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INTRODUCCIÓN
La estenosis aórtica (EAo) es la valvulopatía más frecuente que requiere resolución quirúrgica en los países occidentales. Su prevalencia se incrementa con la edad y se estima que, en los mayores de 65 años, se encuentra entre el 2,5 y el 7%.1 Se trata de una enfermedad crónica, progresiva con una importante morbi-mortalidad en nuestro medio que merece ser destacada por su relevancia clínica y su impacto socioeconómico creciente. Durante la historia natural de la enfermedad la aparición de síntomas y el deterioro de la función ventricular señalan el pronóstico y, en consecuencia, la indicación de reemplazo valvular en estos casos es clara. 2,3,4 Por otro lado, en los pacientes asintomáticos la indicación del momento quirúrgico no está del todo definida.
Esta valvulopatía se caracteriza por una sobrecarga de presión en el ventrículo izquierdo (VI) con la consecuente hipertrofia como respuesta compensadora y, posteriormente fibrosis que modifica la estructura miocárdica. Estos hallazgos son de aparición temprana en la evolución y tienen implicancias pronósticas. 5
La fracción de eyección (FE) es el parámetro más utilizado para la evaluación de la función ventricular; sin embargo, presenta algunas limitaciones ya que es un parámetro de función de cámara, derivado del movimiento del endocardio el cual está influido por la geometría ventricular. 6 Se ha documentado que muchos pacientes con FE conservada presentan alteración de la función longitudinal de sus fibras evaluadas tanto por Doppler tisular 7 como por la técnica de Strain y Strain rate8,9. La implicancia de estas alteraciones en la estratificación del riesgo en pacientes asintomáticos está actualmente en discusión.
El objetivo de este trabajo es evaluar si la medición de strain longitudinal, mediante la técnica de Velocity Vector Imaging (VVI), predice la aparición de síntomas y la indicación de reemplazo valvular en pacientes con EAo grave con FE conservada, inicialmente asintomáticos.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se realizó un estudio observacional, prospectivo, en un solo centro donde se observaron pacientes con EAo grave y FE conservada que se encontraban en seguimiento en forma ambulatoria y que fueron considerados asintomáticos sin indicación inicial de reemplazo valvular aórtico. La observación de los pacientes se realizó entre julio de 2015 y diciembre de 2017. La definición de EAo grave se realizó de acuerdo con las guías actuales. 2,3,4 Se consideró función ventricular conservada a una FE > 55%.
Criterios de exclusión: a los pacientes considerados sintomáticos en el interrogatorio o que en el examen físico presentaron signos clínicos de insuficiencia cardíaca. A los pacientes con síntomas dudosos se les sealizó una ergometría bajo el protocolo de Naugthon. En el caso de presentar síntomas o curva plana de presión sistólica durante el ejercicio, fueron considerados sintomáticos y, por lo tanto, excluidos. Los pacientes con deterioro de la función ventricular (FE ≤ 55%) y con dilatación del ventrículo izquierdo, fue considerada como un diámetro diastólico > 60 mm.
Parámetros ecocardiográficos
A todos los pacientes se les realizó un ecocardiograma con equipo Esaote MyLab Seven© (Florencia, Italia) con sonda multifrecuencial (1,5 MHz a 2,6 MHz) donde se evaluaron los siguientes parámetros: velocidad pico de la válvula aórtica (Vel max), gradiente medio (GM), el área valvular aórtica (AVA) por ecuación de continuidad, los diámetros diastólico y sistólico del VI (DDVI y DSVI, respectivamente), el índice de masa ventricular izquierda (iMVI), la presión sistólica de la arteria pulmonar (PSAP) y la FE mediante el método de Simpson biplano. Además, se consignó la onda S tisular de la pared lateral (S lat) y la relación E/e´.
Se realizó medición del strain longitudinal sistólico (SLS) de cada segmento en dos y tres y cuatro cámaras y el SLS global por el método de VVI. Siguiendo las instrucciones del fabricante se realizó la marcación del borde endocárdico en las imágenes del ecocardiograma bidimensional, utilizando la opción Aided Heart Segmantation (AHS) del control trazo. Esta herramienta sugiere la selección de los puntos miocárdico (marcas de referencia) de forma semiautomática. Posteriormente, los parámetros del strain longitudinal se registraron después de la confirmación visual del mejor seguimiento del movimiento de la pared (por evaluación visual subjetiva del operador).
Las imágenes fueron recolectadas en el laboratorio de ecocardiografía, y posteriormente se realizó el análisis en la estación de trabajo, con el software MyLab Desk, v 8.0, Esaote©. Para reducir la variabilidad intra e interobservador, se realizaron 3 mediciones diferentes en cada paciente y se obtuvo el promedio de cada una de ellas.
NT-proBNP
Se solicitó la medición de NT-proBNP a todos los paciente sen el laboratorio de la institución, utilizando un equipo Vitros 5600 luego de la primera consulta.
Análisis estadístico
Las variables continuas se expresan como media ± desvío estándar, y las categóricas como porcentajes. Las comparaciones entre los grupos que requirieron cirugía y los que se realizaron de la siguiente forma: para las variables continuas se utilizó el test t de Student si la distribución era normal y el test de Mann-Whitney cuando la distribución no era normal. Las variables categóricas se compararon mediante el test de chi cuadrado o exacto de Fisher, si alguna variable presentaba frecuencia < 5.
Se realizó el análisis univariado mediante regresión Cox utilizando el requerimiento de cirugía como variable dependiente, y los diferentes parámetros ecocardiográficos y el NT-proBNP como variables continuas. Las variables que resultaron significativas en el análisis univariado (considerando valor de p < 0,05), fueron analizadas en un modelo multivariado mediante el método de proportional hazards regression, para evaluar las variables que se asocian en forma independiente al requerimiento de cirugía.
Posteriormente se confeccionaron curvas Receiver Operating Characteristic (ROC), con la correspondiente área bajo la curva (ABC) y el establecimiento del punto de corte con las variables que resultaron predictores independientes.
Finalmente, se realizó un análisis de sobrevida libre de eventos mediante el método de Kaplan-Meier. Para el análisis se utilizó el software statistix 7 y Epidat 3.1
RESULTADOS
Se evaluaron 85 pacientes de los cuales fueron excluidos 28; 15 fueron considerados sintomáticos (10 durante la entrevista inicial y 5 luego de someterse a una prueba ergométrica), 5 presentaban deterioro de la función ventricular y 8 pacientes presentaban mala ventana ultrasónica, por lo que no fue posible realizarles mediciones de strain.
Por lo tanto, finalmente fueron evaluadoss en el estudio 57 pacientes, con una edad promedio de 69 ± 8 años, el 49% eran mujeres. La causa esclero-degenerativa fue la más frecuente (70% -n = 40), seguida por la válvula aórtica bicúspide (26,3% - n = 15) y la reumática (3,7% n = 2). En la Tabla 1 se presentan las características clínicas y ecocardiográficas de los pacientes.
Tabla 1 Características basales de la población
| Total (n = 57) | Con requerimiento de reemplazo (n = 13) | Sin requerimiento de reemplazo (n = 44) | P | |
|---|---|---|---|---|
| Edad | 69±12 | 68±11 | 69±13 | 0,42 |
| Sexo femenino -n(%) | 28 (49,1) | 6 (46,1) | 22 (50) | 0,33 |
| TAS | 130 ± 28 | 128 ± 32 | 130 ± 27 | 0,31 |
| Ecocardiograma | ||||
| Fey (%) | 64±4 | 65±3 | 64±3 | 0,23 |
| DDVI (mm) | 49±5 | 49±8 | 49±7 | 0,85 |
| SIV (mm) | 12 ±3 | 13±3 | 12±4 | 0,15 |
| iMasa VI (gr/m2) | 98±38 | 99±41 | 97±39 | 0,43 |
| Doppler | ||||
| Vel Ao (m/s) | 4,2 ± 0,4 | 4,5 ± 0,8 | 4,2 ± 0,5 | 0,11 |
| AVA index (cm2/m2) | 0,58 ± 0,09 | 0,57 ± 0,1 | 0,58 ± 0,09 | 0,63 |
| GM (mmHg) | 45±5 | 46± 4 | 45±4 | 0,31 |
| Tisular | ||||
| Onda S lateral (m/S) | 0,08 ± 0,01 | 0,07 ± 0,01 | 0,08 ± 0,01 | 0,09 |
| Relación E/e´ | 7,3 ± 1,5 | 8,2±2 | 7,1 ± 1,3 | 0,07 |
| Strain | ||||
| SLS global | -18,0 ±3,8 | -15,5 ± 3,4 | -18,9 ±3,1 | 0,03 |
| SLS 2 cámaras | -15,6 ± 6,1 | -12,8 ±5,5 | -16,3 ± 5,6 | 0,04 |
| SLS 3 cámaras | -19,2 ± 3,9 | -17,2 ± 3,4 | -19,8 ± 4,1 | 0,11 |
| SLS 4 cámaras | -19,3 ± 4,8 | -16,5 ± 3,2 | -19,9± 4,1 | 0,07 |
| NT-proBNP (pg/ml) | 420 ± 180 | 500 ± 130 | 310 ± 150 | 0,09 |
TAS: Presión arterial sistólica. Fey: Fracción de eyección del ventrículo izquierdo. DDVI: Diámetro diastólico del ventrículo izquierdo. SIV: Septum interventricular. iMasa VI: Índice de masa del ventrículo izquierdo. Vel Ao: Velocidad pico aórtica. AVA: Área valvular aórtica. GM: Gradiente medio. SLS: Strain longitudinal global
El seguimiento promedio fue de 536 ± 155 días. El 22,8% de los pacientes requirieron RVA durante el seguimiento (n = 13), la mayoría por comenzar con síntomas. Ningún paciente falleció durante el seguimiento. El grupo de pacientes que requirieron RVA presentaron menor SLS global (-15,5 ± 3,4 versus -18,9 ± 3,1, p = 0,03) y SLS de 2 cámaras (-12,8 ± 5,5 versus -16,3 ± 5,6, p = 0,04) respecto a los pacientes que no requirieron reemplazo valvular.
Además, se observó una tendencia a menor SLS en 4 cámaras (-16,5 ± 3,2 versus -19,9± 4,1, p = 0,07), menor onda S tisular (0,07 ± 0,01 versus 0,08 ± 0,01, p,=,0,09), mayor relación e/e´(8,2 ± 2 versus 7,1 ± 1,3, p = 0,07) y mayor NT-proBNP (500 ± 130 versus 310 ± 150, p = 0,09) (Tabla 1).
En el análisis univaraido se asociaron al requerimiento de RVA el SLS global (HR 1,21 (IC 95% 1,05-1,42), p = 0,01), la relación e/e´(HR 1,49 (IC 95% 1,22-2,32), p = 0,01) y el NT-proBNP (HR 1,03 (IC 95% ,01-1,06 < 9, p = 0,04). EL SLS en 4 cámaras presentó una asociación limítrofe (HR 1,10 (IC 95% 1,00-1,22), p = 0,05). En el análisis multivariado solo el SLS global fue predictor independiente del requerimiento de reemplazo valvular, con un HR de 1,28 (IC 95% 1,04-1,58), p = 0,01. En la Tabla 2 se presentan los análisis univariado y multivariado.
Tabla 2 Análisis univariado y multivariado
| Univariado | Multivariado | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| HR | IC 95% | P | HR | IC 95% | P | |
| SLS global | 1,21 | 1,05-1,42 | 0,01 | 1,28 | 1,04-1,58 | 0,01 |
| SLS 2 cámaras | 1,08 | 0,99-1,12 | 0,12 | - | - | - |
| SLS 4 cámaras | 1,10 | 1,00-1,22 | 0,05 | 1,12 | 0,98-1,43 | 0,11 |
| Onda S tisular | 1,02 | 0,85-2,1 | 0,15 | - | - | - |
| Relación E/e´ | 1,49 | 1,22-2,32 | 0,01 | 1,4 | 0,99-1,82 | 0,06 |
| NT-proBNP | 1,03 | 1,01-1,06 | 0,04 | 1,00 | 0,99-1,02 | 0,07 |
En la Figura 1 se muestra la curva ROC para el SLS global, que presentó un ABC de 0,72 (IC 95% 0,56-0,89) y se estableció un punto de corte menor al -15%. El 26,3% de los pacientes presentaron SLS global menor al -15% (n = 15), el cual se asoció al requerimiento de RVA (HR no ajustado de 4,8 (IC 95% 2,5-7,4), p = 0,01). En la Figura 2 se presenta la curva de Kaplan-Meier del SLS global.
DISCUSIÓN
La deformación miocárdica mediante el strain longitudinal es un método que posibilita obtener información adicional sobre la función ventricular izquierda, porque refleja con mayor sensibilidad que la FE la capacidad de acortamiento de la fibra miocárdica, y que permite detectar alteraciones de la contractilidad de forma precoz y subclínica. 10 Estas alteraciones han sido descriptas en la EAo grave en los pacientes asintomáticos con FE preservada. 11 Nq et als. estudiaron 420 pacientes con EAo leve, moderada y grave con FE conservada, y encontraron un deterioro en la medida del strain longitudinal, radial y circunferencial proporcionalmente relacionado con la gravedad de la EAo. 12 También se ha descripto que pacientes asintomáticos con EAo grave y FE conservada presentan menor SLS global con respecto a los controles. 13
En nuestro trabajo encontramos que el SLS global en los pacientes inicialmente asintomáticos con EAo grave con FE conservada, fue predictor independiente del inicio de síntomas y requerimiento de RVA. Resultados similares han sido descriptos en numerosos estudios. Kerney et als. 14, evaluaron 122 pacientes con EAo mayor que moderada con FE preservada, y encontraron que el SLS global fue un predictor independiente de mortalidad en el seguimiento a 2 años. El punto de corte de SLS global menor que -15%, evidenció un riesgo treinta veces mayor de mortalidad. Además, el SLS global fue predictor independiente del punto combinado de eventos cardiovasculares mayores, donde el RVA fue el evento principal (57% de los pacientes). Por esa razón, los autores sugieren que el SLS global es un parámetro que podría auxiliar a la indicación de un abordaje invasivo más precoz, por indicar un grupo de pacientes de alto riesgo.
En ese sentido, Lancellotti et als. 15 realizaron un estudio prospectivo, donde analizaron la estratificación pronóstica de numerosas variables ecocardiográficas en 163 pacientes con EAo mayor que moderada. Durante un seguimiento promedio de 20 meses se evaluó el punto final de aparición de síntomas, la necesidad de RVA y la mortalidad de causa cardiovascular. Observaron que el SLS global fue predictor independiente de peor pronóstico; encontraron un punto de corte menor que el -15,9%.
Además, el diámetro indexado de la AI, la velocidad aórtica pico y la impedancia válvulo-arterial, también se asociaron a un desenlace peor en el análisis multivariado. Por su parte, Fries et als. en 2017, 16 analizaron una cohorte retrospectiva de más de 500 pacientes con EAo grave y FE conservada. El SLS global fue predictor independiente de mortalidad tanto en pacientes a los que se les realizó RVA, como a los que se tomó una conducta conservadora. Un estudio realizado en Japón por Nagata y cols. 17, con 104 pacientes encontró que el SLS global realizado por ecocardiograma 3D fue predictor independiente de eventos en el seguimiento a 2 años.
Por otro lado, en el estudio de Carstensen et als. 18, encontraron como predictor independiente de requerimiento de RVA al SLS basal, pero no así el global.
Los estudios previamente citados presentan diferencias con respecto al nuestro. Por un lado, nuestros pacientes presentaron una tasa de eventos menor. Solo el 22% de los pacientes requirió RVA y ninguno falleció durante el seguimiento. En la mayoría de los trabajos el requerimiento de RVA superó el 50% con un tiempo de seguimiento similar. Esto podría deberse a la selección de pacientes. En nuestro trabajo los pacientes con síntomas dudosos fueron evaluados mediante una prueba de esfuerzo para objetivar la aparición de síntomas; por lo tanto, fueron excluidos los pacientes oligosintomáticos. Algunos estudios como el de Fries, incluyeron también pacientes sintomáticos. Sin embargo, el estudio de Lancelotti presentó criterios similares de inclusión que nuestro estudio, y la tasa de requerimiento de RVA fue mayor que nuestros pacientes.
Sin embargo, la principal diferencia es que todos los trabajos mencionados utilizaron para medir el SLS la técnica de speckle tracking, que es la técnica más difundida. En nuestro trabajo se utilizó la técnica de VVI para cuantificar el SLS. Se trata de una técnica para medir el strain por medio del ecocardiograma bidimensional, mediante un algoritmo que permite el seguimiento del borde endocárdico. La deformación de cada segmento guiada en forma automática por el contorno endocárdico se convierte en vector, donde la dirección representa la dirección en la que se mueve el tejido miocárdico, y la longitud indica la magnitud de la velocidad tisular 19. Este método ha sido validado para medición del strain longitudinal, radial 19,20 y la torsión ventricular. 21 Además, se ha documentado que este método es útil para evaluar la disincronía intraventricular y predecir la respuesta a la terapia de resincronización en pacientes con insuficiencia cardíaca. 22,23
No hemos encontrado estudios que evalúen el rol de SLS mediante la técnica de VVI en pacientes con EAo asintomática, con FE conservada. En nuestro trabajo se encontró que el SLS global fue predictor independiente del desarrollo de síntomas y requerimiento de RVA, con un punto de corte similar al encontrado en otros estudios con la técnica de speckle tracking (menor que -15%), con una modesta capacidad de discriminación (ABC: 0,72). Por lo tanto, esta técnica puede ser de utilidad para la evaluación pronóstica de este grupo de pacientes.
Por otro lado, encontramos que el NT-proBNP fue predictor de RVA en el análisis univariado, mientras que no fue predictor en el multivariado. Numerosos estudios han demostrado que la elevación de los péptidos natriuréticos se relaciona con la aparición y el desarrollo de síntomas en la EAo 24,26. En este sentido, las guías sugieren que en los pacientes asintomáticos, la evaluación seriada de péptidos natriuréticos (BNP o NT-proBNP) puede ser útil para la estratificación del riesgo y para decidir el momento más adecuado para la intervención. 3,4 Es posible que en nuestro trabajo no hayamos encontrado al NT-proBNP como predictor independiente de RVA debido a la reducida cantidad de pacientes del estudio.
Sin embargo, una cohorte francesa de pacientes ancianos con EAo grave 27, encontró que el NT-proBNP en el subgrupo de asintomáticos, no fue predictor independiente de progresión de síntomas y requerimiento de RVA al ajustar por edad, género y el AVA. Se necesitan estudios de mayores dimensiones para evaluar el rol del SLS asociado con el NT-proBNP en los pacientes asontomáticos con EAo grave.
Limitaciones
La principal limitación de nuestro estudio es que se trata de un estudio limitado realizado en un solo centro. Por otro lado, los datos del SLS en las diferentes vistas fueron tomados por un solo operador, sin ser corroborados por dos operadores diferentes. Esta circunstancia puede aumentar la detección de riesgo de sesgos.
