siguiendo la técnica minimalista bajo sedación consciente y sin ecocardiograma transesofágico (ETE).

Se trata de un paciente con estenosis aórtica grave, muy sintomático, rechazado para cirugía, a quien se le indicó TAVR, ya que tenía contraindicado el acceso femoral debido a padecer enfermedad vascular periférica grave (que incluía oclusión de las arterias ilíacas y bypass íleo-femorales bilaterales), además de presentar EPOC grave como comorbilidad. Por lo tanto, se decidió el acceso transcavo.

Bajo sedación consciente se realizó una punción femoral izquierda del bypass con un set introductor de 6 French (Fr).

Se realizó, además, una punción de la vena femoral derecha con un set introductor de 6 Fr y se colocó una sutura percutánea con un Perclose de 10 Fr (Abbott Vascular, Abbott Park Il USA), luego, se colocó una guía de alto soporte y con ella un introductor de 18 Fr hasta la vena cava inferior infrarrenal.

Posteriomente, se realizó una venografía y aortograma simultáneo para confirmar el sitio más próximo entre la vena cava y la aorta abdominal, el cual ya había sido identificado con la angiotomografia que, a su vez, también se había descartado la presencia de calcificación significativa en dicho segmento de la pared aórtica (Figura 1).

Fig. 1 A. Angio-TC; bypass ileofemoral izquierdo y fémoro-femoral derecho, grave calcificación ilíaca bilateral. B-C. Distancia entre la aorta y la cava en los sitios sin calcio y posibles de punción cavo-aorta señalados con las flechas por tomografía y (D) angiografia. 

A través de la punción arterial, se avanzó un lazo de 20 mm y, por el sector venoso, un sistema triaxial compuesto por un catéter guía renal de 6 Fr (permite una buena orientación) que contenía un balón de 5,0 × 40 mm para guía 0,035’ y en su interior un alambre guía 0,018’ a la cual se le había cortado el extremo flexible proximal y el extremo distal había sido conectado al electrobisturí en modo corte.

Dirigiendo el alambre guía hacia el aza del lazo, se realiza la penetración perforando la pared de la vena cava inferior (VCI) y la aorta abdominal (AA); la guía se enlaza y se hace progresar hacia la aorta torácica proximal cercano a la subclavia. Allí se avanza el balón y, luego, se intercambia por una guía de alto soporte 0,035’, se predilata el trayecto y se avanza un introductor de 18 Fr desde la VCI a la AA, por el cual se realiza el implante de la válvula aórtica siguiendo la técnica habitual. Terminado el implante habiendo dejado un guía de back-up en caso de una pérdida inadvertida de la posición, se cierra el trayecto con un dispositivo oclusor para comunicación interventricular (CIV) muscular de 10 mm. Confirmado el cierre, suele quedar flujo residual (fístula aorto-cava por algunos minutos) se retira todo el sistema y se revierte la heparinización (Figura 2).

Fig. 2 A. Lazo en la aorta abdominal con sistema telescopado, que incluye introductor de 18 Fr, catéter de 6 Fr, balón 5,0 × 20 y alambre guía 0,018” en la cava inferior. B. Perforación con la guía de la pared de la cava y la aorta penetrando en aorta abdominal. C. Cruce con balón over-the-wire. D. Aortografía de control. E. Introductor de 18 Fr transcavo hacia la aorta abdominal. F. Resultado final: implante CoreValve Evolute R™. G. Colocación del dispositivo oclusor con guía 0,018” de protección en paralelo. H. Resultado final en el aortograma. I. Cavografía final. 

Junto con ello, se realiza el cierre del sitio de acceso venoso, ya sea con la sutura percutánea, como en este caso, o con un punto en “Z” con un polipropileno (Prolene®) 0 en el tejido subcutáneo.

Las maniobras y elementos de rescate que deben estar siempre disponibles son la disponibilidad de balones aórticos y stents graft de diámetro adecuado al paciente en caso de un sangrado significativo, lo cual se produce en menos del 5% de los casos.

Terminado el procedimiento, el paciente fue trasladado a la unidad coronaria para monitoreo y dado de alta la mañana siguiente.

Aunque la vía transfemoral con técnica minimalista parece ser la tendencia mundial, continúa abierto el debate acerca de qué acceso utilizar cuando el transfemoral no es posible. Si bien el acceso transcavo luce muy intimidante, es poco agresivo para el paciente y bastante predecible su resultado. Hay que estar preparados para las complicaciones que, si bien son poco frecuentes, podrían implicar riesgo de vida.

La presencia de un sangrado leve, en general, por mecanismos de diferencia de presiones, bien manejado hace que no se coleccione y se drene espontáneamente hacia la vena cava; de hecho, en algunos casos (como el nuestro), sucede en los primeros minutos a través del cuerpo del dispositivo oclusor. Sin embargo, en los sangrados mayores (BARC tipo 4) 6 se debe estar preparado para resolver como si fuera una perforación aórtica, para lo cual hay que disponer de los elementos necesarios, lo que en general permite una resolución rápida y efectiva.

El acceso transcavo fue posible en nuestro paciente con excelente resultado inicial tal como ha sido descripto en algunas series internacionales.

BIBLIOGRAFÍA

1. Smith C, Leon M, Mark M, Miller DC, Moses JW, Svensson LG, et al. Transcatheter versus Surgical Aortic-Valve Replacement in High Risk Patients N Engl J Med 2011;364:2187-98. http://doi.org/f2rsvd [ Links ]

2. Popma JJ, Adams DH, Reardon MJ, Yakubov SJ, Kleiman NS, Heimansohn D, et al. Transcatheter aortic valve replacement using a self-expanding bioprosthesis in patients with severe aortic stenosis at extreme risk for surgery. J Am Coll Cardiol 2014;63:1972-81. http://doi.org/bff4 [ Links ]

3. Leon MB, Smith CR, Mack MJ, Makkar RR, Svensson LG, Kodali SK, et al; PARTNER 2 Investigators. Transcatheter or Surgical Aortic-Valve Replacement in Intermediate-Risk Patients. N Engl J Med. 2016;374:1609-20. http://doi.org/cnr2 [ Links ]

4. Reardon MJ, Van Mieghem NM, Popma JJ, Kleiman NS, Søndergaard L, Mumtaz M, et al; SURTAVI Investigators. Surgical or Transcatheter Aortic-Valve Replacement in Intermediate-Risk Patients. N Engl J Med. 2017;376:1321-31. http://doi.org/cqdq [ Links ]

5. Rosato S, Santini F, Barbanti M, Biancari F, D’Errigo P, Onorati F, et al; OBSERVANT Research Group. Transcatheter Aortic Valve Implantation Compared With Surgical Aortic Valve Replacement in Low-Risk Patients. Circ Cardiovasc Interv. 2016;9:e003326. http://doi.org/cqdq [ Links ]

6. Kappetein AP, Head SJ, Généreux P, Piazza N, van Mieghem NM, Blackstone EH, et al. Updated standardized endpoint definitions for transcatheter aortic valve implantation: the Valve Academic Research Consortium-2 consensus document. Eur Heart J. 2012;33:2403-18. http://doi.org/f4bz42 [ Links ]

Dirección para correspondencia: Departamento de Intervenciones por Cateterismo Oscar Mendiz omendiz@ffavaloro.org

Declaración de conflicto de intereses

El Dr. Oscar Méndiz declara ser Proctor de Medtronic. Los demás autores declaran que no poseen conflicto de intereses. (Véanse formularios de conflicto de intereses de los autores en la web / Material suplementario)

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