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INTRODUCCIÓN
El calcio cardíaco y aórtico se relaciona con enfermedad coronaria que sugiere ser una forma de ateroesclerosis. 1,2,3,4
Los estudios realizados establecieron que las calcificaciones aórtica y mitral detectadas por ecocardiografía pueden predecir morbi-mortalidad cardiovascular. 5,6
El uso de un score que valora el calcio aórtico y mitral, el músculo papilar y la aorta ascendente, se asocia con calcio coronario evaluado por tomografía y enfermedad coronaria por angiografía (CCG). 7,8 En este trabajo evaluamos la utilidad del score de calcio ecocardiográfico (SCE) como herramienta predictiva de enfermedad coronaria obstructiva.
MATERIAL Y MÉTODOS
Fueron evaluados 96 pacientes con indicación de CCG desde agosto 2017 a febrero 2018.
Se distribuyeron, según su sintomatología, en 4 grupos:
Síndrome coronario agudo sin elevación-ST (SCAsST): 20 pacientes.
Angina crónica estable (ACE): 15 pacientes.
Síndrome coronario agudo con elevación-ST (SCAcST): 31 pacientes.
Asintomáticos con test perfusión positivo: 30 pacientes.
Antes de la CCG se realizó a cada paciente un ecocardiograma con SCE (Tabla 1). En los pacientes con SCAcST, el ecocardiograma se realizó posterior a CCG sin conocer anatomía coronaria.
Tabla 1 Score de calcio ecocardiográfico
| Grado | Calcificación de músculo papilar (*) | Calcificación del anillo mitral (mm) (**) | Esclerosis de válvula aórtica (***) | Calcificación de la aorta ascendente |
|---|---|---|---|---|
| 0 | Ausente | Ausente | Ausente | Ausente |
| 1 | Presente | Leve <5 | Leve | Presente |
| 2 | Moderado 5-10 | Moderado | ||
| 3 | Grave > 10 | Grave |
(*) Calcificación del músculo papilar. Se definió como hiperecogenicidad localizada a nivel de la cabeza de uno o ambos músculos papilares.
(**) Calcificación del anillo mitral. Se definió como una estructura hiperecogénica localizada en la unión aurículo-ventricular, en relación con la valva mitral posterior.
(***) Calcificación o esclerosis valvular aórtica. Se definió como engrosamiento de los velos aórticos y áreas focales de mayor ecogenicidad, en ausencia de estenosis aórtica. (Velocidad a través de la válvula < 2,5 m/s).
Se utilizó un ecógrafo Mindray M7, transductor 2-4mHz, con un único operador.
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
Enfermedad coronaria conocida.
Cirugía cardiovascular previa.
Estenosis aórtica.
Enfermedad reumática.
Insuficiencia renal.
Consideraciones éticas
Los pacientes firmaron su consentimiento por el que permitían el uso de sus datos de la historia clínica, revisado por comité de ética institucional acordes con declaración de Helsinki 1975, su corrección 1983 y su revisión 1989.
Conocida la anatomía coronaria se correlacionó el SCE con enfermedad coronaria y número de vasos. Definimos enfermedad coronaria obstructiva con lesiones del 70% de la luz. Se definió múltiples vasos a lesiones en dos territorios o afectación (> 50%) del tronco de coronaria izquierda.
Las variables continuas se expresaron como medias, las categóricas como números absolutos o porcentajes. Para evaluar la asociación entre el SCE y la enfermedad coronaria se realizó un análisis de regresión logística multivariable.
De acuerdo con el SCE se dividieron los pacientes en 2 grupos:
RESULTADOS
Población general
Sobre 96 pacientes, 23 (23,9%) no tuvieron lesiones coronarias y presentaron un SCE promedio (SCEp) de 0,61, mientras que presentaron lesión coronaria 73 (76,1%), con SCEp de 2,63. Entre los pacientes con enfermedad coronaria, 16 (21 9%) tuvieron lesión única con SCEp 1,68, y tuvieron lesiones múltiples 57, (78,1%) con SCEp de 2,87 (Figura 1).
Como la población sin lesión coronaria presentó un SCE promedio menor que 1 se los dividió en los que tenían un SCE ≤ 1 -que representaron 33 (34,4%) individuos- y los que presentaron un SCE 2, 63 (65,6%).
De 23 pacientes sin lesiones 20 (86,9%) tuvieron un SCE ≤ 1 y 3 (13,3%) SCE ≥ 2, y de 73 con lesiones 13 (17,8%) tuvieron un SCE ≤ 1, y 60 (82,2%) un SCE ≥ 2 lo cual permite determinar que tener un SCE ≥ 2 se asocia con mayor frecuencia de enfermedad coronaria comparado con el SCE ≤ 1 (p < 0,05).
El SCE ≥ 2 tiene sensibilidad de 82,2% y especificidad de 87% para identificar enfermedad coronaria con valor predictivo positivo de 95,2% y negativo del 60,6%.
Teniendo en cuenta una lesión coronaria única y múltiple observamos que 16 pacientes (21,9%) presentaron lesión única, de los cuales 9 (56,2%) tenían un SCE ≥ 2, y 57 (78,1%) lesión múltiple, de los cuales 51 (89,4%) tenían un SCE ≥ 2 que permite obtener sensibilidad de 89,5% y especificidad de 43,8% para identificar enfermedad coronaria de múltiples vasos con valor predictivo positivo de 85%, y negativo de 53,8%.
Subpoblaciones
Síndrome coronario agudo sin elevación del ST
Sobre 20 pacientes, 6 (30%) no tuvieron lesiones coronarias con SCEp 0,66, y 14 (70%) presentaron lesión coronaria con SCEp 2,42. Entre los pacientes con lesión coronaria 4 de ellos (28,6%) tuvieron una única lesión con SCEp 2, y 10 (71,4%) tuvieron lesión coronaria múltiple con SCEp 2,6.
Al dividir esta población acuerdo con el SCE observamos que, de 6 pacientes sin lesiones, 5 (83,3%) tuvieron el SCE ≤ 1, y 1 (16,7%) SCE ≥ 2, y de 14 pacientes con lesiones 3 (21,4%) tuvieron SCE, 1, y 11 (78,6%) SCE ≥ 2, datos que permiten determinar que los pacientes con SCE ≥ 2 tienen mayor frecuencia de enfermedad coronaria comparado con el grupo SCE ≤ 1 (p < 0,01).
El SCE ≥ 2 tiene sensibilidad de 78,6% y especificidad de 83,3% para identificar enfermedad coronaria con un valor predictivo positivo de 91,7% y negativo del 62,5%.
Considerando la lesión única y múltiple observamos que 4 pacientes presentaron lesión única, 2 con SCE ≥ 2, y 10 presentaron lesión múltiple, 9 con SCE ≥ 2 que obtuvieron una sensibilidad de 90% y especificidad de 50% para identificar enfermedad coronaria múltiples vasos con valor predictivo positivo de 81,8%, y negativo del 66,7%.
Sindrome de angina crónica estable
Sobre 15 pacientes 3 (20%) no tuvieron lesiones coronarias que presentaran un SCEp de 1,33, y 12 (80%) presentaron lesión coronaria con un SCEp de 3,08. Entre los pacientes con lesión coronaria, 2 (16,7%) tuvieron lesión única con un SCEp 2, y 10 (83,3%) tuvieron lesión coronaria múltiple con un SCEp 3,3.
Al dividir esta población de acuerdo con el SCE observamos que de 3 pacientes sin lesiones 2 (66,7%) tuvieron SCE ≤ 1, y 1 (33,3%) SCE ≥ 2, y de 12 con lesiones ninguno tuvo SCE ≤ 1, y 12 SCE ≥ 2, lo cual permite determinar que los pacientes con SCE ≥ 2 tienen mayor frecuencia de enfermedad coronaria obstructiva comparados con el grupo de SCE ≤ 1, aunque sin significancia estadística (p < 0,05).
El SCE ≥ 2 tiene sensibilidad de 100% y especificidad de 66,7% para identificar enfermedad coronaria con valor predictivo positivo de 92,3%, y negativo del 100%.
Comparando las lesiones única y múltiple observamos que 2 pacientes presentaron lesión única de los cuales los 2 tenían SCE ≥ 2, y 10 lesión múltiple, de los cuales los 10 tenían SCE ≥ 2 que obtuvieron sensibilidad de 90,0%, y especificidad de 33,3% para identificar enfermedad coronaria de múltiples vasos con valor predictivo positivo de 83,3%, y negativo del 50%.
Síndrome coronario agudo con supra ST
Sobre un total de 31 pacientes 1 (3,22%) no tuvo lesiones coronarias; presentó un SCEp 0, los 30 restantes (96,78%) presentaron lesión coronaria con SCEp 2,46. Entre los pacientes con lesión coronaria, 5 (16,6%) tuvieron lesión única con SCEp 1, y 25 (83,34%) lesión coronaria múltiple con SCE p 2,88.
Al dividirlos de acuerdo con el SCE observamos que el único paciente sin lesiones tuvo SCE ≤ 1, y de 30 con lesiones 8 (26,6%) tuvieron SCE ≤ 1, y 22 (73,4%) SCE ≥ 2, lo cual permite determinar que un SCE ≥ 2 tiene mayor frecuencia de enfermedad coronaria comparado con el SCE ≤ 1, aunque sin significancia estadística (p = 0,29).
El SCE ≥ 2 tiene sensibilidad de 73,3% y especificidad de 100% para identificar enfermedad coronaria con un valor predictivo positivo de 100%, y negativo del 11,1%.
Teniendo en cuenta las lesiones única y múltiple observamos que 5 pacientes presentaron lesión única de los cuales 1 tenía SCE ≥ 2, y 25 presentaron lesión múltiple, 21 con SCE ≥ 2 que obtuvieron una sensibilidad de 84% y una especificidad de 80% para identificar enfermedad coronaria múltiples vasos con un valor predictivo positivo de 95,5%, y negativo del 50%.
Asintomáticos
Sobre 30 pacientes 13 (43,3%) no tuvieron lesiones coronarias con SCEp 0,46, y 17, (56,7%) presentaron lesión coronaria con un SCEp 2,7. Entre los pacientes con lesión coronaria 5 (29,4%) tuvieron lesión única con un SCEp 2, y 12 (70,6%) tuvieron lesión coronaria múltiple con SCEp 3,83.
Al dividirlos acuerdo con el SCE observamos que de 13 pacientes sin lesiones la totalidad tuvieron SCE ≤ 1, y de 17 con lesiones 2 (11,8%) tuvieron SCE ≤ 1, y 15 (88,2%) un SCE ≥ 2 lo cual permite determinar que pacientes con SCE ≥ 2 tiene mayor frecuencia de enfermedad coronaria comparado con SCE ≤ 1 (p < 0,01).
El SCE ≥ 2 tiene sensibilidad de 88,2% y especificidad de 100% para identificar enfermedad coronaria obstructiva con valor predictivo positivo de 100%, y negativo del 86,7%.
Cuando valoramos lesiones única y múltiple observamos que 5 pacientes presentaron lesión única 4, tenían SCE ≥ 2, y 12 presentaron lesión múltiple, 11 tenían SCE ≥ 2 que permitió obtener sensibilidad de 91,7% y especificidad de 20% para identificar enfermedad coronaria de múltiples vasos con un valor predictivo positivo de 73,3%, y negativo del 50%.
DISCUSIÓN
De acuerdo con publicaciones previas la presencia de calcio en el anillo mitral en mayores de 65 años se relaciona con depósitos cálcicos en las cúspides aórticas y en coronarias, como manifestación de ateroesclerosis silente ya que es infrecuente encontrar calcio en estos sitios en individuos con valores de colesterol normal.1,2,3
La presencia de calcio cardíaco y aórtico ha sido relacionada con enfermedad coronaria y eventos cardiovasculares. Un estudio de Agmon y cols. describe la asociación de factores de riesgo como edad, obesidad, hipertensión y niveles plasmáticos de homocisteína con engrosamiento cálcico de las valvas aórticas. 4.
En nuestro estudio encontramos -independientemente de la forma de presentación- diferencia significativa entre los pacientes con o sin enfermedad coronaria obstructiva. Esta diferencia varía cuando comparamos pacientes sin lesión coronaria de acuerdo al síndrome que motivó la realización de la CCG, donde el score es más bajo en poblaciones asintomáticas comparado con pacientes con angina crónica, donde la edad y los factores de riesgo son mayores. Lo mismo sucede si comparamos pacientes con SCAcST y SCAsST donde la fisiopatogenia de uno u otro síndrome es diferente.
Es reconocido que la calcificación aórtica y anular mitral puede predecir morbi-mortalidad cardiovascular e inclusive riesgo de stroke5,6
Si bien el patrón oro para valoración de un score cálcico es el tomográfico el uso del SCE ecocardiográfico se ha asociado con calcio coronario valorado por tomografía y enfermedad coronaria obstructiva diagnosticada por angiografía. 7,8,9,10
CONCLUSIONES
El SCE con punto de corte de 2 o más brindó información significativa con buena sensibilidad y valor predictivo positivo para pacientes con enfermedad coronaria obstructiva y lesión de múltiples vasos.
Analizado por subgrupos sindrómicos y atendiendo a diferencias fisiopatogénicas y factores de riesgo encontramos variaciones en grado de significancia estadística, sensibilidad, especificidad y valores predictivos.
El SCE podría considerarse un método válido con buen valor predictivo positivo para sospechar de enfermedad coronaria obstructiva por tratarse de una herramienta útil, disponible, económica y sin riesgos.
