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INTRODUCCIÓN
La enfermedad hipertensiva del embarazo es una de las principales causas de morbimortalidad materno-fetal 1, su prevalencia es de 3 a 5% 2 y representa un problema económico importante en el sistema de salud 3. La etiología de la preeclampsia (PE) así como ciertos mecanismos fisiopatológicos que la desencadenan, son desconocidos. Se ha descripto 4 que previamente a la instalación clínica de la PE ocurren cambios en la función cardiovascular (FCV) que determinan un perfil hemodinámico característico. El diagnóstico precoz de esos cambios podría predecir la PE y, de este modo, contribuir a la prevención de las complicaciones.
La medición de la FCV no invasiva, de parámetros hemodinámicos aislados en el embarazo, se realiza predominantemente por dos métodos diagnósticos: la ecocardiografía, 5 ampliamente conocida, y la bioimpedancia, menos difundida, pero de fácil ejecución, reproducible y más económica que la ecocardiografía. Estas características han impulsado su empleo para el diagnóstico de las alteraciones de la FCV en el embarazo. 6 También, se evalúa la distensibilidad arterial como uno de los determinantes de la FCV, por el registro de la velocidad de la onda de pulso (VOP), alterada en forma precoz, en las embarazadas, que se complican con PE. 7,8 Si bien no existen publicaciones con resultados significativos hasta el presente, el resto de las variables fisiológicas que determinan la FCV de las gestantes pueden variar en forma patológica, de modo precoz en el embarazo.
Algunos autores 9 describen un perfil hemodinámico caracterizado por la reducción de la resistencia periférica total y la elevación del índice cardíaco (IC). Otros autores 10, enfatizan que la FCV difiere según el tiempo de evolución del embarazo en que se presente la PE, antes o después de las 22 semanas de gestación (22sg).
La PE induce mayor riesgo cardiovascular futuro 11; el motivo principal es la disfunción endotelial, característica de esta patología, presente en un período previo al embarazo, así como posterior al alumbramiento 12. Puede inferirse también que los cambios precoces en la FCV se originan en la disfunción endotelial que caracteriza a esta población, y suma mayor riesgo de enfermedades CV futuras 13.
El objetivo primario de este trabajo fue evaluar si existen diferencias en la FCV durante la semana 22sg y al año posparto (1app), entre las pacientes que evolucionaron a PE respecto a las con normotensión (N).
El objetivo secundario fue determinar si los cambios de la FCV durante la semana 22sg tenían relación con la evolución a PE.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se realizó un estudio prospectivo, longitudinal con grupo control, en el Hospital Santojanni en la Sección de Hipertensión Arterial del Servicio de Cardiología. Entre febrero de 2016 y septiembre de 2018 se incluyeron 260 embarazadas normotensas, primíparas, derivadas del Servicio de Obstetricia para control cardiológico rutinario. Los criterios de inclusión fueron: primíparas en la semana 22 de gestación, de 18 a 33 años de edad, y la presión arterial (PA) de consultorio < 140 y 90 mmHg. Los criterios de exclusión al ingreso fueron: antecedentes de cualquier enfermedad crónica previa incluso diabetes I o II, HTA, patología renal o cardíaca, alteración en los valores de laboratorio al ingreso de rutina, incluida proteína > 300 mg en orina de 24 horas, así como, electrocardiograma anormal. Todas las mediciones se realizaron en el transcurso de la semana 22 de gestación y un año posterior al parto.
Para la medición de la PA en consultorio se empleó: Omron 705 (Tokio, Japón); se eligieron los brazaletes de acuerdo con la circunferencia del brazo. Se obtuvieron tres registros de presión arterial en dos días consecutivos según las recomendaciones del Consenso Argentino de Hipertensión Arterial 14 y la American Heart Association15 y, en el transcurso de la semana, se efectuó el laboratorio de rutina (hematocrito, glucemia, creatinina, ácido úrico, coagulograma y proteinuria en orina de 24 horas), y electrocardiograma. Se diagnosticó HG cuando la PA sistólica fue ≥ 140 mmHg o la PA diastólica ≥ 90 mmHg. PE, cuando la PA sistólica fue ≥ 140 mmHg o la PA diastólica ≥ 90 mmHg más proteinuria de 24 horas. La evaluación de la FCV incluyó, aparte de la PA y la frecuencia cardíaca, el IC y el IRVS mediante cardiografía por impedancia, y la distensibilidad arterial medida por VOP con Aortic®.
Cardiografía por impedancia
Los parámetros hemodinámicos, como el volumen sistólico, el gasto cardíaco, la resistencia periférica y el IC fueron calculados por bioimpedancia con el equipo Z-Logic (Exxer, Buenos Aires, Argentina)®, empleando la ecuación clásica de Kubicek 16.
Todas las mediciones se realizaron en decúbito supino, posterior a 15 minutos de reposo en un ambiente tranquilo. Luego de registrar la PA, la técnica consiste en la aplicación de una corriente eléctrica sinusoidal de bajo voltaje y alta amplitud a través de dos electrodos circunferenciales, colocados uno en la frente y el otro alrededor del abdomen (externos).
La impedancia (Z) del tórax al paso de la corriente eléctrica se calcula automáticamente por la diferencia de potencial que se establece entre otros dos electrodos receptores que se ubicaron en la región cervical y en la región xifoidea (internos). Durante un corto período de apnea, se realizaron registros simultáneos de la primera derivada temporal, que implica los cambios ocurridos durante el ciclo cardíaco (dZ/ dT) y del fonocardiograma.
Para el cálculo del volumen sistólico en mililitros se utilizó la siguiente fórmula: Volumen sistólico = p (L/Z0)2 T(dZ/dT) máxima, donde p es la resistividad de la sangre a 100 kHz (Ω/cm), L es la distancia media de los electrodos internos en cm, Z0 es la impedancia media torácica (Ω), (dZ/dt) máxima es el valor superior de la primera derivada de la onda de impedancia que ocurre durante la eyección ventricular(Ω /s), y T es el tiempo de eyección ventricular en segundos.
Se obtuvo la frecuencia cardíaca en latidos/minuto, del intervalo entre latidos. El volumen minuto resultó del producto de la descarga sistólica x la frecuencia cardíaca y el IC del VM/IMC. Asumiendo una presión de aurícula derecha de 4 mmHg se calculó la resistencia vascular sistémica con la fórmula clásica:
RVS = [(presión arterial media-4) /volumen minuto] × 80.
El factor 80 se usó para convertir la resistencia vascular sistémica de unidades arbitrarias (mm Hg L-1. min-1) al sistema métrico internacional (dinas seg cm-5), y el IRVS se calculó como resistencia vascular sistémica /área de superficie corporal. El método fue previamente testeado en 15 pacientes embarazadas tomadas al azar. Se realizaron comparaciones con 3 a 10 días de diferencia y fueron analizadas por un solo lector, que presentó un coeficiente de variación del 3% ± 2,3.
Velocidad de onda de pulso (VOP)
Se midió la VOP con Aortic, (Exxer, Buenos Aires, Argentina), validado 17 que utiliza señales de presión simultáneas, permitiendo la determinación de la VOP en un solo paso, dado que dos transductores piezoeléctricos registran simultáneamente la VOP en el cuello y en la ingle. El tiempo de tránsito entre ambos pies de onda se calcula en milisegundos, utilizando el método pie a pie.
La VOP se registró siempre en el lado derecho de las pacientes en decúbito supino. Dos médicos experimentados realizaron las mediciones. Se registraron las distancias entre la arteria carótida hasta la muesca esternal, y desde allí hasta la arteria femoral, introduciendo los valores en el software de los equipos. La distancia de la muesca carótida-esternal se restó de la distancia carótida-femoral.
La distancia de la muesca esternal carotídea se midió con una cinta métrica metálica flexible e inextensible, mientras que la distancia entre la muesca esternal y el fémur se registró utilizando un antropómetro pediátrico para evitar una posible fuente de sesgo debido a la posibilidad de un busto prominente o una gran circunferencia abdominal.
Análisis estadístico
Los resultados se presentan como media ± DS. Las comparaciones se realizaron con ANOVA, y la prueba de Tukey para datos continuos con distribución normal; los datos que no satisfacían esta condición se realizaron con la prueba de Kruskal-Wallis y Dunn.
Se evaluó la asociación de variables con análisis multivariado escalonado, usando como modelo la evolución a PE como variable dependiente y la edad, el IMC, la VOP, el IRVS, el IC, y la frecuencia cardíaca como variables independientes; se determinó si la asociación era significativa con valor de p < 0,05, y se utilizó el análisis de regresión logística, incluyendo las mismas variables descriptas en el modelo anterior, que se asociaron en forma significativa.
El análisis estadístico se realizó con el programa SPSS versión 17.0 para Windows (SPSS Inc., Chicago, III, USA). El valor de significación se determinó con p ≤ 0,05 de dos extremos.
RESULTADOS
La población fue separada en 3 grupos según la evolución durante el embarazo a: PE; HG o N. De las 260 pacientes incluidas, 10 fueron excluidas porque las mediciones fueron insatisfactorias. De las 250 restantes 12 evolucionaron a PE posterior a las 34 semanas de gestación, 18 con HG entre la semana 32 y 40 de gestación, y 220 con N.
Un año posterior al parto, dos pacientes del grupo con HG y una del grupo con PE presentaron HTA crónica, y el resto permaneció con N; 12 pacientes de este último grupo no pudieron ser contactadas. A las 238 pacientes se les realizó un registro de PA, cardioimpedancia y VOP. La edad y el IMC fueron similares entre los 3 grupos formados (Tabla 1).
Tabla 1 Características de la población a las 22 semanas de gestación
| Variable | PE | HG | N | p de |
|---|---|---|---|---|
| 12 | 18 | 220 | ANOVA | |
| Edad en años | 27 ± 5 | 26 ± 4 | 26 ± 5 | 0,60 |
| IMC kg/m2 | 26 ± 3,5 | 25 ± 3,5 | 24.4 ± 5,9 | 0,30 |
PE: Preeclampsia. HG: Hipertensión gestacional. N: Normotensión. IMC: Índice de masa corporal. Los valores están representados por el promedio ± DS.
Las pacientes con PE presentaron, a las 22 semanas de gestación y al año posterior al parto, valores superiores de: PA, IRVS y VOP e inferiores de IC y frecuencia cardíaca, respecto a las pacientes que permanecieron con N. El grupo con HG presentó siempre valores intermedios entre el grupo con PE y el con N (Tabla 2).
Tabla 2 Resultado de los valores que representan la función cardiovascular durante la gestación y al año posparto
| Variables | PE | HG | N | P de |
|---|---|---|---|---|
| 22 semanas de gestación | N=12 | N=18 | N=220 | ANOVA |
| PS mmHg | 128 ± 10 | 120 ± 9 | 107 ±10 | 0,001* |
| PD mmHg | 84 ± 6 | 75 ± 7 | 66 ± 6 | 0,001* |
| FC latidos/m | 74 ± 10 | 80 ± 6 | 83 ± 6 | 0,01** |
| VOP m/seg | 10 ± 1,1 | 7 ± 0,8 | 5,6 ± 1 | 0,02* |
| IC l/m/m2 | 2,7 ± 0,4 | 3,1 ± 0,4 | 3,4 ± 0,6 | 0,01** |
| IRVS din. Seg.cm (-5).m2 | 1.994 ± 151 | 1.683 ± 454 | 1.431 ± 252 | 0,01* |
| Variables | PE | HG | N | P de |
| 1 año posparto | N=12 | N=18 | N=208 | ANOVA |
| PS mmHg | 130 ± 11 | 117 ± 10 | 114 ± 8 | 0,01** |
| PD mmHg | 79 ± 7 | 71 ± 7 | 70 ± 6 | 0,01** |
| FC latidos/m | 68 ± 10 | 79 ± 8 | 81 ± 6 | 0,05** |
| VOP m/seg | 9 ± 1,3 | 6,4 ± 1 | 4,7 ± 2,6 | 0,01** |
| IC l/m/m2 | 2,4 ± 0,6 | 2,9 ± 0,3 | 3,2 ± 0,6 | 0,01** |
| IRVS din. Seg.cm (-5).m2 | 1.900 ± 436 | 1.657 ± 436 | 1.385 ± 248 | 0,01* |
VOP: Velocidad de onda de pulso. IC: Índice cardíaco. IRVS: Índice de resistencia vascular sistémica. PE: Preeclampsia. HG: Hipertensión gestacional. N: Normotensión. PS: Presión arterial sistólica. PD: Presión arterial diastólica. FC: Frecuencia cardíaca.
El peso de los recién nacidos de madres en el grupo con PE fue significativamente menor (2.416 ± 322) respecto a las madres con HG (3.597 ± 727) y a las con N (3.597 ± 727); p = 0,01. Estos resultados coinciden con otras publicaciones relacionadas. 18
Por regresión logística la VOP y el IRVS resultaron predictores de PE (Tabla 3).
Tabla 3 Predictores de preeclampsia evaluados durante las 22 semanas de gestación
| Variables independientes | Coeficiente - B | Error estándar | Chi-cuadrado | P |
|---|---|---|---|---|
| VOP m/seg | 1,1 | 0,6 | 3,3 | 0,02 |
| SVRI din S.cm (-5), m2 | 1,0 | 0,3 | 2,9 | 0,05 |
VOP: Velocidad de la onda de pulso. IRVS: Índice de resistencia vascular sistémica. B: Coeficiente de regresión.
La tabla muestra que el IRVS y la VOP resultaron variables predictivas de preeclampsia.
DISCUSIÓN
Nuestro estudio demuestra que en las pacientes que evolucionaron a PE, la FCV se altera previamente a la instalación de la HTA.
La gestación normal 19 se caracteriza por una gran reducción de la resistencia arterial uterina como respuesta a la invasión trofoblástica y al aumento de sustancias vasodilatadoras dependientes del endotelio que inducen una reducción del 30% de la resistencia periférica total; como compensación se produce un incremento del 40% del volumen minuto que alcanza un máximo en la semana 28 de gestación, a expensas del volumen sistólico y el incremento de la FC.
En el primer trimestre del embarazo la PA desciende a valores inferiores a los previos. Estos cambios fisiológicos compensatorios no se producen en la PE, por lo cual la FCV se altera en forma precoz en el embarazo y permanece asintomática hasta que, finalmente se expresa en la segunda mitad del embarazo como HTA y proteinuria.
Previo a la instalación de la PE se inicia una vasoconstricción generalizada con depleción de volumen, debida a la precoz disfunción endotelial que ocurre en estas pacientes. 20 Estos mecanismos fisiopatológicos explicarían que en nuestro estudio las gestantes preeclámpticas presentaron, en comparación con el grupo con N, menor IC y mayor IRVS y VOP a las 22 semanas de gestación.
Un año posterior al parto las pacientes que evolucionaron con PE continuaron con similar tendencia a la mayor vasoconstricción en comparación a las con N, expresado por el aumento del IRVS y de la VOP vs. las pacientes con N. Este comportamiento enfatiza la hipótesis que los mecanismos fisiopatológicos responsables de la vasoconstricción están presentes en forma latente antes y después del embarazo, debido a una fuerte predisposición materna, aparte de la alteración placentaria que se agrega a la disfunción endotelial preexistente.
Afirman estos conceptos la investigación de Foo et al. 21, en la que se incluyó 356 pacientes con intención de concebir, y en un corto tiempo previo al embarazo, se les midió el IC y el IRVS. Mediante este diseño de trabajo los autores pudieron comprobar que las pacientes que evolucionaron con PE o restricción del crecimiento fetal, presentaron una alteración precoz del perfil hemodinámico. Postulan como origen de esta alteración una disregulación de factores maternos angiogénicos y oxidativos.
No han sido establecidos aun los umbrales de normalidad del IC y el IRVS obtenidos por cardioimpedancia en el embarazo. No obstante, la mayoría de las publicaciones realizadas 22 describen diferencias significativas entre las poblaciones de bajo y alto riesgos, lo cual concuerda con nuestros resultados.
La clasificación de la enfermedad hipertensiva del embarazo se define por el tiempo de gestación en que se presenta la HTA, además de la presencia o ausencia de proteinuria u otro síntoma que indique daño de órgano blanco 23
No obstante, la PA periférica elevada es solo una de las variables que determinan la FCV materna, por lo cual el mayor conocimiento de la alteración que presentan el resto de las variables hemodinámicas contribuiría a una mejor clasificación de las diferentes formas de presentación de la HTA en el embarazo, que, a su vez, ayudaría a la prevención de sus posibles complicaciones, así como a una apropiada elección de la medicación antihipertensiva. 4
La alteración de la FCV en la fase subclínica de la PE fue descripta previamente en diferentes investigaciones clínicas 24, aunque los resultados son heterogéneos, las diferencias del riesgo de PE en la población incluida y el diferente período de gestación en que se midió la FCV explican esa discordancia.
Los primeros estudios 9 demostraron que la fase subclínica de la PE se caracterizaba por hiperdinamia (IC elevado e IRVS normal o disminuida) como consecuencia del aumento de la actividad simpática, cambiando a un patrón hipodinámico (IC bajo e IRVS elevado) en el período de manifestación clínica. Si bien estas investigaciones fueron realizadas con ecocardiografía Doppler, y no con cardioimpedancia, como se realizó en nuestro trabajo.
En el año 2008 apareció el concepto de “instalación precoz y tardía de la PE” 10, que depende de que su presentación fuera en el período previo o posterior a las 34 semanas de gestación. La forma precoz de PE, fue caracterizada por el mayor grado de complicaciones y relacionada con el IC bajo y el IRVS elevado, al igual que en nuestras pacientes, pero con la diferencia de que todas las PE en nuestra población ocurrieron posteriormente a las 34 semanas de gestación. Otras publicaciones, 21,22,23,24,25 coincidiendo con nuestros resultados, demostraron un perfil hemodinámico caracterizado por bajo IC e IRVS elevado, más allá del tiempo de gestación en que ocurriera la PE.
La PE es una enfermedad compleja, su gravedad está determinada por varios factores, que, en ese contexto, solo uno de ellos es el tiempo de gestación en que se presenta.
La frecuencia cardíaca de las pacientes con PE fue inferior vs. las pacientes con N; esta característica permaneció similar en los registros posteriores al alumbramiento. Se ha descripto 26 una alteración precoz en el sistema simpático en pacientes con PE, que podría relacionarse con este hallazgo.
En el análisis de correlación la VOP y el IRVS medidos durante las 22 semanas de gestación resultaron predictores de PE. Por lo tanto, puede inferirse que su evaluación, junto a otros marcadores biológicos placentarios, podría ser útil para el diagnóstico precoz de PE, si estos resultados son confirmados en próximas investigaciones con mayor número de pacientes.
La limitación principal de este estudio fue el reducido número de pacientes que evolucionó PE, aunque el porcentaje encontrado coincide con la prevalencia en la población general; es conocido el desafío que representa alcanzar un gran número de pacientes en la población embarazada, salvo en estudios multicéntricos. Si bien el aparato de bioimpedancia que empleamos aún no está validado, nuestros resultados diferenciaron poblaciones con diferente riesgo y fueron reproducibles.
Conclusiones
En este estudio las pacientes que evolucionaron a PE presentaron, previo al diagnóstico y a un año posterior al parto, diferente FCV respecto a las pacientes que permanecieron normotensas. Los cambios se caracterizaron por menor valor de IC mientras que el IRP y la VOP fueron superiores. El diagnóstico temprano de los mismos contribuiría a predecir la PE y prevenir sus complicaciones.
