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La estenosis aórtica grave (EAS) constituye la valvulopatía más frecuente en pacientes añosos, muchos de los cuales presentan diversas comorbilidades y un riesgo elevado para la cirugía convencional; se ha desarrollado como opción el implante percutáneo de la válvula (TAVI). 1
Si bien el TAVI resulta un procedimiento probado y seguro, presenta riesgos vinculables con aspectos técnicos, difíciles o imposibles de anticipar (trauma vascular o ventricular), y otros propios del paciente; algunos de ellos prevenibles a fin de evitar su impacto de pronóstico desfavorable. 2
Un paciente de 82 años diabético, portador de EAS con fracción de eyección del 15% con antecedente de valvuloplastía aórtica, fue internado por insuficiencia cardíaca; requería apoyo inotrópico y asistencia respiratoria mecánica, con riesgo prohibitivo para una cirugía convencional (Euroscore II 70,5%). La situación llevó al consenso del equipo quirúrgico, de aplicar el TAVI como terapéutica. Dada la condición preoperatoria del caso y la alta posibilidad de intolerancia hemodinámica durante el procedimiento, se decidió emplear, profilácticamente, un dispositivo de asistencia circulatoria (membrana de oxigenación extracorpórea-ECMO).
Se efectuó una canulación veno-arterial de los vasos femorales (con cánula venosa de 21F y cánula arterial de 17F MAQUET AG, Hechingen, Alemania). Se procedió al implante de una prótesis Sapiens (Sapiens XT, Edwards Lifescience®, Irvine, CA) durante el cual el paciente desarrolló bradicardia extrema y shock cardiogénico profundo por lo cual se inició apoyo circulatorio con el ECMO (CardioHelp, MAQUET, Hechingen, Alemania) lo que permitió completar exitosamente el procedimiento (Figuras 1 y 2) y fue trasladado bajo asistencia al área crítica.
Fig. 1 Imagen de prótesis Sapiens previa a su apertura. Alcanza a visualizarse la cánula venosa en vena cava inferior.
Tras evidenciar la recuperación funcional miocárdica por ecocardiograma, se procedió sucesivamente al destete del dispositivo y de los apoyos farmacológico y respiratorio, proceso que demandó 96 horas. Diversos reportes de casos como el expuesto, además de dos series clínicas, plantean la utilidad de esta estrategia en pacientes seleccionados. Husser y col. refieren 18 casos de ECMO profiláctico, que representan el 8% del total de TAVI realizados con 97% de suceso del implante y una mortalidad a 30 días del 7%, mientras que Seco y col, utilizaron 11 ECMO en 100 pacientes con TAVI con un óbito (9%) entre los asistidos. 3,4
Stretch y col. reportaron el incremento del uso de asistencia circulatoria mecánica en pacientes mayores de 80 años, que aumentó, de 6,2% en el período comprendido entre 2004 y 2007, al 11,9% entre 2008 y 2011. Se cuestionan si ante la creciente expansión del uso de TAVI la falta de capacidad de asistencia circulatoria podría devenir éticamente injustificable, y hasta legalmente conflictiva. 5,6 Las indicaciones consideradas para empleo profiláctico de ECMO durante TAVI incluyen el deterioro grave de la función ventricula, la intolerancia al marcapasos previo al implante, inestabilidad hemodinámica previa o durante la inducción anestésica y la realización concomitante de angioplastia de tronco con la intención de prevenir complicaciones graves que podrían comprometer el éxito del procedimiento y la sobrevida del paciente. En casos seleccionados la factibilidad de esta estrategia ha sido evidenciada. 3,4,5
