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En la última década, la intensa colaboración entre médicos, científicos y la industria especializada en métodos diagnósticos ha introducido innovaciones en el diagnóstico rápido del infarto agudo de miocardio (IAM). 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12 La medición de troponinas de alta sensibilidad o ultrasensibles (Tn us) permite una estimación confiable de los rangos normales de las troponinas, lo que aumenta considerablemente la precisión diagnóstica del IAM desde la primera extracción de sangre realizada cuando el paciente concurre al departamento de emergencias (DE). 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12 Este fue un prerrequisito para el desarrollo y la maduración de estrategias tempranas para externar e internar pacientes con sospecha de IAM en la práctica clínica de todo el mundo. Mientras que la primera iteración era compleja y requería la combinación de biomarcadores, electrocardiograma y una puntuación de riesgo clínico, permitiendo descartar con seguridad un IAM en solo el 10% de los pacientes con dolor torácico agudo, las últimas iteraciones, incluido el algoritmo 0/1-h de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC), son sencillas, ya que se basan únicamente en concentraciones de Tn us, y permiten descartar (extenar) y/o confirmar (internar) el diagnóstico de IAM de manera segura en aproximadamente el 75% de los pacientes. 13,14,15,16,17,18,19,20,21
El algoritmo ESC 0/1-h combina la estrategia de una única medición con el algoritmo original de 0/1-h. 5,7,22,23,24,25 Posee todas las ventajas de la medición única (rapidez y simplicidad), pero amplía aún más el número de pacientes en quienes se puede descartar un IAM, incluyendo a aquellos pacientes con bajas concentraciones de Tnt/I us en el momento de la presentación y SIN cambios relevantes (aumento y/o disminución) en las mismas después de 1 hora. También añade la posibilidad de confirmar IAM e internar a los pacientes con altas concentraciones iniciales TnT/I us y/o cambios relevantes en las mismas después de 1 hora. El algoritmo ESC 0/1-h ha sido elaborado y validado para todos los ensayos de TnT/I us actualmente disponibles, con valores de corte basados en datos únicos para cada ensayo, a fin de lograr una sensibilidad y un valor predictivo negativo del 99% o superior. 5,7,22,23,24,25,26 Las guías de la ESC para el tratamiento de síndromes coronarios agudos sin supradesnivel el ST recomiendan el uso de este algoritmo (recomendación clase I). 13 Recientemente, el algoritmo ESC 0/1-h demostró ser superior a los protocolos 0/3-hs en un estudio aleatorizado y controlado y en un gran estudio diagnóstico con adjudicación central del diagnóstico final. 10,27 También se demostró que su implementación en la práctica clínica es segura y efectiva. 9 Así, la estadía mediana en el DE disminuyó a unas 3 horas, y entre el 70 y el 75% de los pacientes fueron dados de alta directamente desde el DE. La proporción de pacientes que presentaron eventos cardíacos adversos graves dentro de los 30 días desde el alta del DE fue extremadamente baja (0,1%), lo que demuestra aún más que la aplicación del algoritmo ESC 0/1-h en la práctica clínica es muy segura. 5,7,10,22,23,24,25,26,28
El estudio de Cortés y col. en pacientes con diabetes mellitus expande y corrobora un trabajo previo en poblaciones especiales. 30 Se evaluaron 1.140 pacientes que consultaron en el DE por dolor torácico con electrocardiograma sin supradesnivel del segmento ST, de los cuales 124 (10,8%) eran diabéticos. Ninguno de los clasificados como “externar” (40,3%) presentó IAM a los 30 días. La sensibilidad y el valor predictivo negativo fueron similares entre pacientes con y sin diabetes, pero la proporción de pacientes para “externar” fue menor en diabéticos (40% vs. 72%). La precisión total del algoritmo para “internar” pacientes fue comparable. Los autores concluyeron que el comportamiento del algoritmo ESC 0/1-h también fue adecuado en los pacientes con diabetes, aunque había más pacientes que permanecían en la zona de observación. Esta reflexión coincide plenamente con otro estudio realizado en diabéticos, así como con estudios dirigidos a otras poblaciones con una alta prevalencia de comorbilidades que se asocian con altos niveles basales de TnT/I us, como ancianos y pacientes con insuficiencia renal. 3,32,33,34
El trabajo de Cortés y col. también contribuye a conocer de otro aspecto de la atención médica: la aplicación. Los pacientes fueron tratados satisfactoriamente siguiendo el algoritmo ESC 0/1-h. 30 Se debe capacitar a emergentólogos, cardiólogos, personal de laboratorio, médicos y enfermeros para formar “equipos de troponina” interdisciplinarios e interprofesionales en los centros que consideren la posibilidad de implementar este novedoso algoritmo, para definir los procesos operativos de referencia relacionados con la identificación de pacientes, la toma de muestras de sangre, el transporte de la sangre al laboratorio central, el examen del tubo en el laboratorio, la centrifugación y el análisis de la muestra, y la forma de reportar los resultados al médico. Instituciones piloto como la del estudio Cortés y col. tendrán un papel clave en la educación y motivación de los colegas de todo el mundo para que se involucren en esta importante tarea de proporcionar a los pacientes atención médica de calidad.
