Etapa 1

En junio de 2011, una paciente mujer de 50 años con antecedente de coartación aórtica corregida en la infancia y sin antecedentes de coronariopatía, consultó por un cuadro de dolor torácico transfixiante. El electrocardiograma (ECG) dio normal, el ecocardiograma transtorácico (ETT) informó la función de ventrículo izquierdo conservada, válvula aórtica bicúspide e insuficiencia aórtica moderada.

Se realizó una angio-tomografia (angio-TC) que constató: recoartación aórtica distal a la subclavia izquierda, asociada a un aneurisma disecante de aorta descendente (52 mm) que llegaba al flap hasta ambas ilíacas, con flujos viscerales conservados (Figura 1A).

Fig. 1 A. Reconstrucción 3D de angio.TC preoperatoria (Etapa 1): Se observa la recoartación aórtica (flecha amarilla) y aneurisma disecante de aorta descendente (52 mm) (flecha roja). B. Angio TC preoperatoria (Etapa 1): Se observa recoartación aórtica con angulación de 90° en arco aórtico distal e hipoplasia postcoartación. (flecha roja). 

Debido a la angulación aórtica de 90° en el arco aórtico distal, sumada a la hipoplasia poscoartación, se descartó la opción endovascular (Figura 1B).

La cirugía de urgencia consistió en toracotomía posterolateral por el quinto espacio, con prolongación hacia el abdomen. Hecha la incisión en la piel, se utilizó una doble entrada al tórax: una a nivel del sexto y, otra a nivel del cuarto espacio intercostal. La canulación para la entrada en circulación extracorpórea (CEC) fue por la arteria femoral y, la venosa con cánula larga Medtronic ^® 25 French. Se disecaron el arco aórtico y el aneurisma de la aorta descendente. Se clampeó proximalmente la aorta en el arco, entre la carótida izquierda y la subclavia izquierda, que se ocluyó con un balón en forma separada.

Se clampeó distalmente la aorta a nivel del diafragma. Se confeccionó la anastomosis proximal términ-terminal, con una prótesis de Dacron n.° 24, en forma oblicua, al ras de la subclavia izquierda. Finalizada esta anastomosis, se transfirió el clamp distalmente sobre la prótesis, para permitir flujo en la vertebral y mejorar la circulación medular. A una temperatura de 32 °C se detuvo brevemente la CEC, se retiró el clamp inferior, y se introdujo una sonda Foley en la aorta abdominal (Figura 2A), se reinició la CEC y se realizó la anastomosis distal término-terminal en forma abierta, aplicando el flap distal (Figura 2B).

Fig. 2 A. Imagen operatoria (Etapa 1): Anastomosis distal protésico (pr)- aórtica a nivel del diafragma (d). Se observa el clamp transferido distalmente y la introducción de una sonda Foley en la aorta abdominal (Ao abd), para la confección de la anastomosis distal. B. Imagen operatoria (Etapa 1): Anastomosis distal, entre la prótesis (pr) de Dacron y la aorta abdominal (Ao Abd) realizada en forma abierta finalizada (flecha amarilla). 

El posoperatorio en la Unidad de Cuidados Intensivos Cardiológicos (UCIC) cursó sin complicaciones, y se extubó a las 48 horas; se le dio el alta a los 10 días. En el control angio-tomográfico a los 30 días, se constató la persistencia de flap de disección distal, sin compromiso visceral y aneurisma aórtico abdominal de 43 mm.

Etapa 2

En mayo de 2013 se constató la progresión del aneurisma de aorta abdominal que medía 54 mm de diámetro. (Figura 3A). Dada la configuración del flap de disección y el compromiso de ambas luces de los vasos viscerales, tampoco fue posible el tratamiento endovascular. Se decidió conservar el segmento aórtico intermedio entre el tronco celíaco y ambas arterias renales (de 39 mm de diámetro). Se abordó por una laparotomía xifopubiana, con clampeo en el segmento intermedio infrarrenal, y se realizó el reemplazo aorto biíliaco infrarrenal, con prótesis de Dacron 18 × 9 mm. La paciente cursó un posoperatorio sin complicaciones y se le dio el alta a los 6 días. Al año, la paciente se encontraba asintomática, se detectó por angio-TC vasos supraaórticos viscerales y bypass aorto biíliaco permeables, además de la aorta descendente residual sin dilatación y con flap de disección sin compromiso visceral (Figura 3B).

Fig. 3 A. Reconstrucción 3D preoperatoria de angio-TC (Etapa 2): Se observa el flap de disección y el aneurisma de aorta abdominal infrarrenal (54 mm) e ilíaca derecha (flecha amarilla). B. Reconstrucción 3D de angio-TC posoperatoria (Etapa 2): Se observa el resultado final, con aorta descendente (33 mm( (flecha amarilla) y flap de disección del segmento de aorta abdominal residual, con permeabilidad visceral conservada (flecha roja). 

La disección aórtica en el contexto de una recoartación de aorta es una entidad rara. La combinación con una disección de tipo B se ha documentado en escasos reportes. ⁴ Probablemente se produce debido a la alta presión proximal a la coartación, o surge generalmente después de un intento de su angioplastia. ⁵

La paciente del caso presentó una válvula aórtica bicúspide y hallazgos patológicos degenerativos en la pared aórtica que, sumado a la dilatación postestenótica de la aorta descendente fue probablemente un factor causante de la disección tipo B. ⁶

Actualmente no hay consenso en el tratamiento conjunto de las dos entidades. Si bien la teerapéutica endovascular ha tomado protagonismo en los últimos años ⁷, existe un subgrupo en el cual, este abordaje no es posible, y se deben tratar quirúrgicamente, con riesgos de complicaciones como isquemia medular o mesentérica, accidente cerebrovascular e insuficiencia renal aguda. ⁸

En la resolución de este caso se destacan en la primera etapa: a) la elección del abordaje por una misma incisión y la apertura de dos espacios intercostales distintos, que permitió una buena exposición del arco y del aneurisma aórtico descendente a nivel del diafragma, con la posibilidad de clampeo supracelíaco; b) la estrategia de canulación periférica que permitió descargar el corazón a 32 °C manteniendo la perfusión cerebral por su intermedio, y la perfusión periférica por la CEC; c) la decisión de realizar la anastomosis distal en forma abierta, debido a la fragilidad del segmento distal, gracias a la colocación de una sonda Foley, que permitió continuar la perfusión visceral y de la médula espinal en el nivel infradiafragmático, con el consiguiente beneficio en el posoperatorio.

Es de destacar que, en la segunda etapa la decisión de conservar el segmento aórtico intermedio -comprendido entre el tronco celíaco, la arteria mesentérica superior y ambas arterias renales-, al no presentar compromiso al flujo vascular, se realizó el reemplazo aórtico abdominal hasta ambas ilíacas. Se simplificó así la estrategia quirúrgica, el tiempo operatorio y disminuyó la morbimortalidad.

Presentamos la resolución quirúrgica de un caso complejo de recoartación aórtica más disección tipo B.

El tratamiento quirúrgico fue posible gracias a una estrategia adecuada en dos tiempos, que angioproporcionó una solución en la etapa aguda, y evitó los riesgos de una isquemia medular, visceral y un accidente cerebrovascular y, una solución práctica en la etapa crónica posterior.