INTRODUCCIÓN
Las patologías de la aorta conforman un grupo de enfermedades frecuentes que pueden tener una presentación aguda usualmente grave, o permanecer asintomáticas por largos períodos y diagnosticarse por estudios de rutina o de manera accidental. El proyecto Global Burden Disease 2010 demostró un aumento de mortalidad causado por aneurisma y disección de aorta, que fue de 2,49/100 000 a 2,78/100 000 habitantes entre 1990 y 2010. 1
Hasta fines del siglo XX la cirugía convencional era el único tratamiento eficaz de la enfermedad aórtica, hasta que Parodi y Palmaz presentaron la primera publicación del tratamiento percutáneo del aneurisma de la aorta abdominal (AAA) en 1991. 2
El desarrollo tecnológico y el perfeccionamiento de la técnica, sumado a las nuevas endoprótesis, han permitido un avance importante en el tratamiento de los aneurismas aórticos y ha ampliado el espectro de manejo sobre aneurismas con anatomías más complejas.
Desde su aparición los dispositivos de cierre percutáneo se han convertido en una opción efectiva y segura al cierre quirúrgico de los accesos vasculares, especialmente cuando se usan dispositivos de alto perfil, que simplifican el procedimiento y disminuyen las complicaciones. 3,4 Junto al desarrollo de cierres percutáneos también hubo un avance en las técnicas anestésicas y llegó a conformarse las llamadas estrategias mininamente invasivas (MIN-A). Uno de los desafíos actuales es realizar procedimientos complejos de manera cada vez menos invasiva, manteniendo su eficacia y seguridad.
En esta comunicación describimos nuestra experiencia y exponemos los resultados a corto plazo en la reparación endovascular de los aneurismas de aorta abdominal (EVAR) y torácicos (TEVAR) con el uso de técnicas MIN-A.
MATERIAL Y MÉTODOS
Entre marzo de 2012 y abril de 2019 se realizaron 395 implantes consecutivos de endoprótesis de aorta; en 264 de los cuales (67%) se utilizó una técnica de estrategia minimamente invasiva (MIN-A). De este grupo, 240 pacientes (90,9%) se llevaron a cabo para reparar la aorta abdominal (EVAR) y 24 (9,1%), la aorta torácica (TEVAR).
Previo al procedimiento todos los pacientes debían contar con una angioTAC con contraste intravenoso (Figura 1). Por medio de este estudio se analizaron los cortes axiales y coronales, así como las reconstrucciones en 3 dimensiones para decidir el tratamiento endovascular, elegir el tipo y las medidas de los dispositivos a implantar y el acceso vascular por el cual se avanzaría el cuerpo principal del dispositivo y, eventualmente, la rama ilíaca contralateral según el tipo de prótesis elegida.
La elección del uso de una técnica MIN-A estuvo a cargo de un operador conforme al procedimiento a realizar, la anatomía arterial y el estado clínico del paciente. Los criterios de exclusión para el abordaje completamente percutáneo fueron la presencia de notable calcificación en la pared anterior de la arteria femoral común y el diámetro de la arteria ilíaca menor a 6 mm, también la realización de procedimientos complejos, como el implante de endoprótesis fenestradas, ramificadas o técnicas de chimeneas (a pesar de ello, por decisión de los operadores, dos de estos procedimientos se realizaron también con MIN-A con accesos femoral y radial/humeral y fueron incluidos en el análisis).
La decisión del tipo de procedimiento, el tipo de dispositivo y el acceso vascular quedó a discreción de los operadores. En la Tabla 1 se incluyen las definiciones del protocolo del estudio.
Término | Definición |
---|---|
Técnica MIN-A | Utilización del sistema de sutura percutáneo (Prostar XL®) para el cierre de los accesos vasculares, anestesia local en el sitio de punción y sedación consciente realizada con uno o más fármacos opiáceos, ansiolíticos e hipnóticos logrando que el paciente permanezca sedado y en situación confortable, sin perder la conciencia, sin que se anulen sus reflejos y, por ende, sin necesidad de asistencia ventilatoria mecánica. |
Éxito técnico (ET) | Implante de la endoprótesis con exclusión completa del aneurisma sin complicaciones relacionadas al acceso vascular. |
Éxito clínico (EC) | Al ET en ausencia de complicaciones mayores. |
Complicaciones mayores | Todas las causas de mortalidad, ruptura del aneurisma, isquemia intestinal, infarto agudo del miocardio, conversión a reparación abierta del aneurisma, complicaciones neurológicas (paraplejia, isquemia espinal, accidente cerebrovascular). |
Complicaciones mayores asociadas al acceso vascular | Aquella ocurrida luego del cierre, ya sea percutáneo o por cirugía, hasta los 30 días. Daño vascular, pseudoaneurisma confirmada por ultrasonido, fístula arterio-venosa, neuropatía femoral, hematoma mayor 6 cm, hemorragia (sangrado en el sitio del acceso que requirió transfusión o conversión quirúrgica), infección, linfocele, oclusión del vaso, embolia/ trombosis, |
Tiempo de deambulación | Período transcurrido entre el cierre arterial hasta que el paciente camina de forma independiente, como mínimo, 20 pasos. |
Tiempo de procedimiento | Duración entre el comienzo y la finalización del procedimiento. |
Todos los pacientes fueron evaluados a un mes del alta hospitalaria en forma ambulatoria con una angiotomografía axial computada (Angio TAC) de aorta y arterias ilíacas.
Técnica de implante
Bajo sedación consciente y anestesia local, se realizó la punción del primer acceso vascular bajo control con fluoroscopía e imagen de fusión con la angio -TAC (VesselNavigator®, Philips Electronics, Koninklijke, Netherlands) a 1 cm lateral del punto más céntrico de la cabeza femoral (regla de Rupp). Se utilizó la técnica de Seldinger modificada, sobre un alambre guía de 0,035 pulgadas se colocó un introductor 6 French (Fr).
Siempre se realizó un corte en la piel de 1cm de longitud utilizando hoja de bisturí N° 11, seguido de la divulsión del tejido celular subcutáneo para facilitar el avance del dispositivo y el desplazamiento de los hilos de la sutura percutánea.
Luego se avanzó un catéter preformado tipo Pigtail 5 Fr hasta la bifurcación aórtica y, bajo control angiográfico directo, se realizó la punción del segundo acceso femoral por donde se había planeado avanzar luego el cuerpo principal, cuidando de punzar la cara anterior del vaso y evitar la bifurcación del vaso y las ramas colaterales. Posteriormente se introdujo un alambre guía de 0,035 pulgadas, punta en J y 160 cm de largo y se retiró el introductor; luego de repetir la maniobra del corte de la piel y la divulsión del tejido celular subcutáneo en ese lado, se implantó el dispositivo de sutura percutánea (Prostar XL Abbott Vascular, Redwood City, CA) a través de la guía en la arteria femoral común.
Posterior a la liberación de la sutura, se introduce nuevamente un alambre guía de 0.035 pulgadas en la parte interna del Prostar que sirve de intercambio para la colocación de un introductor o directamente el sistema de entrega de la prótesis, de mayor diámetro que el Prostar, técnica conocida como Pre-close. 4
A continuación, se implantó el segundo dispositivo Prostar en el sitio de acceso contralateral, de igual forma que en el anterior, y se procedió a la colocación de los introductores según el tipo de prótesis elegida (usualmente de menor diámetro).
Luego de la punción se administró 70 UI/kg de heparina sódica como anticoagulante con el objetivo de mantener un tiempo de coagulación activada de 250 segundos; usualmente se realiza la mitad de la dosis luego de la primera punción y se completa luego de la inserción de los introductores de gran diámetro.
Una vez implantada la endoprótesis de acuerdo con las instrucciones para el uso de cada una de ellas, se retiraron los introductores, se comenzó por el de mayor diámetro, y se efectuó el cierre de los accesos con la sutura de los dispositivos Prostar XL® preimplantados anudando los hilos según la técnica indicada. Después se procedió a revertir la anticoagulación (Figura 2). En algunos casos, en los que pudiera persistir cierto grado de sangrado, se realizó la compresión manual adyuvante durante algunos minutos.
En el caso de los dispositivos torácicos (un solo acceso de gran tamaño) y de los abdominales unimodulares que permiten un fácil acceso contralateral (técnica de cross-over dentro del dispositivo), luego de logrado el cross-over se avanzó sobre un alambre guía de 0,035 pulgadas y un balón de 7,0, equivalente a 8,0 × 20 mm over-the-wire, con el cual se hizo una insuflación complementaria en el sitio de acceso donde se colocó la sutura percutánea. A través de ese balón también se hizo un control angiográfico que permitió confirmar el completo sellado del sitio de punción.
Los pacientes permanecieron en cama en decúbito dorsal por al menos 6 horas con un vendaje compresivo en los sitios de acceso, luego de lo cual se les permitió deambular.
Todos los pacientes luego del alta recibieron una evaluación con angiotomografía de control dentro de los primeros 30 días y, en caso de haberse constado el correcto sellado del aneurisma, fueron seguidos solo con eco-Doppler color, y se solicitó una nueva tomografía solo en caso de sospecha de complicaciones alejadas.
Análisis estadístico
Se realizó un análisis estadístico donde las variables discretas se presentan como porcentaje, las variables continuas como media ± desviación estándar si su distribución era normal o mediana. Las comparaciones se llevaron a cabo con las pruebas t de Student, de Wilcoxon, de chi cuadrado o de Fisher, según correspondiera. Se consideró como estadísticamente significativo un valor de p menor de 0,05. En el análisis se utilizó el software EpiInfo 2000.
Consideraciones éticas
El estudio se realizó de acuerdo con la Declaración de Helsinki; todos los pacientes firmaron un formulario de consentimiento informado del hospital para los procedimientos propuestos. Como se trataba de un análisis retrospectivo realizado de acuerdo con las directrices institucionales para la seguridad y privacidad de los datos todos los datos fueron anonimizados por los autores antes del análisis.
RESULTADOS
Las características clínicas de los 264 pacientes están resumidas en la (Tabla 2). Las endoprótesis utilizadas fueron Zenith® (Cook, Bloomington, Ind.) 14-24 Fr (161, 61%), Endologix/Endologix AFX® (Powerlink, Irvin, Calif) 19 Fr (64, 24%), Endurant® (Medtronic, Santa Rosa, Calif.) 14-20 Fr (23, 9%), E-Tegra y E-Vita® (Jotec, Lotzenäcker, Hechingen, Alemania) 18-20 Fr (12, 4,5%), Ovation Prime® (TriVascular, Inc. Santa Rosa, Calif.) (2, 0,7%), RelayPlus® (Bolton Medical, Sunrise, FL) 20 Fr (1, 0,3%) y Hercules® (Microport, Shanghai, China) 20 Fr (1, 0,3%).
n (%) | |
---|---|
Nº | 264 |
Edad (expresada en años) | 71 ± 20 |
Hombres | 237 (89,7) |
Hipertensión arterial | 193 (73,1) |
Tabaquismo | 187 (70,8) |
Diabetes | 31 (11,7) |
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) | 31 (11,7) |
Accidente cerebrovascular (ACV) | 12 (4,5) |
Infarto agudo del miocardio (IAM) | 9 (3,4) |
Diámetro promedio del aneurisma | 56 mm |
Se obtuvo el éxito técnico (ET) del implante en el 99,6% de los pacientes y el éxito clínico (EC) en el 97,7%. La mortalidad a 30 días fue del 1,1% dado por neumonía, insuficiencia cardíaca y EPOC. Ningún paciente presentó un IAM, ACV o necesitó de conversión a reparación quirúrgica de urgencia (Tabla 3). El tiempo promedio del procedimiento fue de 62 minutos (SD ± 17). Algunos pacientes requirieron conversión a cierre quirúrgico del acceso [20 (7%) durante los primeros 100 casos y 7 (3%) en los últimos 164 pacientes p = 0,05]. El sangrado mayor que requirió transfusión se presentó en tres casos (1,1%). El tiempo promedio para la deambulación fue de 18 horas (SD ± 10), que luego de los primeros 100 pacientes disminuyó a 13 horas (SD ± 2,9; p = 0,05) de forma estadísticamente significativa. La estadía hospitalaria en promedio fue de 1,4 días (SD ± 1,14) con 5 casos externados el mismo día del procedimiento.
DISCUSIÓN
En esta serie de pacientes la técnica MIN-A para el EVAR y el TEVAR fue factible y segura con resultados similares a las publicaciones internacionales. 5 (Tabla 4) El tiempo promedio de deambulación fue de 18 horas, que estaría dentro de lo reportado en otros estudios, y muy por debajo del tiempo promedio de la reparación quirúrgica convencional que en algunas publicaciones llega a 33 horas posintervención. 6
Más aún, ese tiempo se ha acortado luego de los primeros 100 pacientes a 13 horas; en 5 de ellos permitió la externación el mismo día del procedimiento. Es probable que la disminución en el tiempo de deambulación con respecto a los primeros 100 casos se debiera al aprendizaje de la técnica percutánea y a la implementación de listas de chequeo que ayudaron a verificar la deambulación temprana de los pacientes y a detectar posibles complicaciones de los accesos.
A pesar de que uno de nuestros criterios de exclusión fue la considerable calcificación de la pared anterior de la arteria femoral común -sin tenerse en cuenta el peso ni otras comorbilidades del paciente- el registro muestra una tasa de complicaciones mayores muy baja asociada al acceso. (No se considera como tal la conversión a cirugía no complicada del cierre del acceso tomando como referencia el trabajo de Nelson y col.). Apenas el 1,1% de complicaciones, un valor bajo en comparación con otras series publicadas 5, puede ser la consecuencia a un perfeccionamiento de la técnica de cierre percutáneo utilizado en otros procedimientos, como el implante de válvulas cardíacas por cateterismo (TAVI) desde ya hace bastante tiempo, y el estricto control intra y posprocedimiento.
Es de considerar que, a diferencia del TAVI, en el EVAR no existe un consenso mundial sobre las definiciones de complicaciones asociadas al acceso; en consecuencia, hay que tener precaución al comparar los diferentes estudios.
En nuestra cohorte solo tuvimos 10% de mujeres, razón por la cual no podríamos generalizar nuestras conclusiones a ambos géneros.
Es importante resaltar la reducción significativa de la necesidad de conversión a cierre quirúrgico del 7% en los primeros 100 casos al 3% en los últimos 164 casos, lo que demuestra una disminución de las conversiones acorde con la curva de aprendizaje.
Durante la punción y el implante de las prótesis se utilizó el sistema de fusión de imágenes Vessel Navigator que nos permitió reutilizar las imágenes adquiridas en la angioTAC; nos proporcionó una imagen real en 3D, que está demostrado que disminuye el uso de contraste en un 70% y el tiempo de procedimiento hasta un 18% 9, razón por la cual se optó por esta herramienta y no, por el ultrasonido durante el abordaje inicial.
Aunque el registro no fue diseñado para el análisis de costo-efectividad en un análisis muy preliminar se puede decir que si bien al costo extra por el uso de un dispositivo Prostar XL, que es de aproximadamente 1 000 dólares, lo comparamos con el costo de la hora del equipo quirúrgico -que estaría alrededor de 250 dólares- a lo cual hay que sumar el costo-oportunidad de que el equipo quirúrgico esté realizando otro procedimiento al mismo tiempo, parece razonable.
Además, en esta serie de casos el tiempo promedio de intervención fue de 60 minutos; al comparar con el tiempo promedio con el cierre quirúrgico que oscila entre 130 y 200 minutos 8,9 podríamos decir que los valores no son tan diferentes. Por otra parte, debemos tener en cuenta que el día promedio de internación ronda los 300 dólares y, que el promedio es de 1,4 días de internación para nuestro estudio, contra 1,8 días para los pacientes con cierre quirúrgico, según la literatura. 4
También hay que considerar el impacto que podría tener en la seguridad de los pacientes la rápida deambulación, la menor incidencia descripta de linfoceles, las infecciones y la neuralgia del nervio crural luego del alta; se podría agregar la facilidad para realizar un nuevo acceso vascular en ese sitio en pacientes que, en general, están destinadosa pasar otras intervenciones, al no tener la fibrosis producto del acceso quirúrgico que dificulta la punción y el avance del introductor en un procedimiento futuro. Incluso hay que considerar que los valores referidos están expuestos a importantes modificaciones, efecto de la situación económica cambiante en nuestro medio.
Entre las limitaciones de esta comunicación merece mencionarse que es un estudio retrospectivo de un solo centro. Además, se utilizaron diferentes dispositivos que tienen implicancias en la seguridad y la efectividad de esta técnica, que, a su vez, han sufrido importantes modificaciones en su diseño durante el curso del estudio.
Si bien los procedimientos fueron realizados por intervencionistas es relevante el trabajo en equipo y la participación de un cirujano, tanto en la selección del paciente como en la resolución de las complicaciones, en caso de que él no sea el operador. Por lo tanto, a pesar de ser una técnica mínimamente invasiva debe ser realizada en centros de alta complejidad con disponibilidad completa de recursos humanos y físicos.
CONCLUSIONES
Los procedimientos de reparación endovascular de aneurismas de la aorta con una estrategia mini invasiva fueron factibles y seguros porque permiten convertir estos procedimientos en abordajes percutáneos, con bajas tasas de complicaciones asociadas al acceso, menor tiempo quirúrgico, rápida deambulación y menor estadía hospitalaria sin modificar la seguridad global del procedimiento. La curva de aprendizaje permitió bajar la tasa de conversiones a cirugía, así como los tiempos de deambulación respecto a los primeros.