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INTRODUCCIÓN
Los síndromes coronarios agudos (SCA) sin elevación del segmento ST (SCASEST) se encuentran conformados por el espectro de las anginas inestables (AI) y los infartos agudos de miocardio sin elevación del ST (IAMSEST). Estos cuadros representan, más allá de estos dos términos, una amplia variedad de condiciones desde el punto de vista de diagnóstico, tratamiento y pronóstico, que compartan mecanismos fisiopatológicos comunes subyacentes. 1
A principios del siglo XXI se desarrollaron una variedad de estudios aleatorizados y ensayos clínicos que han proporcionado nuevos tratamientos y estrategias de intervención para abordar los SCASEST. Sin embargo, en la actualidad se dispone de información limitada acerca de cómo estas terapias se incorporan a la práctica clínica, con escasa disponibilidad de información sobre la magnitud, el pronóstico, y la gestión óptima de pacientes con SCA en nuestra población. 2
En la Argentina la información disponible sobre el tratamiento de los SCA, proviene de los registros de la Sociedad Argentina de Cardiología (SCAR) del año 2011 y del Consejo Argentino de Residentes de Cardiología (CONAREC XVII), que recolectaron información de pacientes tratados durante 2010. 3,4 Esta valiosa información tiene ya varios años de antigüedad. Por otro lado, es importante conocer tanto la evolución intrahospitalaria como la extrahospitalaria, pues ninguno de los dos estudios presentó el seguimiento de los pacientes incluidos.
Por lo expuesto, y con el objetivo de conocer la realidad actual en cuanto al abordaje de SCASEST en centros de alta complejidad de la Ciudad de Buenos Aires (CABA) y la provincia de Buenos Aires (PBA), desarrollamos el registro BUENOS AIRES 1; se obtuvieron datos de la evolución intrahospitalaria y del seguimiento extrahospitalario a 6 meses, de los pacientes que cursaron una internación por SCASEST.
MATERIAL Y MÉTODOS
BUENOS AIRES I fue un registro prospectivo observacional multicéntrico, que se llevó a cabo en centros médicos pertenecientes a la CABA y la PBA. Incluyó pacientes durante el período comprendido entre diciembre de 2017 a julio de 2018 y fue diseñado y llevado a cabo por el Consejo de Emergencias y Cardiología Crítica de la Sociedad Argentina de Cardiología.
Se incluyeron centros médicos pertenecientes a la CABA y la PBA, con el requisito de presentar una sala de Unidad Coronaria, Servicio de Hemodinamia disponible las 24 horas, y cirugía cardíaca, afiliados a la Sociedad Argentina de Cardiología (SAC).
El seguimiento preestablecido de los pacientes se realizó a los 6 meses del egreso hospitalario. Se utilizaron datos recabados de la historia clínica que fueron complementados con información obtenida vía telefónica, con un lapso de 14 días desde la fecha del egreso hospitalario. Se determinó la ocurrencia de eventos cardiovasculares, se registró la medicación utilizada y la adherencia al tratamiento médico prescrito.
Los criterios de inclusión fueron: pacientes mayores de 18 años de edad, con SCASEST primario que debían firmar el consentimiento informado; el único criterio de exclusión fue la imposibilidad de seguimiento.
Los factores de riesgo cardiovascular y antecedentes clínicos de relevancia fueron obtenidos mediante la anamnesis al momento del ingreso hospitalario. Se evaluaron antecedentes de hipertensión arterial, diabetes mellitus, dislipemia, tabaquismo (activo o pasivo; actual o pasado), antecedentes heredofamiliares de enfermedad cardiovascular precoz, sedentarismo, antecedentes médicos relevantes, tratamiento farmacológico habitual y antecedentes cardiovasculares (infarto agudo de miocardio - IAM, angioplastia transluminal coronaria - ATC, cirugía de revascularización miocárdica - CRM).
Características de los SCA: Los datos relacionados con el SCA se obtuvieron de la historia clínica del paciente, según,
Tipo de SCA: AI o IAMSEST.
Clasificación de Killip y Kimball (KK) al momento del ingreso hospitalario, y durante la evolución intrahospitalaria.
Cambios electrocardiográficos (ECG): supradesnivel del segmento ST transitorio, infradesnivel del segmento ST, cambios en ondas T, ondas Q asociadas a trastornos en el segmento ST u onda T, bloqueo de rama izquierda, ritmo de marcapasos o sin cambios isquémicos agudos evidenciables.
Tratamiento instaurado: tipo de anticoagulación, inhibidor del receptor P2Y12 (iP2Y12) utilizado y momento de su prescripción.
Complicaciones cardiovasculares: angina recurrente, angina refractaria, angina post-IAM, re-IAM, IAM post-ATC, insuficiencia cardíaca, complicaciones eléctricas (fibrilación auricular, taquicardia ventricular no sostenida, taquicardia ventricular sostenida, bloqueo aurículoventricular de alto grado, fibrilación ventricular y otros ritmos de paro cardiorrespiratorio), complicaciones mecánicas (comunicación interventricular, insuficiencia mitral aguda, rotura cardíaca externa, requerimiento de asistencia ventricular mecánica, requerimiento de implante de marcapasos transitorio, muerte intrahospitalaria.
Otras complicaciones: accidente cerebrovascular (ACV) isquémico o hemorrágico, accidente isquémico transitorio (AIT), insuficiencia renal aguda, evento de sangrado clasificado según escala del Bleeding Academic Research Consortium (BARC), requerimiento de asistencia respiratoria mecánica. 5
Tratamiento al momento del egreso hospitalario: antiagregante plaquetario (aspirina, clopidogrel, prasugrel o ticagrelor), anticoagulación oral, betabloqueantes (BB), inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), antagonistas del receptor AT1 de angiotensina II (ARAII), estatinas, ezetimibe, antagonistas de aldosterona.
Tensión arterial al momento del ingreso y egreso hospitalario.
Frecuencia cardíaca por ECG al momento del ingreso y egreso hospitalario.
Hallazgos de la angiografía coronaria: complicaciones durante el procedimiento, uso de antagonistas de la glucoproteína IIbIIIa (iIIbIIIa), tiempo desde el ingreso hospitalario hasta su realización, premedicación con iP2Y12.
Tiempo total de la estadía hospitalaria.
Análisis estadístico
Para la realización del análisis estadístico se utilizó el software IBM SPSS versión 25.0 (para Mac iOS) . Las variables continuas fueron expresadas como media y desvío estándar, o mediana y rango intercuartilo de acuerdo con las características de su distribución. Para el análisis de la normalidad se utilizó la prueba de Kolmogorov-Smirnov o Shapiro-Wilk, según correspondiera. Las variables categóricas se analizaron mediante el test de chi cuadrado o test de Fisher, y las variables numéricas mediante el test t de Student o test de U de Mann-Whitney, de acuerdo con su distribución. Se analizó la sobrevida de eventos en el seguimiento mediante el test de Log-Rank, expresado según las curvas de Kaplan Meier.
Se consideró con significancia estadística un error tipo I menor o igual que el 5%, (p <0,05 a dos colas).
Se planeó incluir 1 100 pacientes con diagnóstico de SCASEST. La incidencia esperada de eventos isquémicos combinados fue del 7%, y de eventos hemorrágicos del 6%.
Consideraciones éticas
A todos los participantes del estudio se les solicitó la firma del consentimiento informado escrito, previo a su inclusión. Asimismo, se indicó claramente el propósito del estudio y que todos los datos provistos eran confidenciales, así como los mecanismos empleados para resguardar la identidad de los pacientes incluidos. Se explicó que la participación era voluntaria y que el paciente podía negarse a participar del mismo sin que eso conllevara ninguna represalia ni diferencias en su atención médica, y también el derecho a retirarse del estudio en el momento en que lo deseara.
Durante el proceso de evaluación para la inclusión en el estudio el investigador explicó verbalmente al paciente la información que estaba contenida en el consentimiento informado, y contestó todas las preguntas del participante respecto del estudio. El consentimiento fue sometido a aprobación por los comités de ética pertenecientes a cada centro médico, que se encuentra bajo las normativas del Comité de Ética Central. Este estudio se llevó a cabo en cumplimiento con la Ley Nacional de Protección de Datos Personales n° 25 326, por lo que la identidad de los pacientes y todos sus datos personales permanecerán de forma anónima, y que tendrían acceso a estos datos solo los investigadores y los miembros del Comité de docencia e investigación y de ética en investigación, si así lo requiriese. El estudio fue conducido de acuerdo con las normas éticas nacionales (Ley CABA n° 3 301, Ley Nacional de Investigación Clínica en Seres Humanos, Declaración de Helsinki, y otras).
RESULTADOS
Se incluyeron 1100 pacientes con una edad promedio de 65,4 ± 11,5 años (77,2% de sexo masculino). La prevalencia de hipertensión fue del 74,6%, 27,6% con diabetes mellitus, 60,1% dislipemia y 21,8% tabaquismo activo (Tabla 1 y Figura 1).
Tabla 1 Características basales de la población n = 1100
| Variables | Valor | |
|---|---|---|
| Edad - años media ± DE | 65,4 ± 11,5 | |
| Sexo masculino -n (%) | 849 (77,2%) | |
| Hipertensión -n (%) | 821 (74,6%) | |
| Dislipemia -n (%) | 661 (60,1%) | |
| Diabetes -n (%) | 304 (27,6%) | |
| Tabaquismo -n (%) | 240 (21,8%) | |
| Antecedentes heredofamiliares -n (%) | 282 (25,6%) | |
| Obesidad -n (%) | 184 (16,7%) | |
| Enfermedad renal crónica - n (%) | 223 (21,0%) | |
| Eventos cardiovasculares previos | ||
| IAM -n (%) | 347 (31,5%) | |
| ATC -n (%) | 361 (32,8%) | |
| CRM -n (%) | 121 (11,0%) | |
| FA -n (%) | 75 (6,8%) | |
| EVP -n (%) | 70 (6,4%) | |
| ACV/AIT -n (%) | 63 (5,7%) | |
| Sangrado -n (%) | 19 (1,7%) | |
| Cáncer -n (%) | 36 (3,3%) | |
DE: Desvió estándar. IAM: Infarto agudo de miocardio. ATC: Angioplastia transluminal coronaria. FA: Fibrilación auricular. CRM: Cirugía de revascularización miocárdica: EVP: Enfermedad vascular periférica. ACV: Accidente cerebrovascular. AIT: Accidente isquémico transitorio.
El 31,5% de los pacientes presentaba antecedentes de IAM; angioplastia coronaria (ATC) en el 32,8%; 11% en cirugía de revascularización coronaria y 5,7% en accidente cerebrovascular/accidente isquémico transitorio (ACV/AIT). A su vez, el antecedente de episodios de sangrado se reportó en el 1,7% (Tabla 2).
Tabla 2 Evento índice y tratamiento recibido n = 1100
| Variables | Valor | |
|---|---|---|
| Tipo de evento | ||
| Angina inestable -n (%) | 411 (37,4%) | |
| IAMSEST -n (%) | 689 (62,6%) | |
| Score de riesgo | ||
| GRACE -m ± DE | 133,83 ± 52,1 | |
| CRUSADE -m ± DE | 24,31 ± 13,9 | |
| Tratamiento recibido | ||
| Manejo invasivo inicial -n (%) | 953 (86,7%) | |
| Cinecoronariografía-n (%) | 1006 (91,5%) | |
| Acceso radial -n (%) | 768/1006 (76,3%) | |
| ATC -n (%) | 625/1006 (62,1%) | |
| Stent DES -n (%) | 498/625 (79,6%) | |
| Uso de iIIbIIIa -n (%) | 9/625 (1,4%) | |
| Pretratamiento con iP2Y12 -n (%) | 658/1006 (65,4%) | |
| Tiempo a la CCG - horas (mediana ± RIQ) | 18 (7-27,7) | |
| Requerimiento de CRM -n (%) | 157/1100 (14,4 %) | |
| Tiempo a la CRM - horas (mediana ± RIQ) | 120 (96-192) | |
DE: Desvío estándar. IAMSEST: Infarto sin elevación del segmento ST. ATC: Angioplastia transluminal coronaria. CCG: Cinecoronariografía. DES: Stents liberadores de drogas: iP2Y12: Inhibidor del receptor P2Y12. iIIbIIIa: Inhibidor de la glucoproteína IIbIIIa. CRM: Cirugía de revascularización miocárdica.
En relación con la medicación previa a la admisión hospitalaria el 51,9% de los pacientes se encontraba en tratamiento con aspirina; 19,2% en tratamiento con un iP2Y12; 39,3% con estatinas (8,4% de alta intensidad) y el 6,7% en tratamiento anticoagulante.
Al momento de la admisión hospitalaria el score GRACE promedio fue de 133,8 ± 52,1 y el score CRUSADE promedio de 24,3 ± 13,9. Del total de SCASEST, el 62,6% fue calificado como IAMSEST, y el 37,4% fueron eventos de AI. El estado hemodinámico fue calificado como KK A en 93,3%, KK B en 4,9%, KK C en 1,7% y KK D en 0,1%.
El manejo terapéutico fue mediante una estrategia invasiva en el 86,7% de los casos. Durante la estadía hospitalaria se efectuó una cinecoronariografia (CCG) en el 91,5% de los pacientes, con el 62,1% de ATC, y el 14,4% de CRM.
La mediana de tiempo a la CCG fue de 18 horas (RIC 7-27,7) y el 65,4% recibió pretratamiento con un iP2Y12. De los pacientes pretratados el 83,6% recibió clopidogrel, 14,5% ticagrelor, y 1,9% prasugrel. Se usó inhibidores de la glicoproteína IIbIIIa (iIIbIIIa) en el 1,4% de los pacientes a los que se les realizó ATC. Se utilizó el acceso vascular radial en el 76,3%, y se implantó un stent liberador de drogas (DES) en el 79,6% de las ATC. Del total de pacientes que fueron tratados con un iP2Y12, el 24,2% lo recibieron en la sala de hemodinamia (51,1% clopidogrel, 43,4% ticagrelor, y el 5,5% prasugrel).
El tiempo de estadía hospitalaria promedio fue de 3 días (2-6 días). En la evolución intrahospitalaria la incidencia de re-IAM fue del 5,2%, con un 1,2% de angina refractaria y 2% de angina post-IAM. A su vez, el 8,2% de los pacientes desarrolló insuficiencia cardíaca clínicamente relevante. La tasa de ACV/AIT fue del 0,3%, y se observó un bajo porcentaje de arritmias, con una incidencia de fibrilación auricular del 4,9% y de taquicardia ventricular del 1,4%. La mortalidad intrahospitalaria total fue de 2,7%; el 1,8 % de los casos por causa cardiovascular (Tabla 3).
Tabla 3 Evolución clínica intrahospitalaria n = 1100
| Variables | Valor |
|---|---|
| Eventos isquémicos | |
| Re-IAM -n (%) | 57(5,2%) |
| ACV-AIT -n (%) | 3(0,3%) |
| Trombosis intrastent -n (%) | 2/625(0,3%) |
| Angina refractaria -n (%) | 13 (1,2%) |
| Angina post-IAM -n (%) | 14/689 (2,0%) |
| Fibrilación auricular -n (%) | 54 (4,9%) |
| Taquicardia ventricular -n (%) | 15 (1,4%) |
| Insuficiencia cardíaca -n (%) | 90 (8,2%) |
| Muerte cardiovascular -n (%) | 20 (1,8%) |
| Muerte total -n (%) | 30 (2,7%) |
| Eventos hemorrágico | |
| Sin sangrado -n (%) | 870 (79,9%) |
| BARC 1 -n (%) | 110 (10,0%) |
| BARC 2 -n (%) | 57 (5,2%) |
| BARC 3 -n (%) | 40 (3,7%) |
| BARC 4 -n (%) | 11 (1,0%) |
| BARC 5 -n (%) | 2 (0,2%) |
IAM: Infarto agudo de miocardio. ACV: Accidente cerebrovascular. AIT: Accidente isquémico transitorio. BARC: Bleeding Academic Research Consortium.
Del total de pacientes analizados el 20,9% presentó eventos de sangrado en la evolución intrahospitalaria, dentro de los cuales solo el 4,9% tuvo sangrado ≥ BARC 3 (Tabla 3).
Al momento del egreso hospitalario el 95% de los pacientes se encontraba en tratamiento con aspirina, y el 9,2% en tratamiento anticoagulante. El porcentaje de pacientes en tratamiento con estatinas fue de 91%, con IECA/ARAII en el 58,4%, y betabloquantes (BB) en el 73%. Al alta el 78,3% recibió iP2Y12; 73,5 clopidogrel, 23,1% ticagrelor y 3,4% prasugrel.
El seguimiento a 6 meses posteriores al alta se logró en el 88,3% de los pacientes (n = 971). La mortalidad por todas las causas fue del 5,7%, y la mortalidad cardiovascular del 3,5% (Figura 2).
Al analizar los eventos de forma individual, el 8,4% presentó un nuevo IAM, el 10,9% un SCA, y el 17,5% del total de los pacientes incluidos en el registro requirió cirugía de revascularización miocárdica (Tabla 4 y Figura 3).)
Tabla 4 Evolución clínica (a 6 meses)
| Variables | Valor | |
|---|---|---|
| Eventos isquémicos | ||
| SCA -n (%) | 105/963 (10,9%) | |
| IAM -n (%) | 81/963 (8,4) | |
| Nueva revascularización -n (%) | 56/946 (5,9%) | |
| CRM -n (%) | 166/946 (17,5%) | |
| ACV-AIT -n (%) | 5/946 (0,5%) | |
| Fibrilación auricular -n (%) | 91/955 (9,5%) | |
| Muerte cardiovascular -n (%) | 34/966 (3,5%) | |
| Muerte total -n (%) | 55/971 (5,7%) | |
| Eventos hemorrágicos | ||
| BARC ≥2 | 133/979 (13,6 %) | |
IAM: Infarto agudo de miocardio. SCA: Síndrome coronario agudo. ACV: Accidente cerebrovascular. AIT: Accidente isquémico transitorio. CRM: Cirugía de revascularización miocárdica. BARC: Bleeding Academic Research Consortium.
Fig. 3 Evolución de los eventos isquémicos combinados a los 6 meses (MACE: Infarto, SCA, ACV, muerte cardiovascular).
En términos de las complicaciones de sangrado, el 13,6 % presentó un sangrado ≥ BARC2.
Al evaluar la adherencia al tratamiento médico mediante el cuestionario de Morisky-Green simplificado, se halló que el 60,9% calificó como “adherente”; es decir, que logró 4 puntos en el cuestionario.
DISCUSIÓN
El registro BUENOS AIRES I es un registro multicéntrico que nos brinda la posibilidad de analizar datos actuales del mundo real, en términos de estrategias terapéuticas implementadas y complicaciones clínicas asociadas, en pacientes SCASEST, pertenecientes a centros de alta complejidad de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires y la provincia de Buenos Aires.
El manejo de SCASEST en estos centros ha sido primordialmente mediado por abordaje terapéutico invasivo. El 86,7% de los pacientes recibieron esta estrategia inicial, con un tiempo medio a la cinecoronariografía de 18 horas. Si consideramos que el 37,4% fueron AI y que, de acuerdo con la estratificación de riesgo del score GRACE eran clasificados como de riesgo intermedio, sugiere que la estrategia invasiva ha sido una elección por parte del equipo médico tratante, más que una necesidad ineludible por el riesgo isquémico potencial del paciente. En nuestra población muestral, se observa una elevada carga de comorbilidades y antecedentes de revascularización coronaria, lo que puede haber motivado la decisión de realizar un estudio anatómico en lugar de un abordaje diagnóstico por estudio funcional. Los resultados obtenidos en este registro reflejan una estrategia más invasiva en relación a los observados en registros internacionales. En el registro sueco SCAAR (SCASEST n = 15442), la prevalencia de cinecoronariografía como manejo inicial de pacientes con SCASEST es de 62,9%, con un total de IAMSEST de 65,8%, comparable con los evidenciados en nuestro registro; mientras que en el registro danés (SCASEST n = 170) el manejo invasivo inicial se observó solo en el 48% de los casos6,7,8.
La complejidad anatómica obligó a la realización de una CRM en el 14,4% de los casos, prevalencia llamativamente más alta que las reportadas en la literatura médica de otros estudios o registros de poblaciones comparables. En el registro francés FAST-MI (n = 1941) se observó un requerimiento total de CRM en el 10% de los pacientes con IAMSEST, de los cuales el 4% fue durante la internación índice; mientras que en la cohorte europea (Euro Heart Survey, n = 5367), el requerimiento de CRM en pacientes con SCASEST fue de tan solo el 5,4%.7,8
El porcentaje de implante de stents DES fue 79,6%, lo que se percibe menor a lo publicado en registros internacionales, donde la prevalencia de utilización de stents DES es cercana al 100%. Diversos estudios han demostrado la superioridad de los stents DES de última generación en comparación con los stents metálicos (BMS), principalmente asociados a menor requerimiento de futuras revascularizaciones y a menor incidencia de trombosis del stent en el seguimiento. Es probable que la decisión de implantar stents BMS sea más una medida secundaria a una cuestión económica y de falta de disponibilidad de los stents DES, que una decisión médica basada en consideraciones clínicas. En el seguimiento preestablecido a 15 meses consideramos que dejará en evidencia si esta decisión tuvo algún impacto en término de eventos clínicos adversos asociados. 9,10
El antiagregante plaquetario mayormente indicado en nuestra población sigue siendo el clopidogrel, a pesar de los diversos ensayos clínicos que demuestran mayor beneficio mediante el uso de ticagrelor y prasugrel en estos pacientes. 11,12,13. El 73,5% de utilización de clopidogrel evidenciada en este registro no pareciera estar vinculado con el riesgo hemorrágico de los individuos incluidos, ya que en nuestra cohorte el puntaje CRUSADE fue relativamente bajo (24,4 ± 13,9), y el antecedente de eventos hemorrágicos reportado fue solo del 1,7%.
La diferencia en términos de costos de las distintas drogas podría haber desempeñado un rol determinante en la toma de esta elección de tratamiento, sumado al hecho de que la mayoría de los pacientes recibieron pretratamiento con iP2Y12, acción que no puede efectuarse con prasugrel. El registro sueco SCAAR identificó al ticagrelor como el antiagregante plaquetario mayormente utilizado en más del 95% de los casos, con un porcentaje de utilización de clopidogrel menor que el 20%; datos que se correlacionan con lo observado en la cohorte del registro francés FAST-MI, donde el uso de ticagrelor en pacientes con IAMSEST alcanzó una predominancia porcentual del 44%. 7
La prevalencia de complicaciones intrahospitalarias observadas fue baja, comparada con las evidenciadas en otras series internacionales. En el registro SCAAR, la prevalencia de eventos de sangrado en pacientes a los que se les realizó ATC fue de 4%, mientras que en la cohorte europea Euro Heart Survey se observó una prevalencia comparable de insuficiencia cardíaca (12,7% vs. 8,2%), con menor número de eventos de sangrado ≥ BARC 3 (0,9% vs. 4,9%). 14,15
En el seguimiento a 6 meses se observó una baja incidencia de mortalidad cardiovascular, en comparación con otras cohortes de poblaciones comparables. En BUENOS AIRES I, la incidencia de mortalidad total fue del 5,7%, con una mortalidad cardiovascular del 3,5%. Un estudio de cohorte basado en una población metropolitana de los Estados Unidos (n = 2539 IAMSEST), la mortalidad a 3 meses fue del 12,6%. Es importante destacar que en este estudio se observó menor tiempo de permanencia hospitalaria en comparación con este registro (6 días vs. 3 días), y con menor prevalencia de tratamiento invasivo (33,1% vs. 86,7%), lo que podría explicar de forma parcial los resultados evidenciados en el registro norteamericano. El seguimiento a 15 meses de nuestra cohorte nos brindará una mejor perspectiva en términos de eventos clínicos adversos a largo plazo. 15
Limitaciones
Los centros participantes fueron elegidos por pertenecer a un conglomerado urbano con características demográficas y geográficas comunes, y por tener similitud en relación a la complejidad asistencial. Los resultados de este registro no pueden ser extrapolados a la práctica asistencial fuera de esta área geográfica ni a centros de menor complejidad en la misma región, aunque será de utilidad para evaluar los cambios en el manejo del SCASEST a través del tiempo, en tanto se pueda reeditar este relevamiento en el futuro.
CONCLUSIONES
El registro multicéntrico BUENOS AIRES I dejó en evidencia un abordaje terapéutico predominantemente invasivo, en los pacientes con SCASEST pertenecientes a centros de alta complejidad de la CABA y la PBA, con baja incidencia de complicaciones intrahospitalarias asociadas y con buenos resultados en el seguimiento a 6 meses.
