INTRODUCCIÓN
La terapia de resincronización cardíaca (TRC) está bien establecida y da excelentes resultados en pacientes (Pts) con insuficiencia cardíaca avanzada y disincronía ventricular, causada especialmente por el bloqueo completo de la rama izquierda del haz de His. Sin embargo, pese a los importantes avances tecnológicos y la vasta experiencia de los operadores, presenta una tasa de un 25%-30% de “no respondedores”. Las causas de estos fracasos están mayormente relacionadas con la imposibilidad de implantar el catéter ventricular izquierdo en una zona óptima, a través de venas tributarias del seno venoso coronario, ya sea por una anatomía venosa dificultosa, por la presencia de tejido fibroso en la zona de implante, un alto umbral de captura, estimulación del nervio frénico y mal anclaje del catéter que conduce a desplazamiento intraprocedimiento o posprocedimiento. En la TRC endocárdica (TRCe), mediante el procedimiento Jurdham, 1,2 el catéter del VI se implanta directamente en el endocardio de dicha cavidad a través de una punción trans-septal auricular, con la que se evita la dependencia de la anatomía del sistema venoso coronario y permite elegir una zona ideal, con buen umbral y sin estimulación frénica, lo que constituye una valiosa opción, y es la última alternativa terapéutica de estos pacientes antes del trasplante cardíaco (Figura 1).
Valoración hemodinámica
Dado que la mejoría clínica basada en clase funcional y cuestionarios de calidad de vida son subjetivos y los cambios electrocardiográficos no son definitorios, surge la necesidad de valorar hemodinámicamente la respuesta a la TRC. Esto permitiría distinguir verdaderos de falsos respondedores o no respondedores, aunque para ello es fundamental tener una medición de la función ventricular que sea objetiva, precisa e independiente del operador.
Los volúmenes cardíacos y la fracción de eyección (FE) por ecocardiografía son utilizados de forma rutinaria en numerosos centros y se ha convertido de hecho en el “patrón de oro” para dicha evaluación. La FE es un parámetro crítico, junto con la clase funcional y la presencia de bloqueo completo de la rama izquierda para determinar la indicación o no del implante de un resincronizador. El punto de corte óptimo de la FE se ha establecido en el 35%, lo que separa muy bien el grupo de pacientes que eventualmente responderán a la TRC de los que no. Sin embargo, esto no es así para el paciente individual, ya que la ecocardiografía presenta ciertos errores que limitan su uso cuando se necesita alta precisión y exactitud. Uno de los inconvenientes principales radica en la variabilidad de los resultados, con una precisión de 8 puntos porcentuales en la medición de la FE, según el consenso de la American Society of Echocardiography. 3 Un cambio igual o superior a dicho error se superpone con las variaciones habitualmente obtenidas como efecto de la TRC. Además, existen fluctuaciones periódicas de la FE relacionadas con el tono adrenérgico y los cambios de precarga debidos a la respiración, por lo que la valoración de la FE requiere la promediación de numerosos latidos. Por lo tanto, consideramos que otros métodos no invasivos que cumplan requisitos de sensibilidad, especificidad, precisión y exactitud, al mismo tiempo que sean independientes del operador podrían cumplir la tarea de valorar hemodinámicamente con precisión el resultado de la TRCe en el paciente individual. Entre los métodos no invasivos tenidos en cuenta, surge la medición de intervalos sistólicos, que durante décadas se han validado repetidamente 4,5 y que, actualmente, gracias a la tecnología digital, es posible hacer mediciones no invasivas precisas y automáticas, sin influencia del operador y promediando un número ilimitado de latidos. Los intervalos sistólicos incluyen el período preeyectivo (PPE), el período eyectivo ventricular izquierdo (PEVI) y el cociente entre ambos, PPE/PEVI conocido como índice de Weissler. El PPE está integrado, a su vez por la demora electromecánica (tiempo de activación) y la fase de contracción isovolumétrica del VI, fuertemente ligada a la contractilidad ventricular y la demora interventricular, como en el caso del bloqueo de la rama izquierda. 6 El PEVI por su parte es un marcador de la descarga sistólica y, por lo tanto, fuertemente modulado por la frecuencia cardíaca (FC) y la precarga. Un aumento del trabajo cardíaco como consecuencia de un aumento de la demanda metabólica causa un acortamiento del PPE y alargamiento del PEVI, lo que da como resultado una disminución del cociente PPE/ PEVI. Este cociente demostró estar altamente correlacionado con la FE estimada por el cine-ventriculograma biplano con contraste, un método invasivo considerado un “patrón de oro”. En el trabajo original de Garrard Weissler y Dodge, 6 el cálculo de volúmenes se efectúa con el método de Dodge y cols. 7
Sobre la base de lo antedicho, consideramos que los intervalos sistólicos cumplen los requisitos necesarios para la valoración hemodinámica de pacientes con TRCe, especialmente cuando se usan los pacientes como sus mismos controles, con distintos modos de estimulación.
OBJETIVO
Evaluación hemodinámica no invasiva a largo plazo de la TRCe, en la que se utilizan intervalos sistólicos, en pacientes respondedores clínicos.
MÉTODOS
Se incluyeron 15 pacientes con TRCe, cuya indicación se realizó según los criterios actuales de resincronización: clase funcional (CF) ≥ II según la New York Heart Association (NYHA), 3 bloqueo de rama izquierda con QRS > 130 ms, y FE del VI ≤ 35%. Para el implante del catéter en el endocardio izquierdo se utilizó la técnica Jurdham 1,2, que consiste en implantar el catéter de fijación activa en el endocardio del VI en la ubicación sugerida como ideal según el consenso mayoritario, que es la pared póstero-lateral, en sus porciones media o basal. El procedimiento es realizado por vía transeptal auricular a partir de un acceso venoso femoral.
Se consideraron respondedores clínicos a quienes mejoraron dentro de los 6 meses posimplante por lo menos 1 CF de la NYHA, presentaron mejoría de calidad de vida según la prueba de Minnesota (Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire, MLHFQ) 8,9,10 realizado preimplante y a los 6 meses de seguimiento y por tener sobrevida con ausencia de hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca durante el seguimiento.
La respuesta hemodinámica se evaluó de manera no invasiva con el sistema Systocor modelo íS100 (Exxer IE, Buenos Aires), un analizador de la función cardíaca que utiliza el registro de la curva pletismográfica de pulso tomada a través de un fotopletismógrafo en un dedo, el electrocardiograma de superficie utilizando la derivación D II o similar y el registro del segundo ruido cardíaco con el fonocardiograma. El software mide los intervalos sistólicos, que son el período preeyectivo (PPE) y el período eyectivo del VI (PEVI). A partir de estos, calcula automáticamente el índice de función sistólica (IFS), que corresponde a una modificación del índice de Weissler, consistente en la relación PEVIc/PPEc, donde el PEVIc es el PEVI corregido para una frecuencia cardíaca de 60 lpm y PPEc es el PPE corregido, que es el PPE al que se le resta el tiempo de transmisión del pulso periférico (Figura 2).
Usando una modificación de la ecuación de predicción de la FE previamente publicada por Garrad, Weisler y Dodge, 6 el dispositivo permite estimar la FE. Los detalles técnicos del procedimiento y del software utilizado en nuestra evaluación y la validación del método han sido publicados en otros trabajos (Figura 3). 11,12,13,14
La valoración hemodinámica se basó en la comparación de los resultados de las mediciones realizadas con estimulación biventricular simultánea (V-V = 0 mseg) versus el BCRI, ya sea espontáneo o, en pacientes con trastornos de la conducción AV, por estimulación única del VD. Se midieron un mínimo de 20 latidos para cada modo de estimulación o sensado. Cada paciente fue comparado consigo mismo en diferentes modos de estimulación y las diferencias entre modos >1% con valor de p < 0,01 fueron consideradas clínicamente aceptables y estadísticamente significativas. El intervalo aurículo-ventricular (AV) fue ajustado para cada modo de estimulación de tal modo que la contracción ventricular no se sobrepusiera con el transporte auricular. 15 Por ejemplo, para estimulación del VD el intervalo AV debía acortarse, con la espiga del VD al fin de la onda P, para compensar la demora interventricular causada por el marcapaseo del VD. 16,17 En la estimulación biventricular, al no haber demora interventricular, las espigas debían emitirse aproximadamente 50 mseg después del fin de la onda P, con el fin de no interrumpir el transporte auricular. Si la P era sensada, la programación AV debía tener en cuenta el tiempo de sensado de P. Solo se permitió la conducción anterógrada intrínseca si el intervalo PR estaba dentro del rango normal.
RESULTADOS
Se incluyeron 15 pacientes, 12 hombres y 3 mujeres, con edad media de 60 ± 9 años, la mediana de seguimiento fue de 43 meses, rango 9-78 meses. La etiología de la cardiopatía fue 40% idiopática, 47% isquémico necrótica y 13% chagásica. La indicación de TRCe fue en 4/15 (29%) por fracaso del implante con técnica convencional; en 9/15 (57%), por tener anticoagulación previa; y en 2/17(14%), por elección del paciente. La mediana de CF preimplante fue 3 y posimplante 1, el MLHFQ mejoró en el 100% de los pacientes con una diferencia promedio de 73 puntos entre el cuestionario realizado preimplante y en el seguimiento a 6 meses (p < 0,01). La sobrevida se mantuvo libre de hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca. Todos los pacientes se mantuvieron anticoagulados con dicumarínicos desde las 72 h posimplante, habiéndose mantenido un ratio internacional normalizado (RIN) entre 2 y 3. La FE ecocardiográfica promedio antes del implante fue dle 23% ± 5 y posimplante 33% ± 8 (p < 0,001). Los datos demográficos completos se detallan en la Tabla 1.
Basal | Seguimiento | |||||||||||||||||
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Pte. | Edad | Sexo | Etiología | Ritmo | BRI | Indicación TRCe | CF | MLHFQ | FEy | DDVI | MES | CF | MLHFQ | FEy | DDVI | Hosp IC | ||
1 | 58 | M | IDIOP | RS | ESP | ACO | 3 | 86 | 28 | 78 | 78 | 1 | 14 | 32 | 75 | NO | ||
2 | 74 | F | IDIOP | RS | MP | ACO | 2 | 83 | 32 | 62 | 67 | 1 | 15 | 57 | 50 | NO | ||
3 | 59 | M | ISQ/NEC | RS/FA | ESP | ACO | 2 | 88 | 15 | 84 | 59 | 1 | 13 | 24 | 88 | NO | ||
4 | 68 | F | IDIOP | RS | ESP | ACO | 4 | 85 | 21 | 68 | 55 | 2 | 17 | 29 | 97 | NO | ||
5 | 44 | M | ISQ/NEC | RS | ESP | ACO | 3 | 87 | 19 | 72 | 54 | 1 | 15 | 31 | 69 | NO | ||
6 | 49 | M | IDIOP | RS/FA | ESP | ACO | 3 | 90 | 23 | 64 | 52 | 1 | 16 | 31 | 73 | NO | ||
7 | 59 | M | ISQ/NEC | RS | MP | IMP SC | 3 | 92 | 20 | 70 | 51 | 1 | 15 | 30 | 82 | NO | ||
Fallido | ||||||||||||||||||
8 | 60 | M | CHAG | RS | MP | ACO | 3 | 91 | 21 | 82 | 46 | 1 | 15 | 35 | 66 | NO | ||
9 | 59 | M | ISQ/NEC | RS | ESP | IMP SC | 3 | 85 | 22 | 65 | 45 | 1 | 13 | 37 | 62 | NO | ||
Fallido | ||||||||||||||||||
10 | 77 | M | ISQ/NEC | RS/FA | MP | ACO | 3 | 87 | 30 | 59 | 43 | 1 | 16 | 25 | 63 | NO | ||
11 | 57 | F | CHAG | RS | ESP | IMP SC | 3 | 90 | 31 | 69 | 32 | 1 | 14 | 35 | 62 | NO | ||
Fallido | ||||||||||||||||||
12 | 68 | M | ISQ/NEC | RS | ESP | IMP SC | 3 | 90 | 24 | 76 | 11 | 1 | 16 | 29 | 80 | NO | ||
Fallido | 3 | 90 | 24 | 76 | 11 | 1 | 16 | 29 | 80 | NO | ||||||||
13 | 43 | M | IDIOP | RS | ESP | Elección | 3 | 91 | 22 | 73 | 26 | 1 | 13 | 35 | 64 | NO | ||
14 | 60 | M | IDIOP | RS | ESP | Elección | 3 | 92 | 19 | 71 | 15 | 1 | 12 | 40 | 75 | NO | ||
15 | 70 | M | ISQ/NEC | RS | ESP | IMP SC | 3 | 89 | 20 | 75 | 9 | 1 | 17 | 29 | 73 | NO | ||
Fallido |
La TRCe biventricular comparada con la activación ventricular con BCRI, ya sea por ritmo propio del paciente o por la estimulación única del VD, demostró que todos los pacientes acortaron el PPE, con un promedio de acortamiento de -31,5 mseg (14,9%, p < 0,001), incrementaron el IFS, con un promedio de 0,34 (23%, p < 0,001) y de la FE estimada a partir del IFS, con promedio 8,3% (p < 0,001). Once de 17 pacientes (65%) aumentaron el PEVI en más del 1%, con diferencia promedio de 8,7 mseg (2,9%, p = 0,005).
En todos aumentó el índice de función sistólica en 0,3 (23%) y la FE en el 8,3%. En 12/17 (71%), aumentó el período eyectivo en promedio 8,7 mseg (2,9%), lo que sugiere aumento del volumen sistólico. En todos los cambios el valor p fue <0,01.
En la Tabla 2 se resumen las mediciones de los intervalos sistólicos, el IFS y la FE de los 15 pacientes.
Activación con BRI: Espontáneo/EUVD | Estimulacion Biventricular simultánea | |||||||
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PPEc | PEVI | IFS | Fey | PPEc | IPEV | IFS | Fey | |
(ms) | (ms) | (%) | (ms) | (ms) | (%) | |||
1 | 201 | 342 | 1,7 | 26 | 185 | 347 | 1,88 | 31 |
2 | 147 | 335 | 2,28 | 41 | 99 | 359 | 3,63 | 61 |
3 | 245 | 307 | 1,25 | 16 | 208 | 313 | 1,5 | 24 |
4 | 246 | 340 | 1,38 | 17 | 220 | 307 | 1,4 | 26 |
5 | 243 | 291 | 1,2 | 11 | 217 | 295 | 1,36 | 16 |
6 | 221 | 257 | 1,16 | 13 | 207 | 266 | 1,29 | 17 |
7 | 196 | 305 | 1,56 | 22 | 185 | 331 | 1,79 | 29 |
8 | 213 | 328 | 1,54 | 22 | 189 | 330 | 1,75 | 27 |
9 | 222 | 308 | 1,39 | 17 | 167 | 324 | 1,94 | 32 |
10 | 170 | 301 | 1,77 | 30 | 133 | 306 | 2,3 | 42 |
11 | 228 | 277 | 1,21 | 14 | 209 | 297 | 1,42 | 21 |
12 | 182 | 294 | 1,62 | 26 | 153 | 291 | 1,91 | 34 |
13 | 234 | 342 | 1,46 | 22 | 198 | 348 | 1,75 | 30 |
14 | 202 | 313 | 1,55 | 24 | 155 | 308 | 1,99 | 35 |
15 | 223 | 252 | 1,13 | 12 | 187 | 264 | 1,41 | 21 |
Prom Desv st | 212 | 306 | 1,49 | 21 | 181 | 312 | 1,82 | 30 |
29 | 29 | 0,32 | 8 | 34 | 28 | 0,58 | 11 |
DISCUSIÓN
En este estudio hemos demostrado que todos los pacientes con TRCe que manifestaron mejoría clínica también tuvieron mejoría hemodinámica objetiva, es decir, eran verdaderos respondedores. La terapia de resincronización cardíaca con el catéter ventricular izquierdo insertado a través del seno coronario es universalmente aceptada, pero solo recientemente se sugirió que la colocación del catéter izquierdo por vía retrógrada en el endocardio del ventrículo izquierdo facilitaría una ubicación más precisa del electrodo, aunque conlleva el inconveniente de anticoagulación permanente. Sin embargo, aun en aquellos pacientes que no requieren anticoagualción por otros motivos, el riesgo de una complicación hemorrágica es bajo comparado con el riesgo de una reintervención por desplazamiento del catéter del seno coronario, estimulación del nervio frénico, suba del umbral o estimulación en una región no adecuada del VI. Como el implante del catéter izquierdo intracavitario se ha facilitado por nuevas tecnologías, como la utilizada en nuestros pacientes, 1,2 queda por determinar con precisión la respuesta hemodinámica a largo plazo. Si bien en varios trabajos previos se utiliza la evolución clínica 18 (clase funcional, cuestionarios, hospitalizaciones), no existe un método universalmente aceptado para una evaluación objetiva, en especial en su comportamiento hemodinámico. Aunque la FE por ecocardiografía es frecuentemente utilizada como método de elección, 19,20 adolece de limitaciones ya conocidas, especialmente en su exactitud, del 8%, 3 lo que significa que cambios reales en la FE menores del 8% podrían no ser detectados, ya que están dentro del margen de error. De hecho, en nuestro cohorte hubo 4 pacientes con FE ecocardiográfica con cambios inferiores al 8%, lo que no permitiría usarla como marcador de eficacia hemodinámica de la TRCe. Por este motivo, hemos decidido utilizar los intervalos sistólicos y los índices de ellos derivados para el análisis hemodinámico preciso y objetivo, al comparar la estimulación biventricular con el ritmo propio o la estimulación aislada del ventrículo derecho dentro del mismo paciente. De los marcadores utilizados, el PPE es probablemente el más fidedigno, ya que está relacionado con la fase de contracción isovolumétrica del VI, 21 y con la demora interventricular causada por el bloqueo de la rama izquierda, uno de los componentes responsables del deterioro funcional cardíaco y necesarios para prescribir un resincronizador. Su acortamiento indica, por lo tanto, una corrección de dicha demora interventricular. Como el analizador utilizado es no invasivo y permite registrar y promediar un número ilimitado de latidos, su precisión es muy alta, y como las mediciones son automáticas lo vuelven independiente del operador. Hay numerosas publicaciones que avalan los intervalos sistólicos como marcadores de la función cardíaca. 4,5,6,11,12,13
En este trabajo, hemos estudiado un grupo homogéneo de pacientes quienes habían presentado una excelente evolución clínica sostenida en el tiempo, pero con discrepancias ecocardiográfícas, considerando el factor de error del 8% estipulado por la ASE. Si bien el conocimiento previo de la buena evolución de los pacientes podría imprimir un sesgo significativo al estudio, consideramos que este se minimizaba ya que las mediciones y cálculos de los diversos parámetros hemodinámicos fueron realizados en forma automática por el sistema y los pacientes eran sus propios controles al cambiar el modo de estimulación.
Nuestra hipótesis fue que los intervalos e índices sistólicos deberían detectar un aumento significativo por efecto de la TRCe en comparación con la activación ventricular con BCRI espontáneo o inducido por estimulación única del VD. Cabe recalcar que no en todos los pacientes fue posible comparar la estimulación biventricular endocárdica con el ritmo propio, ya que para poner de manifiesto el QRS propio, era necesario en algunos pacientes extender el intervalo AV a valores no fisiológicos. De esto surge naturalmente el concepto que la TRC no solo corrige la disincronía interventricular, sino también la disincronía AV.
El estudio tiene varias limitaciones. En primer lugar, el reducido número de pacientes, lo que no permite hacer una valoración estadística adecuada de lo que habría de esperarse en la población general. En segundo lugar, solo pudimos confirmar que en nuestra cohorte todos los pacientes eran verdaderos positivos, sin falsos positivos. Faltaría evaluar la proporción de verdaderos negativos y falsos negativos. El estudio se realizó en una población acotada de pacientes, con TRCe realizada mediante una técnica específica, con buena evolución clínica en todos los pacientes, sin no respondedores y llevada a cabo en un solo centro. Para superar estas limitaciones el estudio debería repetirse en poblaciones más numerosas.
En conclusión, el presente trabajo confirmó que la TRCe proporciona una mejoría hemodinámica significativa a los pacientes con mejoría clínica subjetiva a largo plazo. Esto fue respaldado por la utilización de intervalos sistólicos y los índices calculados a partir de estos, que permiten una evaluación hemodinámica no invasiva. El acortamiento del PPE confirmó la existencia de resincronización electromecánica y el incremento del IFS y de la FE, que permitieron inferir una mejoría de la función cardíaca global de los pacientes.