INTRODUCCIÓN

Los pacientes con enfermedad del tronco de la arteria coronaria principal izquierda (TCI) no protegido tienen un mayor riesgo de mortalidad debido a la gran cantidad de miocardio en riesgo y a que suministra más del 80% del flujo de sangre al ventrículo izquierdo; la mortalidad a 3 años es cercana al 50% cuando fueron tratados médicamente con nitritos y betabloqueantes, previo al uso sistemático de estatinas y aspirina ^1,2,3. La ATC se ha posicionado como un tratamiento alternativo a la CRM en un grupo seleccionado de pacientes con anatomía favorable que fueron incluidos en diversos estudios con el objetivo de evaluar puntos duros como mortalidad, accidente cerebrovascular (ACV), infarto de miocardio (IAM) y nueva necesidad de revascularización ^4,5,6,7,8. No obstante ello, los criterios de no inferioridad de los resultados de la ATC en términos de mortalidad e IAM en el seguimiento es tema de discusión actual. En este sentido, las características clínicas y muchas de las variables de riesgo pretratamiento (ATC vs CRM) en los estudios randomizados distan por lejos de la realidad actual de los pacientes sometidos a revascularizar.

El objetivo fue evaluar las características clínicas, funcionales y angiográficas de los pacientes sometidos a CRM con enfermedad de TCI y las implicancias de morbimortalidad halladas en comparación con el resto de la población de pacientes con CRM sin enfermedad de TCI.

MATERIAL Y MÉTODOS

Estudio de cohorte retrospectivo de los pacientes sometidos a CRM aislada, recolección de datos de las historias clínicas electrónica del HUA y creación de base de datos propia para este estudio (se adjuntan todas las variables estudiadas).

Se define como punto final de eventos adversos cardíacos mayores (MACE) a la combinación en la aparición de muerte, ACV y/o IAM dentro de los 30 días del postoperatorio de CRM.

Las definiciones de las variables son las siguientes:

IAM: desarrollo en el electrocardiograma de nuevas ondas Q persistentes de por lo menos 0,04 mseg en dos o más derivaciones consecutivas y/o disminución del voltaje de la onda R en precordiales >25%, aumento de troponina >10 veces y/o alteraciones parietales en el ecocardiograma concordantes al electrocardiograma.

ACV: lesión cerebral focal y/o difusa confirmada por hallazgos clínicos y tomografía computarizada con secuela al alta del paciente.

Insuficiencia renal: incremento de la creatinina por encima del 50% respecto del valor basal.

Mediastinitis: signos clínicos con cultivos positivos confirmado en la toilette mediastinal quirúrgica.

Síndrome de bajo gasto cardíaco: tensión arterial sistólica <90 mm Hg, palidez y frialdad cutánea, mal relleno capilar, obnubilación y oliguria, índice cardíaco <2,2 L/ min/m², presión capilar pulmonar >18 mm Hg, con requerimiento de más de un inotrópico, balón de contrapulsación intraaórtico o asistencia ventricular.

Asistencia respiratoria mecánica prolongada: necesidad de asistencia respiratoria mecánica postoperatoria por el termino igual o mayor de 24 horas.

La condición quirúrgica preoperatoria se dividió en electiva, urgencia y emergencia. Electiva es cuando el cuadro clínico de estabilidad permite realizar la cirugía en forma programada desde el consultorio. Urgencia es cuando el cuadro clínico es inestable y se opera luego de 24 horas posteriores a la indicación quirúrgica. Emergencia es cuando se practica la cirugía cardíaca dentro de las 24 horas de su indicación por la gravedad y/o salvataje por el cuadro cardiovascular hemodinámico.

Lechos coronarios: la valorización de los lechos coronarios se realizó en todos los estudios de angiografía coronaria preoperatoria y se los dividió en tres grupos ⁹. Se definió “bueno” cuando la obstrucción es igual o mayor al 70% localizada en la porción proximal sin obstrucción distal y con diámetro de al menos 2 milímetros, “regular” cuando presenta las mismas características que el grupo anterior, pero con un diámetro entre 1.5 a 2 milímetros, y “malo” cuando el vaso coronario presenta lesión proximal y distal significativa con diámetro menor a 1.5 milímetros.

Se utilizaron los siguientes scores para la validación del riesgo de morbimortalidad preoperatoria: Argenscore ¹⁰, STS score ¹¹ y Euroscore II ¹².

RESULTADOS

De un total de 458 pacientes consecutivos intervenidos de CRM aislada entre enero del 2011 y marzo del 2020, 187 pacientes (40.82%) presentaron enfermedad de TCI (Grupo 1) y 271 pacientes (59.18%) no presentaron enfermedad de TCI (Grupo 2). Se compararon las características basales preoperatorias (Tabla 1) observándose en el grupo 1 mayor enfermedad pulmonar obstructiva crónica (10.1% vs 5.1% p: 0.04), cirugía de emergencia (13.5% vs 3.7% p: 0.001) y utilización de balón de contrapulsación intraaórtico preoperatorio (6.4% vs 0.3% p: 0.001). El grupo 2 presento mayor tendencia a padecer HTA (91% vs 85% p:0.02).

En cuanto a los datos de la coronariografía preoperatoria el grupo 1 presento 100% lesión del TCI y ninguno en el grupo 2. Con respecto al resto de las lesiones coronarias el grupo 2 tuvo mayor incidencia de obstrucción severa en la descendente anterior (97% vs 94% p = 0.041) como así también en la coronaria derecha (78% vs 63% p = 0.01) con respecto al grupo 1. No se observaron diferencias en las características de los lechos coronarios.

Los pacientes del grupo 1 tenían un mayor riesgo de morbimortalidad quirúrgica analizado por scores de riesgo validados (expresados como mediana e intervalo intercuartilo), como son el ArgenScore 2.79 (1.55-5.9) vs 2.79 (1.95-7) p = 0.03, STS score 0.85 (0.55-1.8) vs 0.77 (0.5-1.17) p = 0.01 y EuroSCORE II 2.2 (1.35-3.97) vs 1.75 (1.08-2.9) p = 0.04 con respecto al grupo 2 (Tabla 1).

En la población global la mayoría de los pacientes se realizó la CRM sin CEC (87.99%) y con puentes arteriales múltiples exclusivamente en el 82.53%, utilizando la arteria mamaria izquierda en el 98.25%, la arteria mamaria derecha 52.83% y arteria radial 31.22%; con una mediana de 3 puentes coronarios por pacientes. En los pacientes que se requirió la CEC la mediana fue de 75 minutos y el la mediana del clampeo aórtico fue de 75minutos. Estas características del procedimiento quirúrgico están detalladas en la Tabla 2 sin observarse diferencias en los dos grupos analizados.

No hubo diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos al analizar mortalidad 3.2% vs 1.1%, IAM 2.6% vs 1.1% y en ACV 1% vs 0.3% (p = ns); sin embargo analizado en el estudio univariado los pacientes del grupo 1 tuvieron mayor incidencia de MACE (3.93% vs 2.2%, p= 0.022). No se registraron diferencias en el resto de las variables de morbilidad estudiadas (Tabla 3) con una mayor estadía hospitalaria expresada en mediana con sus correspondientes intervalos intercuartilos para los pacientes del grupo 1 6 (5-8) vs 6 (5-7), p= 0.004.

Se realizó un modelo univariado y multivariado de ajuste a fin de evaluar la implicancia del TCI en la ocurrencia de MACE. Dada la escasa cantidad de eventos se incorporaron en el modelo variables de implicancia biológica como se ven en la Tabla 4. Si bien, en el análisis univariado la presencia de TCI llega a ser estadísticamente significativa con los eventos combinados, al realizar el ajuste la relación del TCI deja de ser estadísticamente significativa con aceptable calibración (Test de bondad de ajuste Hosmer-Lemechow 0.34).

La comparación de los resultados de la CRM requiere una completa evaluación del riesgo de la población tratada. En este sentido se comparó mediante curva ROC el valor predictivo de 2 scores internacionales (STS score y EUROscore II) y uno desarrollado en Argentina (ARGENSCORE), no observándose diferencias en la capacidad predictiva de eventos combinados con un área baja la curva e IC 95% de 0.71 [0.59-0.83], 0.77 0.67-0.88] y 0.74 [0.60-0.89], respectivamente (Tabla 5).

DISCUSIÓN

Las tasas de morbilidad y mortalidad con frecuencia son utilizadas como marcadores de calidad de atención hospitalaria, sin embargo, resultan un dato aislado si no se considera el perfil de riesgo de los pacientes. En la actualidad los pacientes se presentan con una comorbilidad asociada cada vez más importante y avanzada, y aun así, las tasas de mortalidad perioperatoria en nuestra institución permanecen por debajo del 2% global, cifra comparable a centros quirúrgicos de referencia internacional como es la database de la STS ¹³. En el estudio ESMUSICA la prevalencia de enfermedad de 3 vasos fue del 50,8% y la de lesión del TCI del 19%, inferiores a nuestra población (65.28% y 40.8%, respectivamente). En cuanto a los factores de riesgo coronaria en nuestro estudio se observa una mayor incidencia de HTA (89.51% vs 57.3%), diabetes (43.01% vs 21.8%), dislipemia (87.33% vs 64%), ATC previa (26.6 vs 9.3%) y EVP (12.88% vs 4.3%) con respecto a la población del ESMUCICA de los años 90 ¹⁴. Estos datos nos demuestran el cambio de las características preoperatorias que tienen un impacto directamente proporcional a la morbimortalidad. La mortalidad registrada en ESMUSICA fue del 5.1%. Posteriormente se publicó el último registro nacional a la fecha sobre mortalidad de CRM, el CONAREC XVI que incluyo a 49 centros de la Argentina que tenían residencia o concurrencia en cardiología y evaluó a 1465 pacientes con CRM consecutivos ¹⁵. La mortalidad reportada fue de 4.36% (Euroscore II 2.62-3.51%) y la CRM con CEC fue un predictor de mortalidad (OR: 1.58, IC 95% 1.19-2.1, p = 0.053).

Nuestra población fue intervenida sin CEC en el 87.99% de los pacientes, siendo la modalidad preferida, así como también la utilización de conductos arteriales múltiples. Quizás la CRM sin CEC pueda ser un protector de mortalidad temprana en nuestros resultados, sin embargo, las publicaciones internacionales no son concluyentes en este aspecto, dependiendo de muchas variables preoperatorias y de la experiencia de cada grupo en esta materia. Las conclusiones del metaanálisis realizado por Giovani y col ¹⁶ mostró diferencias que los estudios observacionales rigurosamente ajustados (con más de 1.100.000 pacientes) y el análisis combinado indicaron que la CRM sin CEC ofrece una mortalidad a corto plazo más baja, pero una supervivencia a largo plazo más pobre. Estos resultados sugieren que, en la aplicabilidad en el mundo real, existe una mayor seguridad operatoria de la CRM sin CEC; y este beneficio inicial se perdería en el paso de los años con respecto a la CRM con CEC ^17,18.

Un punto importante para destacar es que nuestra técnica de CRM incluye la utilización preferentemente de conductos arteriales sobre los puentes venosos. Lytle y col demostraron en el año 1999 mayor sobrevida al utilizar dos mamarias por sobre una en los pacientes sometidos a CRM ¹⁹. En nuestra población se realizaron 2.78 puente arterial por paciente y solo 0.26 puente venoso paciente, sumando 3.04 puente paciente. Gaudino y col realizaron un metaanálisis de un total de 10287 pacientes macheados y no macheados según el uso de 1, 2 o 3 arterias para la CRM ²⁰. Concluyen los autores que el implemento de más conductos arteriales no aumenta los riesgos perioperatorios y además el uso de tres conductos arteriales este asociado estadísticamente a una menor mortalidad alejada (HR 0.8; IC 95% 0.75-0.87; P <0.001); similar hallazgo en la población no macheada (HR 0.57; IC 95% 0.33-0.98; P= 0.04).

Los resultados demostrados de los estudios randomizados actuales que evalúan la morbimortalidad entre CRM y ATC tienen varias limitaciones. Por ejemplo, en el estudio Syntax ²¹ se enrolaron 4337 pacientes y sólo se randomizaron 1800 pacientes (41.5%), es decir que las conclusiones del estudio están limitadas a esa selección de pacientes con sus características preoperatorias dejando de lado a la mayoría de los pacientes del mundo real con el cual debemos decidir todos los días. Además, existe sesgo de intención de tratamiento dado que la definición y decisión en la toma de conducta es muy amplia dependiendo de los recursos y experiencia de cada centro. Asimismo, la selección del tratamiento no deja de estar libre de ciertas condiciones inherentes al momento del diagnóstico, profesionales (heart team) que analizan la coronariografía y las características clínicas de riesgo del paciente, capacidades de poder resolver los problemas del paciente con estándares de seguridad de excelencia de cada institución en donde se trabaja ^22,23,24. Los estudios que comparan ATC y CRM en la enfermedad del TCI han aumentado rápidamente durante la última década, siguiendo los resultados favorables de los ensayos aleatorios ^25,26,27,28 y estudios de registro observacional ^{29,30,31,32,33}. Las guías actuales recomiendan ATC en pacientes con enfermedad de TCI y/u otros vasos coronarios en ausencia de lesiones coronarias complejas o difusas ³⁴. Las guías se basan principalmente en el subgrupo preespecificado y potenciado de 705 pacientes con enfermedad TCI del estudio SYNTAX ³⁵, LE MANS con 100 pacientes ³⁶, PRECOMBAT con 600 pacientes ³⁷, NOBLE con 1201 pacientes ³⁸ y el estudio de Boudriot y col. con 201 pacientes ²⁷, para nombrar las principales referencias. En los ensayos aleatorios, el margen de no inferioridad fue amplio, debido a que era relativamente pequeña el tamaño de muestra de pacientes y, por lo tanto, los ensayos no se realizaron para determinar definitivamente el mejor tratamiento para enfermedad del TCI. Asimismo, los criterios de definición de infarto en el seguimiento y la evolución a mediano plazo de la mortalidad son otros 2 aspectos críticos que requiere mayor investigación para equipar los resultados de la ATC a los ya conocidos de un equipo quirúrgico experto.

La realidad socioeconómica actual y la disponibilidad de recursos en países emergentes nos brinda también otro desafío soslayado en la toma de decisiones y que es de gran impacto en la implementación de políticas de salud. En una era de costos de atención de salud en crecimiento exponencial, con una necesidad de reducir gastos, la rentabilidad de la ATC y la CRM también debería ser evaluados ³⁹. Además de la mortalidad, otros resultados que afectan la morbilidad y la calidad de vida, como IAM, ACV y re-revascularización, son importantes para el paciente y deben ser considerados por los profesionales que deciden (Heart Team) al elegir sobre la mejor opción de revascularización para cada paciente ⁴⁰.

El análisis estadístico de las variables preoperatorias nos permitió evidenciar que en nuestra población los determinantes clínicos relacionados con la presencia de MACE son la función ventricular preoperatoria y la condición clínica general del cuadro cardiovascular definido por la variable PRIORIDAD, siendo la emergencia la condición más significativa para el punto final definido. Dada la discrepancia de los eventos observados con los predichos por los scores de riesgo se realizó un modelo predictivo para cada score evaluando su capacidad predicción en nuestra muestra. Todos demostraron una buena predicción y adecuación sin existir diferencias estadísticamente significativas.

Como limitación del estudio podría decirse que la selección de los criterios de inclusión y exclusión dejo fuera del análisis a muchos pacientes porque se pensaba que la CRM o ATC era la estrategia de revascularización preferida basada en la edad, perfil de riesgo dadas las características basales pretratamiento y la complejidad coronaria individual

CONCLUSIONES

La enfermedad del TCI tiene una alta incidencia en los pacientes sometidos a CRM en nuestra población, con características preopearatorias de mayor riesgo quirúrgico que en los estudios publicados a la fecha. A pesar de la predicción de aparición de eventos cardiovasculares según los scores utilizados la morbimortalidad fue significativamente menor en nuestra población.