INTRODUCCIÓN
Un aneurisma de aorta abdominal roto (AAAr) representa una verdadera emergencia quirúrgica. Documentada la ruptura, particularmente asociada con dolor abdominal e hipotensión, exige una transferencia inmediata para el tratamiento rápido y efectivo.
Las complicaciones venosas asociadas al aneurisma de aorta roto son muy poco frecuentes. Se describen dos formas distintas de hallazgo anatómico y presentación clínica del paciente con AAA roto. Dos pacientes que se manifestaron por la presencia de una fístula aortocava y, otros dos pacientes que consultaron por la compresión de la vena cava inferior (VCI), o sus ramas.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se presentan, en un grupo, dos pacientes (varones de 74 y 68 años respectivamente) con grandes aneurismas de aorta, ambos rotos y asociados a una fístula aortocava. En ambos casos el dato agregado del examen físico fue el edema de uno o ambos miembros inferiores (MMII).
El segundo grupo de pacientes (varones de 70 y 84 años), también con aneurismas de gran tamaño que, por la presencia de un hematoma retroperitoneal, desarrollaron compresión de la vena ilíaca o de la VCI, con la consecuente trombosis.
RESULTADOS
Caso 1
Se trató de un paciente que ingresó por un cuadro de dolor abdominal de 12 horas de evolución asociado a un franco edema de MMII. La angiotomografía evidenció un aneurisma de aorta abdominal infrarrenal de 8 cm de diámetro asociado a fístula aortocava. Al ingreso, el paciente se encontraba hemodinamiácamente estable, (score de la Universidad de Washington de 1 punto con una mortalidad esperable del 22%). Se decidió realizar reparación endovascular.
Se colocó por un abordaje femoral bilateral y anestesia local, una endoprótesis bifurcada Endurant® (Medtronic Inc, Minneapolis, Minn). El paciente evolucionó favorablemente con resolución del dolor, pero con persistencia del edema. Se realizó una nueva angiotomografía que evidenció endoleak tipo 2 proveniente de la arteria mesentérica inferior que mantenía la fístula aortocava aún permeable.
Se realizó embolización de la arteria mesentérica inferior con coils ingresando por la vena femoral común, accediendo al saco aneurismático a través de la fístula aortocava y, de allí, al origen de la arteria mesentérica inferior (Figura 1). El paciente evolucionó favorablemente con resolución súbita del edema en menos de 12 horas. Se le otorgó el alta al sexto día del posoperatorio. El control clínico demostró ausencia de edemas y el tomográfico a los 22 meses, exclusión del aneurisma, sin endoleak.
Caso 2
Este paciente ingresó por un cuadro de dolor abdominal de 24 horas de evolución, con inestabilidad hemodinámica e insuficiencia renal aguda® (score de 2 puntos, con 69% de mortalidad posoperatoria). La angiotomografía evidenció aneurisma de la aorta abdominal infrarrenal roto, con hematoma retroperitoneal hacia el lado derecho, y fístula aortocava justamente por debajo de la vena renal derecha. Se realizó en forma urgente tratamiento endovascular con endoprótesis Endurant ®, con estabilización del estado hemodinámico. El paciente evolucionó favorablemente con alta al séptimo día posoperatorio. El control tomográfico del noveno mes mostró exclusión con achicamiento del saco aneurismático (Figura 2).
Caso 3
Ingresó un paciente en asistencia respiratoria mecánica, con inestabilidad hemodinámica, distensión abdominal y edema grave del miembro inferior izquierdo (score de la Universidad de Washington de 1 punto, con 22% de mortalidad posoperatoria). Se evidenció por tomografía un aneurisma ilíaco izquierdo gigante (mayor que 9 cm) roto, con hematoma retroperitoneal y compresión grave del eje venoso ilíaco femoral izquierdo con trombosis venosa que comprometía hasta la vena femoral común. Se realizó en forma urgente la colocación de una endoprótesis aórtica con embolización de la arteria hipogástrica izquierda con coils. El paciente evolucionó favorablemente, con extubación al segundo día posoperatorio. Se inició la anticoagulación al séptimo día. Se dio el alta sanatorial al undécimo día posoperatorio. El control a los 30 días demostró ausencia de endoleak.
Caso 4
Se recibió un paciente en seguimiento por un AAA de 58 mm. Fue traído al servicio de emergencias en ambulancia por lumbalgia de 5 días de evolución. Como efecto secundario de la pandemia COVID-19, estaba recibiendo atención médica en forma telefónica, con indicación de analgésicos y corticoides intramusculares (IM). Ingresó hemodinámicamente estable (score de la Universidad de Washington de 1 punto), con edemas importantes en ambos MMII. Presentaba Angio TC con defecto de relleno compatible con tromboembolismo de pulmón (TEP) en la rama lobar del lóbulo medio y lóbulo inferior derecho y la rama segmentaria del lóbulo inferior izquierdo. Además, presentaba AAA de 88 mm roto hacia la pared postero-lateral derecha, con trombosis venosa profunda (TVP) parcial de ambas venas ilíacas comunes y compresión de la vena cava inferior.
Se decidió la colocación de endoprótesis aórtica infrarrenal Zenith® bifurcada, bajo anestesia local (Figura 3). Al finalizar el procedimiento se realizó una venografía que mostraba una compresión extrínseca de la VCI grave con imágenes compatibles con trombosis de ambas venas ilíacas (permeables).
El procedimiento fue bien tolerado, sin complicaciones. En un contexto de contraindicación para anticoagulación no se colocó filtro de vena cava inferior por compresión extrínseca grave de VCI secundario al hematoma. La angiotomografía a las 48 horas evidenció ausencia de endoleak.
En los días sucesivos se progresó paulatinamente la dosis de anticoagulación y la forma de administrarla para llegar a una dosis plena de warfarina al séptimo día. Se otorgó el egreso hospitalario al día diecisiete. El control posoperatorio del mes evidenció exclusión del aneurisma con compresión sin trombosis de la VCI.
DISCUSIÓN
Un aneurisma roto asociado con una fístula aortocava se ha informado hasta en el 6% de pacientes con aneurismas complicados. Es el resultado de una ruptura espontánea directamente en la VCI. 1 La tríada de dolor abdominal, con masa pulsátil y soplo masivo sistodiastólico está presente en hasta el 80% de los casos. Rápidamente la tomografía computada (TC) demostrará material de contraste en la vena cava inferior durante la fase arterial. El diagnóstico temprano permite planear una táctica efectiva, focalizando no solo en el aspecto arterial sino también el venoso. 2
La compresión de la VCI es una complicación bien conocida en el contexto de procesos malignos. Aunque los AAA pueden comprimir externamente la VCI, su frecuencia es baja. Sin embargo, la compresión de la VCI causada por un hematoma retroperitoneal después de la ruptura de un AAA, es una posibilidad de presentación clínica. 3,4 La velocidad lenta del flujo sanguíneo resultante de la compresión de la VCI puede causar trombosis de la VCI, TVP e incluso TEP.
En cualquiera de las dos situaciones anteriores, y si se hubiera requerido la reparación abierta del aneurisma, es de esperar un importante sangrado venoso, además de tener cuidado de minimizar el riesgo de embolia pulmonar de aire o trombo. El clampeo mediante compresión venosa proximal y distal para control, seguido de sutura directa de la reparación del defecto venoso, son detalles técnicos importantes.
Sin embargo, cuando es técnicamente factible, la reparación endovascular del AAA roto, incluso en estas circunstancias, proporciona la alternativa más lógica y menos riesgosa, con la ventaja de una menor morbimortalidad, tiempo operatorio notablemente reducido, menor pérdida de sangre, menor tiempo de recuperación posoperatoria y un resultado superior. Si bien no existen estudios comparativos por la infrecuencia de la situación, los análisis de grupos históricos permiten llegar a estas conclusiones. 5,6,7,8,9,10,11,12
Existen dos detalles técnicos interesantes en estos pacientes que apoyan la publicación del trabajo. En el caso del primer paciente, es la persistencia de la fístula, secundaria a un endoleak tipo II proveniente de la arteria mesentérica inferior. La “no remisión” de los síntomas del paciente y la fístula abierta en la tomografía determinaron su tratamiento. El acceso por vía venosa, a través de la fístula fue un detalle técnico novedoso. Si bien está descripto el tratamiento de endoleaks tipo II por punción transcava 13, aquí se utilizó la propia comunicación arteriovenosa para acceder al endoleak.
El segundo punto en estos pacientes es el manejo de la trombosis en el contexto de un hematoma retro-peritoneal. La anticoagulación escalonada nos pareció la opción más adecuada. En lo que se refiere a la TVP, había varias opciones. Actuar por vía endovascular, ya sea mecánica o farmacológica, no era factible en el contexto de la contraindicación absoluta al uso de líticos o anticoagulantes en un paciente levemente sintomático. Tener en cuenta que el flujo venoso estaba verificado, y con la descompresión del aneurisma se supuso una disminución del tamaño del hematoma. El paciente no desarrolló ninguna complicación aguda de su trombosis venosa (flegmasias) por lo que se evaluará la posibilidad de un tratamiento diferido de acuerdo con su evolución clínica. 14
Para determinar los riesgo de mortalidad en estos pacientes utilizamos un score presentado por la Universidad de Washington en Seattle (edad >76 años, concentración de creatinina sérica >2,0 mg/ dL, pH <7,2, presión sistólica, en algún momento, menor que <70 mm Hg; cada punto positivo aumenta el riesgo de mortalidad del 22 al 100%). Desde nuestro punto de vista es interesante porque solo utiliza variables preoperatorias, claves cuando se piensa en la escasa invasividad de un procedimiento endovascular. 15
CONCLUSIONES
Este trabajo presenta casos de ruptura de AAA asociados a complicaciones de venas centrales. La fístula, la trombosis y la embolia fueron secundarias a la ruptura. Una evaluación perioperatoria del sistema venoso fue crucial para seleccionar el tratamiento venoso apropiado. El tratamiento endovascular fue clave al momento de tratar el aneurisma con una baja tasa de complicaciones y mortalidad.