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INTRODUCCIÓN
Tradicionalmente, el entrenamiento médico ha sido arduo y exigente; un alto nivel de exigencia, un cierto nivel de intimidación y humillación durante la formación, eran consideradas estrategias adecuadas para preparar al médico para una profesión difícil y demandante. Hay varias palabras con las que se nombra este tipo de comportamiento y que se consideran sinónimos. El maltrato son expresiones que hacen que otra persona se sienta herida, desvalorizada o incompetente; el maltrato físico implica golpes y todo tipo de trato violento. El abuso trata a otro en forma ofensiva, injuriosa o dañina; causar lesiones físicas o psicológicas; atacar con palabras; difamar; hablar en forma insultante, dura o injusta a una persona. La intimidación es amenazar, inspirar miedo a través de amenaza física, miradas amenazantes, humillación, y/o maltrato físico. La humillación es hacer que una persona se sienta inferior; ofender, oprimir. Conductas como la crítica y la humillación pública por un error cometido, las amenazas de castigos y la desvalorización del trabajo realizado son habituales en la relación entre residentes y profesionales de la salud y constituyen fuentes de estrés. Todavía hoy muchos docentes de medicina y los profesionales que están en contacto con estudiantes y residentes consideran válida la siguiente premisa: “lo que no te mata te fortalece”.1
En un estudio realizado en 24 escuelas de medicina de USA 2 se encontró que el maltrato al estudiante es frecuente y parece estar asociado con el agotamiento de los estudiantes de medicina. Otro estudio, realizado en Buenos Aires, 3 se propuso indagar incidentes moralmente incorrectos experimentados por los estudiantes de medicina; se encontró que el mayor número de incidentes se produjo en el ciclo clínico, durante las evaluaciones orales y con profesores hombres.
La formación médica, en la carrera de grado y durante la residencia, está fuertemente influenciada por las interacciones entre estudiantes y residentes con los docentes, con los profesionales de los servicios de salud y con los pacientes y sus familiares. Estas relaciones interpersonales son verdaderos “modelos” de comportamiento social que son internalizados por los jóvenes durante su formación y tienen un impacto significativo en el futuro ejercicio profesional. Según Guillermo del Bosco 4 “Ellos no creen nada de los que se les dice, sólo creen en lo que ven que hacemos”. Albert Bandura 5 afirma “… la mayor parte de la conducta humana se aprende por observación mediante modelado. Observando a los demás formamos las reglas de conducta, y esta información codificada sirve en situaciones futuras de guía para la acción”.
Dursi y Millenaar 6 explican “ … las residencias pueden ser analizadas como “esquemas culturales”, son procesos sociales y psicológicos que moldean la conducta de los individuos (…) operan como “modelos de” y “modelos para”, desarrollan un conjunto de prácticas que intervienen en la configuración de un nuevo estatus, el de “médico” (...) puede decirse entonces que la experiencia de las residencias no sólo permite una formación como especialistas médicos, sino que vuelve a los graduados de medicina en “médicos”. Es decir, se aprenden los códigos y conductas esperadas y respetadas publicó en el campo”.
En 2014 se una revisión de trabajos sobre hostigamiento y discriminación en la formación médica. 7 Los autores realizaron una revisión sistemática y un meta análisis para examinar la prevalencia, los factores de riesgo y las fuentes de acoso y discriminación entre los médicos en formación. Se incluyeron 57 estudios transversales y 2 estudios de cohortes realizados en USA, Canadá, Pakistán, Gran Bretaña, Israel y Japón. El 59,4% de los médicos encuestados habían experimentado al menos una forma de hostigamiento o discriminación durante su entrenamiento; la agresión verbal (gritos y/o insultos, comentarios verbales inapropiados, motes denigrantes) fue la forma de maltrato más citada (prevalencia: 63,0%). El 34,4% de los residentes señalaron que los médicos docentes / supervisores fueron quienes los maltrataron y/o discriminaron, y un 21,9% dijo que fueron agredidos por los pacientes o las familias de los pacientes.
En un estudio realizado en México sobre la percepción de maltrato durante la residencia médica 8 se aplicó una encuesta electrónica para medir la percepción de maltratos psicológicos, físicos, académicos y sexuales, y también se indagó sobre quiénes ejercían el hostigamiento y sus consecuencias. El 84% refirió haber sufrido maltrato: humillaciones (78%), guardias castigo (50%), agresión física (16% recibió golpes), fueron dejados sin alimentación (35%), fueron privados de ir al baño durante sus guardias (21%), y fue presionado a consumir alcohol contra su voluntad (21%). Los maltratos psicológicos y físicos fueron más frecuentes en las especialidades quirúrgicas. El 89% de los residentes presentaba burnout, el 71% depresión y el 78% ansiedad. El 58% reconoció que brindaron una mala atención a sus pacientes. Los principales responsables de los maltratos fueron residentes de jerarquía superior y médicos de base.
La medicina es una de las profesiones más afectadas por el estrés laboral, consecuencia de una sobrecarga de pacientes en la consulta y guardias agotadoras, a lo que se suma la competitividad académica, la práctica privada y las obligaciones docentes. La persistencia crónica de este desajuste laboral y el alto nivel de estrés experimentado puede provocar el llamado síndrome de burnout o desgaste profesional.
En el año 2000 el síndrome de burnout fue declarado por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como un factor de riesgo dada su capacidad para afectar la calidad de vida, la salud mental e incluso hasta poner en riesgo la vida. 9 En 2018, en la nueva Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-11) el “síndrome de estar quemado” o de desgaste profesional figura como enfermedad (QD 85) que se caracteriza por tres dimensiones: “1) sentimientos de falta de energía o agotamiento; 2) aumento de la distancia mental con respecto al trabajo, o sentimientos negativos o cínicos con respecto al trabajo; y 3) eficacia profesional reducida. El síndrome de desgaste ocupacional se refiere específicamente a los fenómenos en el contexto laboral y no debe aplicarse para describir experiencias en otras áreas de la vida.” 10
En 2009, en Argentina se realizó una evaluación 11 del nivel de Agotamiento, estrés percibido y depresión en un grupo de 106 residentes de cardiología. Los residentes reportaron niveles de estrés percibido y síntomas de depresión más altos que el grupo control (profesionales no médicos). El 80,2% de los residentes de cardiología manifestaba burnout mientras que en el grupo control el 30% lo padecía.
El propósito del presente estudio ha sido indagar qué percepción tienen los residentes de Cardiología en relación a las relaciones interpersonales que se dan en el contexto de la residencia y si consideran haber recibido alguna forma de maltrato o intimidación. También si reconocían haber incurrido en alguna conducta agresiva y en relación a qué persona.
MATERIAL Y MÉTODOS
La población estudiada estuvo conformada por residentes que asistían al Curso Bianual de Cardiología que se desarrolla en la Sociedad Argentina de Cardiología. Se utilizó el mismo cuestionario desarrollado por Mejía y col. 12 que tiene preguntas sobre formas de hostigamiento y un listado de posibles perpetradores. Todas las preguntas se responden por SI-NO. Se agregó una pregunta para indagar si los residentes de cardiología habían incurrido en alguna forma de maltrato, es decir, si se habían convertido, en alguna oportunidad, en maltratadores. Se presentó el cuestionario a los residentes y se especificó que su contestación era voluntaria. Los resultados se presentan como acumulación de frecuencias.
RESULTADOS
El cuestionario fue administrado en noviembre de 2018. Respondieron 183 residentes de 36 hospitales de CABA y conurbano bonaerense. Respondió el 95,3% de los residentes inscriptos en el Curso Bianual de Cardiología. Hubieron 80 mujeres (43,7%), 82 varones (44,8%) y 21 (11,4%) sin datos; 110 (60%) eran argentinos, 39 (21,3%) extranjeros y 34 (18,5%) sin datos, Todos los residentes encuestados dijeron haber recibido algún tipo de maltrato. (Tabla 1) 29 argentinos (20.3% del grupo argentino) y 12 extranjeros (30,7% del grupo de extranjeros) recibieron comentarios desagradables en relación a su nacionalidad, raza o religión.
Tabla 1 Formas de intimidación / hostigamiento. Cantidad de residentes que señalan las formas de maltrato experimentado
| Intimidación / hostigamiento | 2018 Cardiología |
|---|---|
| N=183 | |
| ¿Ha sido criticado por NO realizar tareas administrativas? | 150 |
| (82,4%) | |
| ¿Ha sentido falta de respeto al trabajo realizado? | 134 |
| (73,6 %) | |
| ¿Ha sido criticado o humillado por sus errores? | 132 |
| (72,5 %) | |
| ¿Ha recibido gritos? | 122 |
| (67%) | |
| Instalaciones sanitarias y de descanso destinadas a residentes en malas condiciones de higiene y confort | 122 |
| (67%) | |
| ¿Ha corroborado que su trabajo ha sido utilizado en beneficio de otro? | 104 |
| (57%) | |
| ¿Ha sido privado de satisfacer sus necesidades fisiológicas (comer, dormir) por causas a su juicio irrelevantes? | 96 |
| (52,7 %) | |
| ¿Ha recibido comentarios sexuales sobre su cuerpo o parte de él? | 45 |
| (24,7%) | |
| ¿Ha recibido guardias como castigo? | 34 |
| (18,6%) | |
| ¿Ha sido amenazado con algún daño/agresión físico? | 34 |
| (18,6%) | |
| ¿Ha recibido comentarios desagradables en relación a su nacionalidad, raza o religión? | 29 |
| (15,9%) | |
| ¿Ha recibido golpes o empujones? | 25 |
| (13,7%) | |
| ¿Ha sido expuesto a material de contenido sexual o pornográfico ofensivo sin haberlo solicitado? | 20 |
| (10,9%) | |
| ¿Ha recibido otras formas de violencia física? | 13 |
| (7,1%) |
Referencias: Cada residente podía marcar más de una opción.
La mayoría de los residentes de cardiología señalaron al residente superior, los pacientes y/o familiares y los médicos de planta como los responsables de las agresiones. (Tabla 2)
Tabla 2 Perpetradores del maltrato. Cantidad de residentes que señalaron cada una de las opciones.
| Perpetradores | 2018 Cardiología |
|---|---|
| N=183 | |
| Residente superior | 124 (68%) |
| Familiar de paciente | 116 (63,7%) |
| Médico de planta | 106 (58,2%) |
| Paciente | 102 (56%) |
| Jefe de residentes/ instructor | 97 (53,2%) |
| Personal de enfermería | 85 (46,7%) |
| Compañeros | 80 (44%) |
| Personal administrativo | 76 (41,7%) |
| Médico de otra especialidad | 74 (40,6%) |
| Jefe de planta | 72 (39,5%) |
| Personal de laboratorio/estudios complementarios | 72 (39,5%) |
| Técnicos | 54 (29,6%) |
Referencias: cada residente podía marcar más de una opción.
Tabla 3 Formas de intimidación / hostigamiento cometidas por residentes de cardiología
| Tipo de agresiones cometidas | Cantidad de sujetos que dicen haber cometido esa agresión |
|---|---|
| 1. Criticó por NO realizar tareas administrativas | 8(13%) |
| 2. Hizo críticas humillantes por errores cometidos | 9 (14,7%) |
| 3. Falta de respeto al trabajo realizado | 8 (13%) |
| 4. Impuso guardias castigo | 2 (0,35%) |
| 5. Usó el trabajo de otro en beneficio propio | 17 (27,8%) |
| 6. Privó a otro de satisfacer sus necesidades fisiológicas (comer, dormir) | 9 (14,7%) |
| 7. Amenazó con daño físico | 11 (18%) |
| 8. Le gritó | 13 (21,3%) |
| 9. Dio golpes o empujones | 2 (0,35%) |
| 10. Ejerció violencia física | 1 (0,16%) |
| 11. Hizo comentarios desagradables en relación a nacionalidad, raza o religión | 1 (0,16%) |
| 12. Hizo comentarios sexuales sobre el cuerpo del otro | 2 (0,35%) |
| 13. Expuso material de contenido sexual o pornográfico ofensivo a quien no lo solicitó | 1 (0,16%) |
| 14. Instalaciones sanitarias y de descanso destinadas a residentes en malas condiciones de higiene y confort. | 1 (0,16%) |
Referencias: cada residente podía marcar más de una opción.
Tabla 4 Destinatarios de las agresiones cometidas por residentes de cardiología
| Destinatarios de las agresiones cometidas | Cantidad de sujetos que dicen haber agredido a esa persona |
|---|---|
| Otro residente, un par o compañero | 19 (31%) |
| Un residente superior | 5 (0,8%) |
| Jefe de residentes y/o instructor | 5 (0,8%) |
| Médico de planta | 10 (16,3%) |
| Jefe de planta | 3 (0,49%) |
| Médico de otra especialidad | 7 (11,4%) |
| Técnicos | 2 (0,35%) |
| Personal de enfermería | 6 (0,98%) |
| Personal de laboratorio/estudios complementarios | 2 (0,35%) |
| Personal administrativo | 1 (0,16%) |
| Paciente y/o familiar de paciente | 1 (0,16%) |
Referencias: cada residente podía marcar más de una opción.
El recibir críticas por no realizar tareas administrativas, tales como traslado de pacientes, solicitar turnos, y retirar resultados del laboratorio, es la situación de maltrato referida con mayor frecuencia.
En relación a la pregunta sobre haber cometido alguna forma de maltrato, 61 residentes de cardiología (33,5% de los que respondieron la encuesta) dicen haber incurrido en este tipo de situaciones.
DISCUSIÓN
De acuerdo a los resultados obtenidos se puede afirmar que todos los residentes de Cardiología sienten que han sido maltratados en algún momento y que los residentes superiores, los pacientes y/o sus familiares son los que con mayor frecuencia maltratan a los médicos en formación. También el personal de enfermería resulta ser fuente de humillaciones. Los resultados registrados en el presente trabajo no son excepcionales, son coincidentes con otros datos publicados.
Mejía y col 12 en 2005 habían encontrado que el 90% de los residentes dijeron haber recibido alguna forma de agresión/maltrato, e identificaron como perpetradores (en orden decreciente): a los residentes de años superiores, a los jefes de residentes y a los médicos de planta. La única forma de maltrato que parece haber disminuido desde la publicación de Mejía es la aplicación de guardias castigo. Es interesante señalar que en el estudio de Mejía los residentes no mencionaron a los pacientes y/o familiares ni a los Jefe de planta ni al personal de laboratorio como causantes del maltrato recibido.
En Canadá, 2008, se realizó una encuesta 13 sobre bienestar de los residentes que fue respondida por 1.999 residentes: el 41% informó que la mayoría de los días fueron “bastante” estresantes; el 54% dijo que recibían agresiones por parte del staff de enfermería y el 45% mencionó haber recibido el maltrato por parte de los pacientes.
Milione H 14 afirma que la medicina es una de las profesiones más afectadas por el estrés laboral y que los médicos son un grupo de riesgo. “En una encuesta realizada en 2019 a más de 15.000 médicos de 29 especialidades en EE.UU el 44% de los médicos informaron presentar burnout; 11% de ellos se sentía deprimido o triste (depresión coloquial) y 4% de ellos sufría depresión clínica.
El maltrato en las residencias médicas tiene diversas formas: verticalismo, exceso de carga de trabajo, tareas no profesionales asignadas (traslado de pacientes, gestión de turnos, llevar muestras al laboratorio, retirar informes entre otras), Subvaloración por parte de los superiores, ser humillado por errores cometidos, Inseguridad, tener que enfrentar prácticas para las cuales sienten que no están preparados, Falta de acompañamiento/supervisión capacitante Y Asignación salarial insuficiente para cubrir necesidades.
Algunos testimonios 15: “(Cuando quedé embarazada) Me miraron mal, me trataron mal, me cambiaron, me hicieron ir más. Fue peor, yo creo que fue peor al ser mujer… A las mujeres las tratan peor. Por ejemplo, mi compañero superior, durante todo primer año faltaba, se enfermaba y nunca le decían nada. Creo que yo, por ser mujer, fue terrible, sí, fue terrible”, “...Una vez me mandaron al laboratorio, a buscar algo (venía de allí, a 1 cuadra y media), y al quejarme me contestaron: El R1 tiene piernas, no cabeza, no te olvides...”
Es posible que algunos docentes/supervisores/ instructores adopten conductas que erosionan la autoestima del aprendiz con el propósito de promover un mejor rendimiento, pero también podría tratarse de una forma de ejercer poder. El abuso de autoridad, también conocido como abuso de poder, refiere a prácticas de intercambio social en las que se asumen conductas basadas en una relación desigual y jerarquizada; es una situación donde un individuo que tiene poder sobre otros (debido a su posición social, conocimiento o riqueza) utiliza ese poder para su beneficio. Son formas sutiles de dominación que pueden ejercerse en los establecimientos educacionales de todo tipo, en el hospital, en las iglesias, en la cárcel; todos ellos constituyen espacios básicos en los que se definen situaciones de poder.
Silver HK 16 fue uno de los primeros investigadores sobre los efectos del maltrato. Concluyó que la actitud de los médicos hacia sus pacientes, podrían ser resultado del trato hostil y punitivo recibido en la escuela de medicina. Tal vez algunos instructores, además de gozar con su pequeña cuota de poder, adhieran a creencias tradicionales tales como “la letra con sangre entra” o “lo que no te mata te fortalece”.
Está demostrado que un clima hostil y un alto nivel de ansiedad interfiere en el aprendizaje. El maltrato es un comportamiento que genera un clima de malestar e insatisfacción. El ambiente educacional 17 es producto del ambiente físico y de las relaciones interpersonales, del estilo de comunicación dominante, de las presiones y factores estresantes, del sistema de reconocimientos y sanciones. Muchas de estas condiciones constituyen la “cultura del lugar”, son parte del “currículo oculto” no planificado. Lleras y Durante 18 demostraron que a mejor ambiente educacional menor nivel de burnout entre los residentes de un hospital universitario. Se puede afirmar entonces que a mayor nivel de maltrato, peor ambiente y mayor grado de burnout.
La situación de las residencias de Cardiología en Argentina está bien descripta en la 5a Encuesta de CONAREC 19. Un 5,8% tenía ingresos menores al salario vital y móvil; 33,2% trabajaba más de 80 horas/semana. El 32,1% de los residentes de primer año realizaba más de 8 guardias al mes, y 33,6% manifestó dormir menos de 35 horas/semana. Más de un tercio de los residentes de primero y segundo años expresó que trabajaban fuera de su sistema de formación para aumentar sus ingresos. Sólo el 48,5% de los residentes refirió que siempre se encontraba supervisado por algún médico de planta, mientras que 9,6% dijo que era supervisado con “poca frecuencia” e, incluso 1,7% manifestó no ser supervisado nunca.
El maltrato también puede estar dado por las condiciones y recursos disponibles en el sistema de salud. La falta de recursos asistenciales genera sentimientos de impotencia que aumenta la insatisfacción profesional.
Para bajar el nivel de estrés y mejorar la salud de los residentes y demás profesionales de la salud, y también para mejorar la calidad de atención de los pacientes, habría que modificar los “usos y costumbres” tradicionales en las residencias y servicios de salud. Numerosas publicaciones20,21,22 se refieren a dos tipos de intervenciones: a) modificaciones institucionales, condiciones del ambiente de trabajo y b) entrenamiento individual en estrategias de afrontamiento del estrés (gestión de las propias emociones y desarrollo de la capacidad de resiliencia).
Las universidades y las propias instituciones sanitarias deberían promocionar programas específicos para el desarrollo de estrategias de afrontamiento. Entre las propuestas que se plantean para fortalecer la inteligencia emocional y generar resiliencia figuran los programas específicos de entrenamiento en estrategias de afrontamiento, el fortalecimiento de redes de apoyo y la promoción de las relaciones sociales. 23,24,25,26
En diciembre de 2007 la Legislatura de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires sancionó la Ley 2.578 que tiene por objeto la prevención, detección precoz y la rehabilitación del Síndrome de Desgaste Laboral Crónico. Entre las actividades con carácter obligatorio, de frecuencia periódica y dentro del horario laboral que se sugieren en el artículo 5 de la Ley figuran las siguientes: grupos operativos interdisciplinarios que tengan como objetivos fortalecer el intercambio entre pares en los lugares de trabajo, fomentar la red de apoyo social, fomentar la reflexión grupal con identificación de los estresores por servicio y la elaboración de estrategias para su afrontamiento, identificar desde el Ministerio de Salud y demás responsables del resto de los subsectores, la eventual presencia de factores de riesgo generadores de Desgaste Laboral Crónico, implementar las medidas necesarias que contribuyan a minimizar la problemática, generar datos estadísticos sobre casos registrados, incidencia, características, y otros que sean insumo de información para la toma de decisión de las medidas preventivas, de tratamiento y/o de rehabilitación correspondiente a los trabajadores afectados, Esta legislación sólo se concretó en 10 días por año de licencia “por estrés”. No se conoce qué impacto ha tenido esta medida.
Cabe señalar como limitación de este estudio, el que sólo hayan participado residentes de 2° y 3° año quedando excluidos los que estaban cursando el primer año de clínica médica y/o el primer año de cardiología que seguramente son los que más nivel de estrés padecen. Por otro lado, la propia estructura del cuestionario podría haber inducido las respuestas de los encuestados. Por último podría argumentarse que la herramienta solo mide el nivel de maltrato, por lo que no podría servir para evaluar burnout.
CONCLUSIONES
En este estudio se observó un alto nivel de maltrato y de burnout en la población de residentes. Prácticamente todos los residentes de Cardiología sienten que han sido maltratados en algún momento y que los residentes superiores, los pacientes y/o sus familiares son los que con mayor frecuencia maltratan a los médicos en formación.
