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INTRODUCCIÓN
Debido al aumento de la expectativa y calidad de vida, la población de octogenarios aumentó considerablemente, y, con ello, el número de pruebas ergométricas solicitadas a este grupo etario. 1 A pesar de esto, es un grupo escasamente representado en los grandes estudios. 2 En la última década, algunas sociedades han publicado recomendaciones y consensos para el manejo de los factores de riesgo en los pacientes octogenarios. 3 En Argentina, la información actualizada sobre la prevalencia, el control y el manejo de los factores de riesgo en este particular grupo de pacientes es escasa. El objetivo de este trabajo fue realizar una descripción de la población octogenaria y compararlo con una población de menor edad para evaluar: las características basales y factores de riesgo cardiovascular; los motivos de realización, las causas de detención de la prueba ergométrica graduada (PEG) y el tratamiento farmacológico concomitante; y los hallazgos ergométricos.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se realizó un estudio descriptivo y comparativo de corte transversal. Se incluyó a pacientes adultos mayores que realizaron una PEG en nuestro hospital entre agosto de 2015 y noviembre de 2018; no hubo criterios de exclusión. Se realizaron comparaciones entre la población octogenaria y no octogenaria, comprendida por adultos mayores entre 60 y 79 años.
Se consideró prevención secundaria a la presencia de antecedentes vasculares (angioplastia, cirugía de revascularización miocárdica, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular). Se diferenció hipertensión reactiva de hipertensión exagerada; esta última considera individuos con diagnóstico de hipertensión arterial. Se definió infradesnivel del segmento ST específico como mayor o igual a 2 mm. Por razones relacionadas con el grupo etario (movilidad, fragilidad o incapacidad funcional), en el 97% de las pruebas realizadas en cicloergómetro, se utilizó el protocolo Astrand modificado y, en el 77% de las pruebas en banda deslizante, se utilizó el protocolo Bruce modificado.
Análisis estadístico
Las variables categóricas se expresaron como valores absolutos y porcentajes, y las variables continuas, con media y desviación estándar (DE), asumiendo distribuciones normales. Para la comparación estadística de las variables discretas se utilizó la prueba de chi² y la prueba t de Student para las variables continuas. Se consideró significativo un valor de p ≤ 0,05. Se utilizó el software Stata 11.1.
Consideraciones éticas
Todos los pacientes dieron consentimiento informado para la realización de la PEG. Los médicos intervinientes se han comprometido a respetar la Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial (Fortaleza 2013) y la Ley Nacional Nº 25 326 de Protección de Datos Personales (Ley de Habeas Data).
RESULTADOS
Se incluyeron 161 pacientes octogenarios de un total de 1634 PEG (9,85%). La media de edad fue 82,98 años (DE 2,63) y 52,79% eran de sexo masculino. Las comparaciones se realizaron con 827 pacientes adultos mayores, entre 60 y 79 años de edad. Las características basales de la población octogenaria versus no octogenaria se encuentran en la Tabla 1. Solamente 9 pacientes refirieron no presentar ningún factor de riesgo.
Tabla 1 Características basales de la población octogenaria versus no octogenaria
| % | Octogenarios (n = 161) | No octogenarios (n = 827) | Valor de p |
|---|---|---|---|
| Sexo masculino | 52,7 (n = 83) | 39,0 (n = 323) | |
| Sexo femenino | 48,4 (n = 78) | 60,9 (n = 504) | |
| Edad (años) | 82,9 (SD 2,6) | 68,9 (SD 5,1) | <0,001 |
| Peso (kg) | 67,4 (SD 12,5) | 72,9 (SD 14,0) | <0,001 |
| Talla (cm) | 157,6 (SD 30,0) | 162,2 (SD 53,8) | 0,29 |
| HTA | 74,5 (n = 120) | 62,8 (n = 520) | 0,005 |
| Dislipemia | 52,1 (n = 84) | 62,8 (n = 520) | 0,01 |
| Diabetes mellitus | 18,0 (n = 29) | 19,1 (n = 158) | 0,74 |
| Tabaquismo | 4,3 (n = 7) | 7,2 (n = 60) | 0,17 |
| Extabaquismo | 34,7 (n = 56) | 34,7 (n = 287) | 0,98 |
| Sedentarismo | 27,9 (n = 45) | 25,7 (n = 213) | 0,56 |
| AHF Enf. coronaria | 3,7 (n = 6) | 8,4 (n = 70) | 0,03 |
| EPOC | 11,1 (n = 18) | 7,7 (n = 64) | 0,14 |
| IRC | 1,8 (n = 3) | 0,6 (n = 5) | 0,10 |
| MCP dilatada | 3,1 (n = 5) | 1,5 (n = 13) | 0,18 |
| Fibrilación auricular | 7,4 (n = 12) | 1,9 (n = 16) | <0,001 |
| Marcapasos | 8,7 (n = 14) | 1,4 (n = 12) | <0,001 |
| IC crónica | 2,4 (n = 4) | 1,2 (n = 10) | 0,21 |
| Hipertensión pulmonar | 0 | 0,2 (n = 2) | 0,53 |
| Colagenopatía | 0,6 (n = 1) | 1,8 (n = 15) | 0,27 |
| Enf. Chagas | 1,2 (n = 2) | 4,1 (n = 34) | 0,07 |
| Prevención secundaria: | |||
| - Enf. coronaria | 19,8 (n = 32) | 12,9 (n = 107) | 0,02 |
| - ACV | 3,7 (n = 6) | 2,3 (n = 19) | 0,28 |
| - Enf. arterial periférica | 4,3 (n = 7) | 2,1 (n = 17) | 0,10 |
| - CRM | 8,0 (n = 13) | 4,7 (n = 39) | 0,08 |
| - PTCA | 8,7 (n = 14) | 7,6 (n = 63) | 0,64 |
| - IAM | 14,2 (n = 23) | 5,8 (n = 48) | <0,001 |
ACV: Accidente cerebrovascular; AHF: Antecedentes heredofamiliares; CRM: Cirugía de revascularización miocárdica; EPOC: Enfermedad pulmonar obstructiva crónica; HTA: Hipertensión arterial; IAM: Infarto agudo de miocardio; IC: Insuficiencia cardíaca; IRC: insuficiencia renal crónica; MCP: Miocardiopatía; PTCA: Angioplastia coronaria transluminal percutánea.
Los pacientes octogenarios se encontraban recibiendo más tratamiento farmacológico. El 39,75% recibía estatinas (vs. 31,80% en no octogenarios; p = 0,05), 54,04% IECA/ARAII (vs. 42,44%; p = 0,007), 44,72% betabloqueantes (vs. 28,17%; p < 0,001), amlodipina 14,91% (vs. 8,22%; p = 0,008), 6,83% amiodarona (vs. 2,30%; p = 0,002), 3,73% furosemida (vs. 1,09%; p = 0,01), e inhibidores de la aldosterona 6,83% (vs. 2,18%; p = 0,001). No hubo diferencia entre estas poblaciones con respecto a la indicación de ezetimibe y fibratos.
Entre los octogenarios, el motivo más frecuente de realización del estudio fue en contexto de un examen de aptitud física o control de salud (31,68% vs. 33,66% los no octogenarios; p = 0,62); situación que duplicó a la solicitud por enfermedad coronaria (13,04% vs. 7,63%, p = 0,02) o disnea (13,04% vs. 7,75%; p = 0,02). Otros motivos fueron: 9,94% precordalgia, 6,83% dolor precordial atípico, 6,21% en contexto de rehabilitación cardiovascular y 3,73% rehabilitación respiratoria. El restante 15% reúne otros motivos como palpitaciones y factores de riesgo cardiovascular.
Entre las causas más frecuentes de detención del estudio en octogenarios, 67,7% fue por agotamiento muscular (vs. 69,43%), 16,45% por disnea (vs. 17,23%) y 7,5% por dolor articular (vs. 11,01%). No hubo detenciones por angor ni por alteraciones del segmento ST. En la Tabla 2, se presentan los hallazgos ergométricos en la población octogenaria y no octogenaria.
Tabla 2 Hallazgos ergométricos en la población octogenaria versus no octogenaria
| % | Octogenarios (n = 161) | No octogenarios (n = 827) | Valor de p |
|---|---|---|---|
| FC basal (lpm) | 69,1 (14,4) | 75,0 (33,3) | 0,02 |
| FC máxima (lpm) | 110,3 (24,7) | 126,6 (22,4) | <0,001 |
| Porcentaje de FC máxima | 82,5 (18,0) | 85,3 (15,1) | 0,03 |
| PAS basal (mmHg) | 134,0 (22,6) | 129,6 (18,5) | 0,008 |
| PAD basal (mmHg) | 77,4 (12,4) | 79,5 (10,7) | 0,02 |
| PAS máxima (mmHg) | 164,3 (30,3) | 171,8 (26,6) | 0,001 |
| PAD máxima (mmHg) | 81,8 (14,6) | 87,2 (13,2) | <0,001 |
| ITT | 17959,2 (5536,0) | 22034,8 (14364,6) | <0,001 |
| Kilográmetros | 253,4 (191,3) | 266,0 (263,5) | 0,56 |
| METs | 6,6 (9,4) | 9,7 (13,4) | 0,005 |
| Infradesnivel ST inespecífico | 7,4 (n = 12) | 7,5 (n = 62) | 0,98 |
| Infradesnivel ST significativo | 3,7 (n = 6) | 3,9 (n = 32) | 0,87 |
| Disnea | 18,0 (n = 29) | 12,3 (n = 102) | 0,05 |
| Angor | 1,2 (n = 2) | 1,6 (n = 13) | 0,67 |
| HTA reactiva | 3,7 | 6,0 | 0,24 |
| HTA exagerada | 11,8 | 15,9 | 0,18 |
HTA: Hipertensión arterial; METs: Unidades de esfuerzo físico; ITT: ; PAD: Presión arterial diastólica; PAS: Presión arterial sistólica; FC: Frecuencia cardíaca.
DISCUSIÓN
Los octogenarios forman un grupo muy heterogéneo de pacientes, con diferentes grados de comorbilidad, de capacidad funcional y cognitiva. Se ha demostrado que no existe una edad límite en la que las personas dejen de obtener un beneficio con el ejercicio físico. En este grupo etario, se debe lograr mantener la independencia y la mejor capacidad funcional por el mayor tiempo posible. 4,5 Además, coexisten cambios fisiológicos propios del envejecimiento, polimedicación, enfermedades cardiovasculares y, en muchas ocasiones, inercia en el acto médico. Por lo tanto, las prácticas diagnósticas deben ser parte de un proceso individualizado basado en un adecuado juicio clínico y una valoración integral, para que la decisión terapéutica sea la más adecuada. 6
La estimación del riesgo cardiovascular resulta de poca utilidad con las escalas disponibles; no están calibradas en mayores de 75 años ni consideran la capacidad funcional, por ende, la capacidad predictiva es baja. 7 A pesar de esto, podemos citar algunas publicaciones, que si bien se desarrollan en el contexto de un ecocardiograma de estrés, resaltan el valor pronóstico de la prueba de ejercicio en individuos octogenarios. 8,9 En nuestra experiencia, compartimos el concepto del estudio de Chokshi et al., el cual demostró que los pacientes que realizaron pruebas farmacológicas tuvieron mayor mortalidad al año, por lo tanto, solo la capacidad de realizar ejercicio en la cinta deslizante augura un pronóstico benigno. En un estudio relativamente reciente, el análisis del Duke Treadmill Score, en este grupo, etario arrojó que es un predictor de revascularización tardía. 10,11
Hemos observado diferencias esperables entre ambas poblaciones. Probablemente, la disminución en el peso en los más añosos se explique por su menor masa muscular. Con respecto a las características de la población, la prevalencia de hipertensión arterial, fibrilación auricular, portación de marcapasos y antecedentes de enfermedad coronaria, fue significativamente mayor en los octogenarios.
También previsibles fueron los datos obtenidos de la PEG, donde se observó una respuesta hemodinámica acorde al grupo etario y al tratamiento farmacológico concomitante, que arrojó un menor doble producto. Si bien los octogenarios se manifestaron con mayor disnea durante la prueba funcional, esta no significó una causa importante de detención del estudio, sin diferencia estadísticamente significativa en la comparación con el grupo más joven.
El hecho de que nuestro trabajo analizó pacientes octogenarios que fueron derivados para la realización de una PEG, en cierto modo hace pensar que el médico derivador realizó una valoración indirecta de la fragilidad, y esto podría explicar las causas de detención de la prueba y la ausencia de complicaciones. Considerando que hemos realizado un análisis estrictamente observacional respecto de la seguridad y factibilidad de la prueba de ejercicio, cabe citar la publicación brasileña de Abreu et al., de donde se podría extrapolar que, habiendo obtenido pruebas máximas por frecuencia cardíaca, los pacientes no han referido dolor precordial. 12
CONCLUSIÓN
En nuestro trabajo, se intenta demostrar la importancia de la PEG para la evaluación de los pacientes octogenarios, siendo un instrumento noble, especialmente en la valoración de la capacidad funcional tanto en aquellos individuos portadores de factores de riesgo cardiovascular como en los candidatos a integrarse a programas de rehabilitación cardiovascular, y su seguimiento posterior.
Aunque se la considera una población poco estudiada, no se debe subvalorar ningún síntoma, pero, a la vez, debemos tener presente la subjetividad en la evaluación de la disnea ya sea durante la evaluación en el consultorio que motiva la solicitud de la prueba ergométrica, como durante esta. En nuestra experiencia, la PEG constituye una herramienta valiosa por la información que brinda y la ausencia de complicaciones.
