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INTRODUCCIÓN
Los resultados del seguimiento a largo plazo constituyen uno de los mejores parámetros para evaluar la calidad de una intervención médica. Los pacientes con enfermedad coronaria de múltiples vasos suelen ser seleccionados para angioplastia o cirugía de revascularización miocárdica (CRM), a fin de mejorar su calidad de vida y pronóstico. Si bien la preferencia por uno u otro procedimiento depende de los riesgos de cada intervención, la elección de la estrategia de revascularización debe también incorporar los resultados a largo plazo. 1
En la CRM, se han reportado supervivencias entre 54% y 87% a 15 años, y entre 16% y 29% a 25 años. 2,3 En nuestro medio, se ha comunicado una supervivencia a 10 años de 77,9% para la cirugía coronaria sin circulación extracorpórea 4 y del 82,6% con el uso de doble mamaria para el mismo tiempo de seguimiento. 5
Por su parte, en pacientes con enfermedad de múltiples vasos, la angioplastia coronaria se asocia a una mayor incidencia de infarto, necesidad de nueva revascularización, accidente vascular cerebral o muerte entre los 5 y 7 años de seguimiento. 6,7 Dada la importancia de contar con seguimientos locales a largo plazo, nos propusimos en este estudio analizar la supervivencia global y la supervivencia libre de eventos cardiovasculares a 20 años de la cirugía coronaria en un hospital de comunidad con historia clínica electrónica de larga data.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se analizaron en forma retrospectiva los resultados alejados de las cirugías coronarias aisladas efectuadas en pacientes con enfermedad de múltiples vasos entre 1999 y 2003 en un hospital de comunidad. Se incluyeron solo pacientes con lesión de tres vasos y/o tronco de coronaria izquierda, sin otro procedimiento quirúrgico asociado. El seguimiento hasta 20 años se realizó a través de la historia clínica electrónica de la institución y el contacto telefónico. Dado que, mayormente, se trató de una población de pacientes afiliados al hospital, se pudo obtener una tasa alta de seguimiento. Se incluyeron datos basales al momento de la cirugía y se consideraron eventos cardiovasculares los siguientes: muerte por esta causa, angina, infarto, necesidad de nueva revascularización y accidente vascular cerebral. La mortalidad alejada fue evaluada para toda causa, por causa cardiovascular y estratificada por edad, considerando también la mortalidad operatoria. Todas las cirugías se realizaron con circulación extracorpórea y solución cardiopléjica sanguínea anterógrada y retrógrada. Aunque esta serie de operados terminó en 2003, cuando recién se publicaba el EuroSCORE logístico, lo calculamos igualmente en forma retrospectiva a fin de tener un parámetro de estratificación del riesgo de esta cohorte.
Análisis estadístico
El seguimiento se analizó con curvas de Kaplan-Meier y las comparaciones se realizaron con la prueba de log-rank. Las variables continuas se expresaron como media y desvío estándar (DE) o error estándar (EE). La prueba t de Welch se empleó para comparar medias con varianzas desiguales, mientras que se usó chi cuadrado para cotejar la razón de riesgo observado versus esperado (O:E), según el EuroSCORE logístico. El análisis se realizó con SPSS Statistics para Windows, Versión 17.0 (SPSS, Inc., Chicago, IL, EE.UU.).
RESULTADOS
Se logró un tiempo de seguimiento medio de 125 meses (EE: 5,2) (rango: 6-268) en 254 pacientes de los 272 operados en ese período (93,4%). Se obtuvo un seguimiento de 2646 pacientes-años, con un riesgo anual de muerte por toda causa del 2,5%. La edad promedio al momento de la cirugía fue 64 años (DE: 9,3) y el 86,2% eran varones. En la Tabla 1 se muestran las demás características basales de la población. Se observó una baja tasa de angioplastia previa y se presentaron los tipos de angina de acuerdo a la clasificación de la época en que fueron operados los pacientes. El 15,4% (n= 39) de los pacientes presentaba lesión de tronco de la coronaria izquierda. El número promedio de puentes en toda la serie fue 3,3 (DE: 0,97); en el 97,6% (n = 248) se usó al menos una arteria mamaria, un 59,4% (n = 151) recibió un puente con arteria radial y el 84,6% (n = 215), al menos un puente venoso.
Tabla 1 Características basales de la población (n = 254)
| Variables | N (%) |
|---|---|
| Hipertensión | 211 (83,1) |
| Antecedentes de tabaquismo | 167 (65,7) |
| Dislipidemia | 143 (56,3) |
| Diabetes | 68 (26,8) |
| Enfermedad pulmonar obstructiva crónica | 31 (12,2) |
| Arteriopatía periférica | 7 (2,8) |
| Insuficiencia renal crónica | 7 (2,8) |
| Insuficiencia cardíaca | 50 (19,7) |
| Angioplastia previa | 44 (17,3) |
| Infarto de miocardio reciente | 38 (15,0) |
| Reoperación cardíaca | 7 (2,8) |
| Angina crónica estable | 29 (11,4) |
| Angina de reciente comienzo | 79 (31,1) |
| Angina progresiva | 115 (45,3) |
| Angina posinfarto | 31 (12,2) |
La mortalidad operatoria fue del 3,9% (n = 10), con un riesgo esperado del 2,6% (DE: 2,5; rango: 0,88-21,8) según el EuroSCORE (O:E: 1,5; p = 0,459).
En la Figura 1 se muestra la supervivencia acumulada hasta 20 años de la cirugía coronaria aislada, de acuerdo con la mortalidad cardiovascular y por toda causa (log-rank p=0,003). La supervivencia global al seguimiento medio fue 0,806 (EE: 0,03). En la Figura 2 se muestra la supervivencia libre de eventos cardiovasculares hasta 20 años; esta supervivencia al tiempo medio de seguimiento fue 0,826 (EE: 0,03). En forma discriminada, la supervivencia libre de necesidad de nueva revascularización al tiempo medio de seguimiento fue 0,945 (EE: 0,02), la libre de angina o infarto fue 0,889 (EE: 0,02) y la libre de accidente vascular cerebral fue 0,981 (EE: 0,01) (Figura 3).
Fig. 1 Supervivencia acumulada hasta 20 años de la cirugía coronaria aislada, de acuerdo con la mortalidad cardiovascular y por toda causa
Fig. 2 Supervivencia acumulada hasta 20 años libre de eventos cardiovasculares de la cirugía coronaria aislada
Fig. 3 Supervivencia acumulada hasta 20 años libre de eventos cardiovasculares de la cirugía coronaria aislada, discriminada por tipo de evento
En la Figura 4 se observa la supervivencia global acumulada, estratificada por edad. La edad promedio en los menores de 65 años fue 56,7 años (DE: 6,06) contra 72,1 años (DE: 4,38) en los mayores de 65 años (prueba t de Welch p < 0,001). En este caso, la supervivencia a 20 años teniendo en cuenta la mortalidad por toda causa fue mejor en los menores de 65 años (0,615 versus 0,515, log-rank p = 0,004) debido a una mayor incidencia de cáncer en los sujetos de más edad.
Fig. 4 Supervivencia acumulada hasta 20 años de la cirugía coronaria aislada, estratificada por edad (mortalidad por toda causa)
En la Figura 5 se compara la supervivencia entre quienes tuvieron o no injertos con arteria radial (log-rank p = 0,054). Esta diferencia en el límite de la significación estadística podría deberse a que los pacientes que recibieron puentes con arteria radial fueron en promedio más jóvenes que quienes no los recibieron: 61,3 años DE: 8,32) versus 67,8 años (DE: 9,69), prueba t de Welch p< 0,001.
DISCUSIÓN
En esta serie de pacientes operados de cirugía coronaria por lesión de múltiples vasos, se logró un tiempo de seguimiento promedio de 10 años, y un seguimiento a 15 años de casi un tercio de los pacientes. La supervivencia a 10 años fue del 81% y 90% cuando se consideraron todas las causas o solo la causa cardiovascular, respectivamente.
Una revisión retrospectiva de 4584 cirugías coronarias practicadas entre 1972 y 1994 mostró una supervivencia a 15 años del 37,5% con el implante de una sola mamaria y del 53,5% con doble mamaria. 3 Para el mismo tiempo de seguimiento e igual media de edad de los pacientes, los resultados en nuestra serie revelaron una supervivencia cercana al 70% con uso de una sola mamaria más una arteria radial en 60% de los casos. Esta diferencia podría deberse a que nuestra cohorte es más reciente que la comunicada en la revisión, de modo que los cuidados posoperatorios podrían haber sido de menor calidad en aquella comparados con los más modernos.
En nuestro estudio, la diferencia en la supervivencia entre pacientes que recibieron o no un puente con arteria radial podría estar sesgada por la diferencia de edad de las cohortes. Otros estudios no han demostrado que el uso de arteria radial esté asociado con una mayor supervivencia a 15 años. 2 De todas formas, últimamente se ha insistido en que existe una diferencia en la supervivencia alejada entre los pacientes con un solo puente arterial o más de uno. Así, el 60% de nuestros pacientes tenían al menos dos puentes con conductos arteriales. En el estudio de Habib et al. 8, sobre 8402 pacientes operados con múltiples puentes arteriales, la supervivencia a 9 años se ubicó entre el 86,9% y el 89% cuando se analizó la mortalidad alejada por toda causa, y fue significativamente mejor que la obtenida con angioplastia. Otros estudios mostraron que la mayor mortalidad a largo plazo de la angioplastia en la enfermedad de múltiples vasos podría estar relacionada con la revascularización incompleta. Recientemente, en un análisis combinado de los estudios SYNTAX, PRECOMBAT Y BEST 9, se demostró que la supervivencia a 5 años de la angioplastia con revascularización completa de múltiples vasos fue similar a la de la cirugía (90% versus 89,6%). En el caso de la cirugía de múltiples vasos, cuando existe implante de al menos una arteria mamaria, dejar un solo territorio sin revascularizar (coronaria derecha o circunfleja) podría no alterar la supervivencia alejada. 10
Obviamente, la supervivencia a muy largo plazo se ve afectada por la esperanza de vida de la población al momento de la cirugía. Así en nuestro estudio, la supervivencia acumulada hasta 20 años de la cirugía coronaria aislada fue significativamente diferente al comparar entre menores y mayores de 65 años, y se identificó el cáncer como la principal causa de muerte en este último grupo.
Algunas publicaciones recientes muestran tasas de eventos cardiovasculares algo más altas que las halladas en nuestro estudio. Por ejemplo, en una cohorte de alcance nacional de 1507 pacientes operados en Islandia, se observó una supervivencia a 5 años de 89,9%, con tasas de accidente vascular cerebral del 4,5% y con tasas de 2,2% y 6,2% para infarto y necesidad de nueva revascularización, respectivamente. 11 En el registro nacional de Polonia (registro KROK), con 8196 pacientes mayores de 45 años operados entre 2006 y 2011 y un seguimiento medio de casi 5 años, la supervivencia fue 85%, con tasas de accidente vascular cerebral del 4,3%; de infarto, del 5,6%; y de necesidad de nueva revascularización, del 15,2%. 12
Entre las limitaciones, se debe destacar que se trata de un análisis retrospectivo de una población de un solo centro quirúrgico y con una muestra de tamaño mediano. Asimismo, por tratarse de una población cerrada y con recursos económicos, la mayoría de los pacientes recibió tratamiento médico óptimo durante el seguimiento. Finalmente, la determinación retrospectiva del EuroSCORE logístico podría haber subvalorado el riesgo esperado debido a la ausencia en nuestro registro de algunas variables necesarias para calcular este score.
CONCLUSIONES
El registro electrónico completo de los afiliados a un hospital de comunidad operados hace más de 15 años permitió analizar la supervivencia global y libre de eventos a largo plazo de la cirugía coronaria de múltiples vasos. Estos resultados servirán como evidencia para la toma de decisiones en el tratamiento quirúrgico de la enfermedad coronaria, y como estándar al momento de elegir entre la cirugía y la angioplastia de múltiples vasos.
