Español (pdf)
Articulo en XML
Referencias del artículo
Traducción automática
Enviar articulo por email
Citado por SciELO 
Similares en
SciELO 
Permalink
INTRODUCCION
La prevención primaria y secundaria de la muerte súbita y el tratamiento de la insuficiencia cardíaca son temas de gran importancia sanitaria en la actualidad. Para prevenir la muerte súbita y mejorar los síntomas de la IC se utiliza el tratamiento con implante de cardio-desfibriladores (CDI) y cardioresincronizadores(CRT). 1,2 Sin embargo, la indicación de este tipo de tratamientos para la prevención de la muerte súbita continúa siendo un desafío para la comunidad médica. La muerte súbita representa la mitad de las muertes cardiovasculares y el 25% del total de las muertes en adultos. Aproximadamente, la mitad de las veces puede presentarse en personas sin enfermedad cardíaca conocida, como expresión de un primer episodio. 3 Hasta el momento se han desarrollado estudios en Latinoamérica que incluyeron a pacientes con enfermedad de Chagas 4 y con otras cardiopatías 5 con una cantidad limitada de pacientes. Por otro lado, incluyeron casi exclusivamente pacientes con implantes de CDI y utilizaron solo una marca de dispositivos. 5,6 Con el correr de los años, la indicación de este tipo de dispositivos ha aumentado exponencialmente, 7 por lo que es de interés conocer su eficacia (por fuera de los ensayos clínicos), tipo de dispositivos implantados, cantidad de implantes, seguridad y complicaciones en la “vida real”. Debido a que existe escasa información, nuestro objetivo fue recabar datos acerca de la cantidad de procedimientos de implante que se realizan en nuestro país, características clínicas de los pacientes que reciben estos dispositivos y complicaciones agudas y en el seguimiento.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se realizó un estudio observacional, prospectivo, multicéntrico en establecimientos asistenciales públicos y privados con la capacidad de implantar CDI y resincronizadores cardíacos (CRT). Se incluyeron a todos los pacientes a los que se les realizó implante de CDI y CRT a partir de enero del 2016. Se recolectaron datos epidemiológicos, a través del formulario de la página web de la SAC de los pacientes tratados, complicaciones intrahospitalarias, tipo de dispositivos utilizados e indicación de dichos dispositivos y se realizó un seguimiento de 12 meses en una segunda etapa.
RESULTADOS
Se incluyeron 249 pacientes (ptes.) cuya edad promedio fue de 64,8 ± 13,7 años. El 73,9 % de los ptes. eran de sexo masculino. El factor de riesgo cardiovascular más prevalente fue la hipertensión arterial (HTA) en un 57,1% de los casos, seguido de dislipemia (36%), tabaquismo (32,9%) y diabetes (20,5%). La clase funcional de los ptes. era I-II en el 60%. El 12,5% de los ptes. tenían fibrilación auricular como ritmo de base y el 11,4% de los ptes. tenían cirugía de revascularización miocárdica previa. El 72,1% de los pacientes presentaban menos del 35% de fracción de eyección. En cuanto a otras comorbilidades, un 9,3% presentaba hipotiroidismo, un 7% insuficiencia renal y un 4,3% EPOC. Con respecto a la cobertura de salud, el 36,3% de los ptes. tenían obra social, el 30,6% tenían prepaga, el 19,7% pertenecían a PAMI; un 13,4% no tenía ninguna cobertura de salud. La etiología subyacente de la miocardiopatía era isquémica en el 39,8%; dilatada, el 26,7%; chagásica, en el 11,2%; hipertrófica, en el 5,2%; y valvular, en el 5% de los casos (Figura 1). Un 63,3% de los ptes. estaba bajo tratamiento con beta-bloqueantes; un 60,5%, con IECA/ARA II; un 53,5%, con antialdosterónicos; un 19,7%, con amiodarona; y un 39,4%, con furosemida. El 58% de los implantes fueron CDI, mientras que el 39% fueron CDI con CRT. Un 65,5% de los CDI implantados fueron bicamerales. El 84% de los implantes fueron primoimplantes y el resto recambios de generadores. Los implantes se realizaron en un 66% en quirófano y los restantes en la sala de electrofisiología (el 54% fue realizado por un cirujano cardiovascular y el 46% estuvo a cargo de un electrofisiólogo). El motivo más frecuente del implante fue por prevención primaria de muerte súbita, que se observó en el 67,9% de los casos (Figura 2). Los tipos de dispositivos implantados se observan en la Figura 3. En los ptes. con implante de CDI por prevención secundaria, la arritmia que provocó más frecuentemente dicha indicación fue la taquicardia ventricular (TV) sostenida en un 59,5%. Se realizó inducción de TV/FV durante los implantes en el 7,3% (13,1% en prevención primaria y 4,8 % en prevención secundaria, p = 0,25); no se encontró relación entre la inducción y el motivo de indicación del implante del dispositivo. El 79,8% de los ptes. a los que se le implantó un CDI se encontraba en CF I-II y el 18% en CF III. Un 53,4% de los ptes. tenía antecedentes de internación por insuficiencia cardíaca.
En cuanto a los ptes. a los que se les implantó un CDI con CRT la edad fue de 68,5 ± 11 años. Un 77,5% eran hombres. La HTA fue el FRC más prevalente (67,6%) seguida por la dislipemia (52,1%), el tabaquismo (39,4%) y la diabetes (31%). La fracción de eyección fue del 24,9 ± 6,7%; un 32,4% se encontraba en CF II, el 56,3% en CF III y el 9,9% en CF IV. El 87,1% tenía bloqueo completo de la rama izquierda; el 5,7%, bloqueo completo de la rama derecha; y el 7,1%, trastorno indeterminado de la conducción intracardíaca. El ancho del QRS era de 164 ± 25,2 ms. Un 46,5% tenía antecedentes de internación por insuficiencia cardíaca y 8,4% presentaba insuficiencia renal. Las etiologías de los ptes. que recibieron un CDI con TRC se detallan en la Figura 4. En el 87% de los implantes de CDI con CRT, intervino un electrofisiólogo. Durante el seguimiento 6 ptes. presentaron terapias apropiadas (ATP) y 1 pte., terapia inapropiada por una arritmia supraventricular. Dos ptes. presentaron tormenta eléctrica y en uno de ellos se realizó ablación de TV. Tres pacientes murieron; uno, luego de una tormenta eléctrica; otro, por insuficiencia cardíaca; y el último, por causa extracardíaca. La tasa de complicaciones menores fue del 4,4% y fueron relacionadas con el cable: imposibilidad de colocar el cable de resincronización en 4 ptes., desplazamiento del cable de seno coronario en 3 ptes. y desplazamiento del cable del ventrículo derecho en 1 pte. Se reportó una infección de bolsillo de un dispositivo. No se reportaron complicaciones mayores.
DISCUSIÓN
Este es el primer registro realizado en Argentina, en el cual se obtiene información acerca de implantes de CDI con y sin CRT, y de las características de los pacientes que los recibieron. Este incluyó tanto a pacientes con indicación de implante de dichos dispositivos tanto en prevención primaria y secundaria y, además, incluyó a ptes. con miocardiopatías causadas por diferentes etiologías. También hay que destacar que se incluyeron pacientes que recibieron dispositivos de todas las empresas que se encuentran habilitadas y prestan servicios en nuestro país (estudios anteriores de nuestra región incluían solo una marca de dispositivos). 4,5,6 La mayoría de los proveedores de estos dispositivos fueron las obras sociales y las prepagas; el sistema de salud estatal fue poco representativo. La prevalencia de los factores de riesgo cardiovascular fue encabezada por la HTA, seguida de dislipemia y tabaquismo. La etiología isquémico-necrótica de la cardiopatía fue la más frecuente, seguida de la idiopática, esto concuerda con otros registros internacionales. 8 La principal indicación de implante fue por prevención primaria, y se observó en este registro una mayor proporción de indicación por este motivo que por prevención secundaria en relación con otros estudios. A diferencia de otros registros, en nuestro país se observa que la miocardiopatía chagásica es una de las causas más frecuentes de indicación de CDI. Otra de las divergencias con otros datos internacionales es que la participación de los electrofisiólogos en los procedimientos de implante es menor (54% vs. 81,7%). 8,9,10 La prueba de desfibrilación se realizó, aunque en un bajo porcentaje más frecuentemente que lo que se observa en otros registros. Cabe aclarar que este tipo de prueba se fue realizando cada vez menos a medida del paso de los años y solo está indicado en situaciones específicas. En este registro, la indicación de fármacos que demuestran mejoría de sobrevida en pacientes con baja fracción de eyección e insuficiencia cardíaca fue baja. Debemos recordar que los pacientes a los que se les realiza implante de este tipo dispositivos deben estar bajo el tratamiento óptimo para insuficiencia cardíaca. 11 Esta cohorte de pacientes nos permite obtener información actual sobre las características de ptes., tipo de dispositivo implantado para prevención primaria y secundaria de muerte súbita, su seguimiento y complicaciones. La tasa de complicaciones en este registro fue baja. Esto se debe a que los centros participantes en este registro cuentan con experiencia en el implante de este tipo y control de los dispositivos, en la prevención y detección de complicaciones y seguimiento. Por este motivo es importante desarrollar programas de entrenamiento y certificación en electrofisiología. 12 La participación voluntaria de los distintos centros de salud limita la representatividad nacional. Aunque todavía no es de uso frecuente en nuestro país, este registro no incluyó a ptes. que recibieron CDI subcutáneo. En esta publicación no se analizaron los parámetros de programación de los CDI. Como resumen de los datos obtenidos, se puede destacar la alta indicación en prevención primaria, las etiologías isquémica y dilatada como principal indicación y la baja tasa de complicaciones del implante.
CONCLUSIONES
Este es el primer registro de implante de CDI y CRT realizado en Argentina. En este estudio, se observó una alta tasa de indicación en prevención primaria comparada con registros internacionales y una elevada proporción de indicación de CDI-CRT en la población estudiada con respecto al total de dispositivos implantados. La tasa de complicaciones fue baja y la mayoría de las complicaciones están relacionadas con el implante del cable para resincronización del ventrículo izquierdo de los CRT, la más frecuente es el desplazamiento del seno coronario. Es de destacar que este estudio da a conocer datos de nuestro país con los que hasta el momento no se contaban.
