La auscultación cardíaca sigue siendo una herramienta semiológica insustituible en el examen físico de un paciente, especialmente si este se presenta por cuadro de dolor precordial atípico. El sonido de “rueda de molino” es patognomónico de neumopericardio. Se presenta el caso de un paciente masculino de 44 años, derivado por dolor precordial continuo de 4 días de evolución, que apareció súbitamente durante el sueño nocturno y logró despertarlo. El paciente fue derivado con presunto diagnóstico de gastritis/úlcera gástrica y fue medicado con inhibidores de la bomba de protones, que no tuvieron efecto alguno sobre el dolor torácico. Al examen físico, llama la atención la auscultación cardíaca exquisitamente localizada en el cuarto espacio intercostal izquierdo línea medio clavicular, con un sonido de burbujeo en líquido. Al comentarlo con el paciente, este refiere que puede sentirlo y que inició en conjunto con el dolor. El ECG no mostró alteraciones. Se realiza una radiografía de tórax y se diagnostica neumopericardio (Figura 1)

Fig. 1 Radiografía de tórax 

El neumopericardio se define por la presencia de aire en la cavidad pericárdica; es una entidad clínica muy poco frecuente pero potencialmente grave, ya que puede provocar taponamiento cardíaco. El primero en describir el neumopericardio fue Bricheteau en 1844, quien descubrió en un paciente con hidroneumopericardio un signo considerado desde entonces como patognomónico de esta entidad, el bruit de moulin, que consiste en un sonido fluctuante en el precordio, aunque suele aparecer solo en los casos de neumopericardio complicado. En 1931, Shackelford estableció un criterio diagnóstico del neumopericardio: “Sonido timpánico agudo a la percusión, un sonido fuerte y metálico sincrónico a los ruidos cardíacos y nivel líquido aéreo en la cavidad pericárdica en la radiografía de tórax”.

La etiología del neumopericardio se clasifica en dos grandes grupos: traumáticas y no traumáticas. Las causas de origen traumático son múltiples y variadas; los traumatismos abiertos o cerrados son los de mayor incidencia. Entre las no traumáticas se incluyen asma grave, úlceras esofágicas, neoplasias y rotura espontánea de esófago, como las más representativas. Estos pacientes suelen presentar dolor torácico penetrante y disnea, y es característica la irradiación del dolor al hombro izquierdo por irritación pericárdica; además, pueden presentar fiebre y shock. El electrocardiograma es inespecífico, ya que puede mostrar cambios compatibles con fibrilación auricular, pericarditis o taponamiento cardíaco, pero suele ser normal en la mayoría de los pacientes.

El paciente de este caso presenta como antecedente un cáncer de esófago epidermoide de dos años de diagnóstico, que recibió tratamiento de radioterapia, pero persistió una lesión a 40 cm de la arcada dentaria superior., infranqueable al endoscopio desde septiembre de 2018, se había intentado una dilatación esofágica en diciembre de 2018.

La patología del esófago puede afectar el pericardio a veces en forma catastrófica, frecuentemente con poco o ningún pródromo, que inicia en forma insidiosa y progresiva. Y ello genera a menudo confusiones diagnósticas. Pocas veces se da el cuadro inverso y una pericarditis cálcica constrictiva puede erosionar la pared esofágica. Se interconsulta con el servicio de cardiología y de cirugía general del hospital sobre la conducta a seguir; se decidió que, de no mediar taponamiento cardíaco u otra descompensación, el tratamiento sería conservador. Se suspendió la alimentación vía oral, se habilitó la gastrostomía con buena tolerancia. Por la presencia de fiebre y leucocitosis y el riesgo de desarrollo de neumopiopericardio, se decide cubrir con antibiótico: piperacilina tazobactam. El paciente presentó una buena evolución clínica y a los cuatro días del diagnóstico, tanto el paciente como el médico dejan de percibir el sonido de “rueda de molino”. Se estabilizó el laboratorio y se repitió la radiografía de tórax, con desaparición de la imagen de halo pericárdico. Se interpreta el cuadro como fistula esofagopericárdica secundaria a lesión actínica del cáncer de esófago o a la progresión de aquel, con invasión pericárdica.