Los trastornos hipertensivos del embarazo (THE) representan una complicación que ha aumentado en los últimos años; es la segunda causa de mortalidad materna en los países desarrollados y su predicción en las embarazadas normotensas asintomáticas es un desafío de la práctica cardiológica y obstétrica. Se trata de una patología compleja, asociada a múltiples alteraciones genéticas, que lleva a una placentación anormal, con inadecuada diferenciación del trofoblasto materno, lo que impide el remodelado de las arterias uterinas y genera un desbalance de mecanismos inflamatorios y angiogénicos, placentarios y sistémicos.

Inicialmente, las características clínicas de las pacientes eran la única herramienta de aproximación predictiva; luego, la medición por Doppler de la arteria uterina. En los últimos años, se agregó la medición en el segundo trimestre de embarazo de algunos biomarcadores, como el factor de crecimiento placentario (PLGF) o la tirosina quinasa sFLt-1, y el índice PLGF/ sFLt-1, con alto valor predictivo negativo, pero con un 20% de falsos positivos. ¹

La incorporación a la práctica médica rutinaria de la evaluación hemodinámica de la embarazada como método pronóstico de los THE resultaba engorrosa, porque requería realizar ecocardiograma Doppler, además de cálculos matemáticos que no estaban automatizados en los equipos, o cardiografía por bioimpedancia. Dichos métodos aumentaban los costos, muchas veces eran de difícil acceso y requerían de médicos entrenados. Pero a partir de 2015 se dispone de aparatos como el USCOM^® y NICOM^®, que permiten medir de forma no invasiva, automatizada y por un operador sin mayor entrenamiento el gasto cardíaco y la resistencia vascular sistémica (RVS) materna en cada latido, con la simple aproximación de un transductor al hueco supraesternal y al tórax. Estos métodos, que ya se empezaron a utilizar en la práctica diaria para la medición de la hemodinamia materna, sobre todo en los países desarrollados, han sido validados y demostraron que el aumento persistente de la RVS medida en el segundo trimestre del embarazo es un factor predictivo independiente con alta sensibilidad y especificidad. ^2,3

En el artículo publicado en el número anterior de la Revista Argentina de Cardiología, “Preeclampsia is Preceded by Abnormalities in Cardiovascular Function”, de Páez et al. ⁴, se da cuenta de las mediciones efectuadas en 260 pacientes primíparas durante el segundo trimestre del embarazo y al año de este. En dicho estudio se midió el índice cardíaco, la RVS y la velocidad de onda de pulso (VOP) por métodos tradicionales como la ecocardiografía Doppler color y la cardiografía por impedancia. De acuerdo a los resultados, las pacientes fueron divididas en tres grupos: normotensas, con preeclampsia o con hipertensión gestacional. Si bien la mayoría de los THE que se presentaron en las pacientes fueron tardíos (pasadas las 34 semanas de gestación), lo que impidió comparar los patrones hemodinámicos del THE precoz con el THE tardío, los resultados mostraron que, a las 22 semanas de edad gestacional, y, en menor medida, al año del parto, las pacientes con THE tuvieron mayor presión arterial, RVS y VOP y menor índice cardíaco y frecuencia cardíaca comparadas con las pacientes normotensas. Esta diferencia fue más acentuada en el grupo con preeclamsia que en el grupo con hipertensión gestacional. Estos resultados coinciden con lo que informan la mayoría de los trabajos publicados sobre este tema, respecto del valor predictivo que tienen los cambios hemodinámicos maternos en el segundo trimestre y en su persistencia al año como marcadores alejados de daño endotelial. ⁵ Si bien las alteraciones hemodinámicas persistentes y alejadas en el tiempo se evidencian en la preeclampsia precoz y en los THE sucesivos en distintos embarazos, no son frecuentes en la preeclampsia tardía en primíparas, como lo fue, en su mayoría, esta población.

Recientemente, McLaughlin et al. ⁶ concluyeron que la medición de biomarcadores sumada a la de la RVS representaría la opción con mejor valor predictivo, con la ventaja de adelantarse en un mes a la aparición de los signos y síntomas que definen los THE.

Esto también nos hace repensar si se podría iniciar algún tratamiento antes de la aparición de los síntomas, y si los tratamientos utilizados actualmente, sobre todo los de primera elección, los beta bloqueantes, como el labetalol, según las guías ACOG, NICE, y ESC no adoptados por la hemodinamia de la paciente, siguen siendo adecuados, o deberíamos guiarnos según los parámetros de aquella, como sugieren algunos autores. Pero todavía la evidencia es insuficiente y la cantidad de drogas antihipertensivas permitidas en el embarazo es limitada, por lo cual, el próximo desafío sería avanzar en estos temas.