La estenosis aórtica grave (EAS) constituye la valvulopatía más frecuente en pacientes añosos, muchos de los cuales presentan diversas comorbilidades y un riesgo elevado para la cirugía convencional; se ha desarrollado como opción el implante percutáneo de la válvula (TAVI). ¹

Si bien el TAVI resulta un procedimiento probado y seguro, presenta riesgos vinculables con aspectos técnicos, difíciles o imposibles de anticipar (trauma vascular o ventricular), y otros propios del paciente; algunos de ellos prevenibles a fin de evitar su impacto de pronóstico desfavorable. ²

Un paciente de 82 años diabético, portador de EAS con fracción de eyección del 15% con antecedente de valvuloplastía aórtica, fue internado por insuficiencia cardíaca; requería apoyo inotrópico y asistencia respiratoria mecánica, con riesgo prohibitivo para una cirugía convencional (Euroscore II 70,5%). La situación llevó al consenso del equipo quirúrgico, de aplicar el TAVI como terapéutica. Dada la condición preoperatoria del caso y la alta posibilidad de intolerancia hemodinámica durante el procedimiento, se decidió emplear, profilácticamente, un dispositivo de asistencia circulatoria (membrana de oxigenación extracorpórea-ECMO).

Se efectuó una canulación veno-arterial de los vasos femorales (con cánula venosa de 21F y cánula arterial de 17F MAQUET AG, Hechingen, Alemania). Se procedió al implante de una prótesis Sapiens (Sapiens XT, Edwards Lifescience^®, Irvine, CA) durante el cual el paciente desarrolló bradicardia extrema y shock cardiogénico profundo por lo cual se inició apoyo circulatorio con el ECMO (CardioHelp, MAQUET, Hechingen, Alemania) lo que permitió completar exitosamente el procedimiento (Figuras 1 y 2) y fue trasladado bajo asistencia al área crítica.

Fig. 1 Imagen de prótesis Sapiens previa a su apertura. Alcanza a visualizarse la cánula venosa en vena cava inferior. 

Fig. 2 Prótesis Sapiens en posición aórtica desplegada 

Tras evidenciar la recuperación funcional miocárdica por ecocardiograma, se procedió sucesivamente al destete del dispositivo y de los apoyos farmacológico y respiratorio, proceso que demandó 96 horas. Diversos reportes de casos como el expuesto, además de dos series clínicas, plantean la utilidad de esta estrategia en pacientes seleccionados. Husser y col. refieren 18 casos de ECMO profiláctico, que representan el 8% del total de TAVI realizados con 97% de suceso del implante y una mortalidad a 30 días del 7%, mientras que Seco y col, utilizaron 11 ECMO en 100 pacientes con TAVI con un óbito (9%) entre los asistidos. ^3,4

Stretch y col. reportaron el incremento del uso de asistencia circulatoria mecánica en pacientes mayores de 80 años, que aumentó, de 6,2% en el período comprendido entre 2004 y 2007, al 11,9% entre 2008 y 2011. Se cuestionan si ante la creciente expansión del uso de TAVI la falta de capacidad de asistencia circulatoria podría devenir éticamente injustificable, y hasta legalmente conflictiva. ^5,6 Las indicaciones consideradas para empleo profiláctico de ECMO durante TAVI incluyen el deterioro grave de la función ventricula, la intolerancia al marcapasos previo al implante, inestabilidad hemodinámica previa o durante la inducción anestésica y la realización concomitante de angioplastia de tronco con la intención de prevenir complicaciones graves que podrían comprometer el éxito del procedimiento y la sobrevida del paciente. En casos seleccionados la factibilidad de esta estrategia ha sido evidenciada. ^3,4,5