Los traumatismos de tórax constituyen la segunda causa más común de muerte, después del trauma de cráneo, y son los responsables del 20-25% de todas las defunciones por accidente. ¹ Si bien el tratamiento de los pacientes con politraumatismos excede el manejo cardiológico, podemos vernos en la necesidad de evaluar algún paciente con trauma cerrado de tórax que presente arritmias, elevación enzimática o dolores. Estos hallazgos pueden constituir un cuadro de “contusión cardíaca”, patología de nuestra especialidad que conlleva una elevada mortalidad.

La mayoría de las complicaciones cardiológicas secundarias a la contusión cardíaca por traumatismo cerrado de tórax ocurren en las primeras 24 horas (65% ya están presentes desde el ingreso)², y los cardiólogos debemos estar atentos a su forma de presentación y evolución.

Presentamos el caso de un hombre de 26 años, sin antecedentes de relevancia, que ingresa tras una caída de motocicleta por colisión frontal con un auto. Este sujeto presentaba politraumatismo con trauma torácico cerrado y de antebrazo derecho, con posterior pérdida de la conciencia, y traumatismo encefalocraneano. Al ingreso a la institución se realiza ECG, este evidencia bloqueo aurículo-ventricular (BAV) completo e imagen de bloqueo completo de rama derecha BCRD, a una frecuencia cardíaca (FC) de 25 lpm (Fig. 1a). Al examen físico, el paciente se encontraba lúcido, normotenso, sin foco neurológico y con una fractura expuesta del antebrazo derecho (Gustilo I). A los pocos minutos desarrolla BAV 3:1 con conducción con BCRI, que el paciente no tenía en un electrocardiograma del año anterior. Se medica con isoproterenol y aumenta la FC a 60 lpm (Fig. 1b). Se realiza ecocardiograma de urgencia, que fue normal. En el laboratorio de ingreso se observa elevación de troponina I:2,16 UI/L(valor normal <0,02 UI/L). El paciente presentó Bloqueo aurículo-ventricular completo (BAVC ) y BCRI durante las primeras 24 horas de internación y se encontraba asintomático; luego comenzó a alternar períodos de ritmo sinusal con depresión sinusal, manteniendo el BCRI. En los estudios realizados por el politraumatismo no se evidenciaron fracturas costales, pero sí una imagen de contusión pulmonar y derrame pleural derecho en la tomografía de tórax, y fractura distal de radio-cúbito. A las 24 h del ingreso se repitió un ecocardiograma, que evidenció hipertrofia del VI (SIV de 1,3 mm y PP de 1,1 mm), con movimiento anormal del septum (por BCRI). Se realizó resonancia cardíaca para evaluar la presencia de edema, hematoma o fibrosis que justificara el trastorno del ritmo; el resultado fue normal. Hacia el cuarto día del accidente vial, el paciente se estabilizó en ritmo sinusal, con una FC de 55 lpm, pero persistió con BCRI, y, dado que debía ser operado por la fractura del brazo, se indicó la realización de un estudio electrofisiológico al día 14 posaccidente. Dicho estudio mostró una conducción AV normal, con HV prolongado, de 80 milisegundos, en el contexto del BCRI. Se le colocó un marcapasos transitorio para la cirugía. En el seguimiento a seis meses, persiste con BCRI y asintomático.

Fig. 1a ECG que evidencia bloqueo aurículo-ventricular completo con escape con imagen de BCRD a una frecuencia cardíaca (FC) de 25 lpm. 1b. ECG a las 6 h, bajo los efectos del isoproterenol: BAV 3:1. 

Los traumatismos cardíacos pueden derivar de lesiones causadas por elementos penetrantes o ser secundarios a contusión. Se trata de dos tipos de lesiones completamente diferentes en su etiología, presentación clínica, aplicación de métodos diagnósticos, tratamiento y pronóstico. La contusión cardíaca secundaria a un trauma de tórax cerrado se puede producir por la compresión brusca de aquel entre el esternón y la columna, o por movimientos de aceleración/desaceleración, y puede afectar a la pared libre, al septo interventricular, a las válvulas, al aparato subvalvular, al sistema de conducción o a los vasos coronarios.

No existen reportes actualizados de la incidencia de afectación cardíaca en traumatismos de tórax, probablemente por la falta de búsqueda sistematizada, la dificultad en la interpretación de los síntomas y, en ocasiones, por la transitoriedad de algunas alteraciones eléctricas. ³ Actualmente se considera que un electrocardiograma normal y troponina negativa tienen 100% de valor predictivo negativo para contusión, de allí se deriva la importancia de efectuar sistemáticamente estos estudios.⁴

La forma de presentación más grave de la contusión cardíaca es el commotio cordis, que es la muerte súbita secundaria a FV Fibrilación ventricular inducida por el trauma. Excluyendo esa condición y con fines pronósticos, la American Association for the Surgery of Trauma ⁵ ha descripto seis categorías de lesión cardíaca (Tabla 1), que varían entre anormalidades inespecíficas del ECG (tipo I), hasta la rotura cardíaca (tipo V) e incluso la avulsión de más del 50% del tejido cardíaco (tipo VI). De acuerdo a esta escala, nuestro paciente sería tipo II (bloqueo cardíaco). Las alteraciones en la conducción cardíaca pueden ser BCRD, BCRI, bloqueos bifasciculares o BAV completo.⁶ De acuerdo al mecanismo del trauma y la anatomía del sistema de conducción cardíaca, es más frecuente encontrar BCRD⁷ -por su posición anterior y su proximidad con el esternón- que BAV completo y BCRI. El bloqueo AV es una forma de presentación rara: se han reportado solo 50 casos, según se advierte en una revisión sistemática. ⁸ Se observó que el 80% de los pacientes que presentaron BAV completo lo hicieron dentro de las 72 horas del traumatismo y que la conducción AV se restauró dentro de los 7 a 10 días en alrededor de la mitad de los sobrevivientes, probablemente tras la mejoría del edema, que se postula como uno de los responsables de la alteración de la conducción. Un 50% de los pacientes requirieron marcapasos permanente debido a recurrencia o persistencia del BAV completo y hubo un 20% de mortalidad. ⁸ En nuestro caso, el paciente presentó BAV completo con morfología de BCRD. Al recuperar ritmo sinusal, evidencia BCRI, por lo que la rama izquierda es el fascículo lesionado por la contusión cardíaca. El BCRI persiste aún, a los 6 meses del evento, lo que lo torna un caso excepcional. Dada la falta de recomendaciones específicas en cuanto a la necesidad de marcapasos, consideramos que la divulgación de este tipo de casos permitirá, en un futuro, poder hacer recomendaciones basadas en el conocimiento de la evolución natural de los pacientes tras una lesión cardíaca traumática cerrada.