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INTRODUCCIÓN
La enfermedad coronaria es la principal causa de muerte por enfermedades no transmisibles en el mundo. En la mujer, representa 1 de cada 3 fallecimientos, y en la Argentina también encabeza la lista de causas de muerte de la mujer, seguida por el cáncer de mama (33% y 18%, respectivamente). 1 En relación con la cirugía coronaria, existen discrepancias respecto del pronóstico y tratamiento de la enfermedad cardiovascular en la mujer entre distintos estudios internacionales. 2,3,4,5,6 Algunos estudios demostraron que en el caso de los síndromes coronarios agudos tratados con cirugía, las mujeres tenían una mortalidad hospitalaria más alta; en cambio, la mortalidad a largo plazo era mayor en los varones, sin diferencia en las complicaciones. 7 En algunos estudios aleatorizados, se ha mostrado un desbalance entre la cantidad de mujeres que son elegidas para cirugía en lugar de angioplastia. 8 En el EXCEL trial por ejemplo, las mujeres tuvieron mayor infarto perioperatorio con la angioplastia y los varones con la cirugía. 9
En la Argentina, pese a contar con datos sobre cirugía cardíaca en los dos registros más grandes realizados a la fecha (ESMUCICA 10 y CONAREC XVI 11) y otros estudios individuales más recientes, 12,13 no se ha informado de manera discriminada la mortalidad por sexo tras la cirugía coronaria. El objetivo de este estudio fue analizar los resultados de mortalidad y complicaciones hospitalarias y a 60 días luego de cirugía de revascularización miocárdica aislada o combinada, en forma comparativa entre mujeres y varones.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se analizaron en forma retrospectiva los resultados hospitalarios y a 60 días de la cirugía de revascularización coronaria (CRM) aislada o combinada de acuerdo al sexo, operados en el Hospital de Clínicas de la Universidad de Buenos Aires y sus clínicas asociadas, entre 2011 y 2017. Las variables perioperatorias y el seguimiento se extrajeron de una base de datos prospectiva que incluía información desde 2010. Las CRM combinadas se asociaron a reemplazo o plásticas valvulares o de aorta ascendente. Se compararon las variables perioperatorias, la mortalidad esperada con el EuroSCORE II y la mortalidad observada por toda causa.
Análisis estadístico
Las variables continuas se expresaron como media ± desviación estándar (DE) asumiendo distribuciones normales (Kolmogorov-Smirnov). Las comparaciones univariadas de las variables dicotómicas se realizaron con la prueba de chi² o la corrección de Yates para chi² cuando correspondía. La mortalidad por grupos también se expresó como riego relativo (RR) e intervalo de confianza del 95% (IC95%). La comparación de las variables continuas se realizó con la prueba t de Student. Se realizó un análisis de propensión para equiparar las poblaciones de mujeres y varones. El análisis estadístico se realizó con IBM SPSS Statistics, Version 23.0 (IBM Corporation, Armonk, NY). Se consideró significativo un valor de p ≤ 0,05 para dos colas.
RESULTADOS
De 1670 CRM aisladas o combinadas, 27,4% (n: 457) eran mujeres. En la Tabla 1, se presentan las características basales de la población divididas por sexo. La edad, la fracción de eyección (Fey), el EuroSCORE II, la presencia de fibrilación auricular, insuficiencia cardíaca y el antecedente de cirugía previa fueron significativamente mayores en las mujeres que en los varones, mientras que el aclaramiento (clearance) de creatinina, las tasas de dislipemia, diabetes, tabaquismo actual, arteriopatía periférica, e infarto previo y angina inestable fueron mayores en los hombres. En las mujeres, la mortalidad hospitalaria, a 30 y 60 días fue 3,7%, 4,2% y 5,23% vs. 2,3% (RR = 1,61 IC95% 0,89-2,92, p = 0,112), 2,4% (RR = 1,74 IC95% 0,99-3,07, p = 0,054) y 2,5% (RR = 2,12 IC95% 1,26-3,59, p = 0,004) en los varones. La proporción de cirugías aórticas y mitrales en los combinados fue similar entre los varones y mujeres.
Tabla 1 Características basales de la población divididas por sexo para toda la población operada
| Variables | Mujeres n = 457 n (%) | Varones n = 1213 n (%) | Valor de p |
|---|---|---|---|
| Edad en años (media ± DE) | 69,8 (10,7) | 65,2 (10,7) | <0,001 |
| Hipertensión | 256 (56,0) | 722 (59,5) | 0,195 |
| Dislipidemia | 125 (27,4) | 498 (41,0) | <0,001 |
| Diabetes | 146 (31,8) | 656 (54,1) | <0,001 |
| Tabaquismo actual | 31 (6,7) | 171 (14,1) | <0,001 |
| EPOC | 28 (6,1) | 58 (4,8) | 0,267 |
| Fibrilación auricular crónica | 32 (7,1) | 44(3,6) | 0,003 |
| Accidente cerebrovascular | 13 (2,8) | 22 (1,8) | 0,190 |
| Arteriopatía periférica | 10 (2,2) | 53 (4,3) | 0,037 |
| Insuficiencia cardíaca | 19 (4,3) | 9 (0,7) | <0,001 |
| Infarto de miocardio | 23 (5,1) | 141 (11,7) | <0,001 |
| Angina inestable | 8 (1,8) | 57 (4,7) | 0,005 |
| Insuficiencia renal crónica | 6 (1,2) | 17 (1,4) | 0,890 |
| ClCren mL/min (media ± DE) | 67,5 (30,0) | 85,7 (29,7) | <0,001 |
| EuroSCORE II (%) (media ± DE) | 4,1 (6,6) | 2,9 (5,6) | 0,002 |
| Fracción de eyección VI (%) (media ± DE) | 58,9 (9,5) | 56,1 (11,8) | <0,001 |
| Cirugía de emergencia | 15 (3,2) | 22 (1,8) | 0,069 |
| Cirugía cardíaca previa | 13 (2,8) | 3 (0,2) | <0,001 |
| Cirugía coronaria aislada | 185 (40,5) | 1120 (92,3) | <0,001 |
| Tiempo de perfusión en min (media ± DE) | 57,4 (10,9) | 58,2 (9,2) | 0,430 |
| Tiempo de clampeo en min (media ± DE) | 28,2 (6,3) | 28,9 (6,0) | 0,277 |
DE: Desviación estándar. EPOC: Enfermedad pulmonar obstructiva crónica. ClCr: clearance de creatinina. VI: Ventrículo izquierdo.
Para la CRM aislada se analizaron 1305 pacientes, de los cuales 14,2% (n: 185) eran mujeres. La edad, la Fey y el EuroSCORE II fueron mayores en las mujeres que en los varones (68,4 [DE 9,0] vs. 64,2 [DE 9,8] años, p < 0,001, 57,5% [DE 10,0] vs. 55,6 [DE 11,6] p= 0,053 y 2,4% [DE 2,0] vs. 1,5% [DE 1,6], p < 0,001), el ClCr fue menor (67,5 [DE 22,0] vs. 87,9 [DE 30,1] mL/min, p < 0,001). El número promedio de puentes fue 2,3 (DE 0,7) vs. 2,5 (DE 0,4) para mujeres y varones (p= 0,003), y el uso de cirugía sin bomba fue algo menor en las mujeres (18,3% vs. 22,2%, p = 0,238). La mortalidad en las mujeres a 30 y 60 días fue 2,7% y 4,3% vs. 2,1% (RR = 1,26 IC95% 0,49-3,26, p = 0,632) y 2,3% (RR = 1,86 IC95% 0,86-4,05, p = 0,113, potencia 53%) en los varones. En la Tabla 1, se resumen las tasas de complicaciones hospitalarias de la cirugía coronaria aislada y se comparan mujeres versus varones.
Tras el análisis de propensión de los pacientes sometidos a cirugía coronaria asilada (Tabla 2), la mortalidad a 60 días en las mujeres fue 4,0% (n: 7) vs. 2,3% (n: 4) en los varones (RR = 1,75 IC95% 0,52-5,87, p = 0,359).
Tabla 2 Tasas de complicaciones hospitalarias de la cirugía coronaria aislada, comparando mujeres vs. varones
| Complicaciones | Mujeres n = 185 | Varones n = 1120 | p |
|---|---|---|---|
| Infarto postoperatorio | 3 (1,62%) | 13 (1,16%) | 0,486 |
| Accidente vascular cerebral | 1 (0,54%) | 5 (0,45%) | 0,601 |
| Diálisis de novo | 1 (0,54%) | 9 (0,80%) | 1,000 |
| ARM prolongada/neumopatía | 4 (2,16%) | 11 (0,98%) | 0,251 |
| Reoperación por sangrado | 3 (1,62%) | 16(1,43%) | 0,743 |
| Mediastinitis | 1 (0,54%) | 15(1,34%) | 0,715 |
| Tasa global de complicaciones | 13 (7,03%) | 69 (6,16%) | 0,653 |
DISCUSIÓN
Nuestro estudio demostró que la mortalidad luego de la CRM aislada o combinada fue mayor en mujeres que en hombres hasta un seguimiento a 60 días. Esta diferencia se mantuvo después de ajustar las variables confundidoras con un análisis de propensión. Si bien las diferencias no alcanzaron significación estadística, esto pudo deberse a una baja potencia de la muestra. De todas formas, con 1305 pacientes sometidos a revascularización miocárdica y 365 a cirugía combinada, este es uno de los estudios con mayor número de pacientes de la Argentina que presenta en forma global la mortalidad y complicaciones de la cirugía cardíaca, y a diferencia de los otros estudios, 10,11,12,13 es el único en comparar la mortalidad y morbilidad según el sexo.
Diversos estudios previos con seguimiento a mediano y largo plazo coinciden en que la mortalidad en la mujer es mayor que en el hombre. 14,15,16 Un registro brasileño de revascularización miocárdica realizado entre 2005 y 2007 con 63 272 pacientes de 191 centros informó que la mortalidad luego de la cirugía cardíaca fue mayor en mujeres que en hombres (8,3% vs. 5,2%, p< 0,001). 17 Otro registro, que incluyó 121 hospitales de EE.UU., con 10 708 mujeres y 29 669 hombres tratados con revascularización miocárdica aislada durante 2003-2004, mostró también resultados similares a los nuestros. La mortalidad desde la cirugía hasta 30 días, fue mayor en la mujer que en el hombre (4,6% vs. 2,5%, p < 0,00001). 18 Al igual que en nuestro estudio, las mujeres también tuvieron más edad, mejor función ventricular y peor función renal.
Tabla 3 Distribución de las variables basales preoperatorias divididas por sexo tras efectuar análisis de propensión (n = 175 por grupo)
| Complicaciones | Mujeres n (%) | Varones n (%) | Valor de p |
|---|---|---|---|
| Edad en años (media ± DE) | 68,4 (8,8) | 67,4 (8,6) | 0,272 |
| Hipertensión | 104 (59,4) | 113 (64,6) | 0,322 |
| Dislipidemia | 65 (37,1) | 81 (46,3) | 0,083 |
| Diabetes | 51 (29,1) | 49 (28,0) | 0,813 |
| Tabaquismo actual | 19 (10,9) | 23 (13,1) | 0,511 |
| EPOC | 8 (4,6) | 7 (4,0) | 0,792 |
| Fibrilación auricular crónica | 5 (2,9) | 9 (5,1) | 0,275 |
| Accidente cerebrovascular | 6 (3,4) | 5 (2,9) | 0,759 |
| Arteriopatía periférica | 7 (4,0) | 13 (7,4) | 0,197 |
| Insuficiencia cardíaca | 2 (1,1) | 2 (1,1) | 1,000 |
| Diálisis crónica | 1 (0,6) | 0 (0,0) | 0,177 |
| Fracción de eyección del VI (media ± DE) | 57,7 (9,9) | 56,2 (10,8) | 0,175 |
DE: Desviación estándar. EPOC: Enfermedad pulmonar obstructiva crónica. VI: Ventrículo izquierdo.
Respecto de las variables que expliquen la mayor mortalidad de la mujer que en el hombre en cirugía cardíaca, hay trabajos que informaron que ser mujer es un factor de riesgo independiente de mayor mortalidad luego de la revascularización, que la mortalidad es mayor solo en pacientes más viejos, 19 o, por el contrario, que la mortalidad es mayor en los más jóvenes. 20
También se ha informado que la mayor mortalidad en la mujer es a expensas de menor índice de masa corporal o uso de arteria mamaria interna. 21 En otro trabajo, en el que se analizó la propensión, no se encontraron diferencias en mortalidad entre mujeres y hombres. 20 Otro estudio informó que, si bien tiene mayor mortalidad, son los factores de riesgo y no el ser mujeres per se lo que justifica una mayor mortalidad perioperatoria. 22
Las diferencias en los resultados entre mujeres y hombres van más allá de la revascularización miocárdica, ya que otros trabajos mostraron que se realizan menos angiografías coronarias y angioplastias en las mujeres que en los hombres. 23,24,25 También se ha informado que a la hora de revascularizar, las mujeres tenían mayor gravedad y extensión de enfermedad coronaria. 26
Se ha planteado si es posible qué estos resultados tan dispares sean solo por causas metodológicas de diseño de los estudios, o meramente secundario a una cuestión cultural. Al menos, en lo que respecta a la participación de la mujer en estudios clínicos aleatorizados, la proporción de mujeres respecto de hombres incluidos es menor a la incidencia de factores de riesgo cardiovascular (diabetes, hipercolesterolemia o hipertensión), enfermedad coronaria, insuficiencia cardíaca, o a la mortalidad por estas patologías.
La propia mujer puede considerar que tiene menos posibilidades que el hombre de tener un infarto o incluso de reconocer que lo está teniendo, y, por consiguiente, retrasar la búsqueda de ayuda médica. Un estudio español de 2017 demostró que solo el 39% de las mujeres que estaban teniendo un infarto reconocieron sus síntomas como un infarto, comparado con el 57% de hombres que también estaban padecían un infarto. Esto se tradujo también en un retraso en la consulta a la sala de emergencia: 237 minutos demoraron las mujeres vs. 98 minutos los hombres. 27
La mortalidad de la enfermedad cardiovascular en la mujer y en el hombre, en la Argentina, ha disminuido en los últimos 36 años. En 1980, era de 342/100 000 habitantes en mujeres y 385/100 000, en hombres. En 2003, se igualaron (250 y 252, respectivamente) y desde entonces han disminuido a la par, y llegaron a 2016 con 165 muertes cada 100 000 habitantes en la mujer y 169/100 000 en el hombre. 28 En Estados Unidos, la mortalidad por cardiopatía isquémica disminuyó un 40% (todas las razas, todas las edades, mujeres y hombres) desde 1999 (190/100 000) hasta 2017 (112/100 000). 29 Al analizar por separado, se observa también que las mujeres tienen menor mortalidad cada 100 000 habitantes que los hombres (96 vs. 132), pero claramente mucho menos que en la Argentina, por lo que aún tenemos mucho camino por recorrer para disminuir la mortalidad cardiovascular.
Este estudio tiene varias limitaciones. Se trata de un análisis retrospectivo de solo algunos centros de Buenos Aires. En segundo lugar, a pesar de haber ajustado algunos confundidores con un análisis de propensión, podría existir aún otros factores no tenidos en cuenta. Por último, el tamaño de la muestra tuvo una potencia baja para demostrar diferencias estadísticas en la mortalidad de mujeres y varones.
CONCLUSIONES
En este estudio comparativo sobre los resultados de la cirugía coronaria, las mujeres sometidas a CRM tenían más edad y mayor riesgo esperado por el EuroSCORE II al momento de llegar a la cirugía, y tenían peor función renal tanto para la cirugía coronaria combinada como aislada. La mortalidad luego de la CRM aislada o combinada fue mayor en mujeres que en hombres a 60 días e, incluso, esta diferencia se mantuvo después de ajustar por confundidores. Estos resultados quizás sean expresión de la subvaloración que se hace sobre la mujer respecto de la enfermedad cardiovascular, por lo que la mujer podría llegar a la cirugía más tardíamente, o con enfermedad vascular más avanzada.
