La insuficiencia venosa crónica causada por las venas varicosas es una patología vascular frecuente en los adultos. Un metaanálisis demostró que la ablación con láser endovenoso fue más eficaz al reducir las tasas de complicaciones con respecto a la cirugía convencional. ¹ Sin embargo, las complicaciones son diferentes, e incluyen lesión nerviosa, tromboflebitis, quemaduras superficiales y fístulas arteriovenosas (FAV).

Se presenta un varón de 78 años con antecedente de hipertensión arterial, y tratamiento de ablación con láser endovenoso (diodo 1470 nm) de safena interna izquierda por insuficiencia venosa grave hace 8 años, que ingresa a la guardia por disnea clase funcional (CF) IV, con anasarca y edema de ambos miembros inferiores con diagnóstico de insuficiencia cardíaca. Al interrogatorio refirió dos internaciones en los últimos 6 meses en otra institución, con el mismo cuadro que respondió al tratamiento médico instaurado.

Al examen físico se detectó un frémito y soplo sistodiastólico en la región inguinal izquierda. Se le realizó un eco-Doppler que informó una fístula arteriovenosa ilíaca externa con un cuello de 6 mm de diámetro, patrón de flujo de alta velocidad y baja resistencia, sin trombosis venosa asociada en el sistema venoso profundo y superficial, el ecocardiograma mostró un diámetro diastólico de ventrículo izquierdo de 57 mm con FEy del 64% y disfunción diastólica moderada, ventrículo derecho dilatado, TAPSE 17, dilatación de tronco de arteria pulmonar, vena cava inferior dilatada de 33 mm de diámetro con colapso del 9%, derrame pleural bilateral y ascitis. La angiotomografía confirmó la fístula entre la arteria y la vena ilíaca externa izquierda adyacente e inmediatamente proximal al ligamento inguinal, con un diámetro aproximado de 6,2 mm que condiciona dilatación proximal de la vena ilíaca común ipsilateral (Figura 1). Debido a que el paciente se encontraba en anasarca y habiendo considerado el alto riesgo y la anatomía vascular, se decidió un tratamiento endovascular, y se realizó bajo neuroleptoanalgesia y por abordaje femoral superficial el implante endoluminal de una extensión ilíaca Excluder^® de 16 mm - 10 mm × 7 cm en la arteria ilíaca externa izquierda, con lo que se logró la exclusión completa de la fístula A-V entre la arteria y la vena ilíaca externa izquierda (Figura 2). Evolucionó favorablemente y se externó medicado con clopidogrel 75 mg, ácido acetil salicílico 100 mg, enalapril 5 mg y bisoprolol 5 mg/d. Durante el primer mes se le indicó anticoagulación con apixabán 5 mg/d para prevenir la trombosis venosa profunda por la brusca disminución del alto flujo venoso de las colaterales pélvica e intrabdominales. En el seguimiento a los 12 meses, se encuentra en CF I y con ausencia de soplo o frémito en la región inguinal izquierda.

Fig. 1 Angiotomografia: fístula arteriovenosa con dilatación de vasos ilíacos externos 

Fig. 2 A. Arteriografía con fístula arteriovenosa en vasos ilíacos externos. B. Exclusión completa de la FAV posimplante de stent recubierto 

La ablación con láser endovenoso es un tratamiento percutáneo realizado con anestesia tumescente local, donde bajo guía ecográfica se canula distalmente la vena safena y se inserta una fibra láser. La energía láser calienta la sangre y el endotelio de los vasos, y causa oclusión trombótica y fibrótica de la vena que se trata. La anestesia tumescente no solo hace el procedimiento tolerable para el paciente, sino que también protege las estructuras adyacentes a la vena safena, dado que separa físicamente los tejidos y, además, actúa como disipador de calor, lo que evita las lesiones térmicas. Por otro lado, este tipo de anestesia comprime la vena, por lo que reducen su diámetro y aumenta, así, la eficacia del tratamiento.

La formación de una fístula arteriovenosa como complicación de la ablación térmica endovenosa es extremadamente rara, y se ha descripto en el posquirúrgico temprano o alejado, tanto en el tratamiento de vena safena interna o externa. En pacientes que se sometieron a ablación térmica con láser endovenoso, Theivacumar y cols. ² informaron menos del 0,2% de desarrollo de una fístula arteriovenosa, mientras que Rudarakanchana y cols. ³ reportaron esta complicación en el 0,15% de casos en 2500 procedimientos estudiados después de la ablación térmica venosa en un mismo centro médico, principalmente después de ablación con láser (73%) y el resto con radiofrecuencia. La mayoría de los autores describen fístulas arterio-venosas pequeñas, y asintomáticas, detectadas como hallazgo en un eco-Doppler de control, que resuelven espontáneamente. ^2,3 Se consideran dos posibles mecanismos de formación de fístula arteriovenosa durante la ablación láser venosa: la lesión concomitante venosa y arterial con la aguja de punción durante la administración de anestesia tumescente y la transmisión de energía térmica de la sonda láser que podría causar la degradación y perforación de la pared venosa con lesión arterial.

Hay muy pocos casos reportados en la bibliografía de fístula arteriovenosa en el sistema ilíaco externo y sería probablemente causado por el avance involuntario de la fibra a través del cayado de la vena safena en la vena ilíaca externa y perforación mecánica a través de la vena hacia la arteria o daño de la pared del vaso debido a la activación del láser mientras aún está dentro de la vena ilíaca externa, considerando, además, que la falta de anestesia tumescente a este nivel probablemente aumenta el riesgo de dañar la pared arterial. ^4,5 El eco-Doppler y la angiotomografía son los métodos por imágenes no invasivos para confirmar el diagnóstico y, además, permiten caracterizar la fistula arteriovenosa (ubicación, tamaño y flujo), y se requiere de angiografía adicional solo si se considera necesidad terapéutica por edema grave de la extremidad inferior, venas varicosas recurrentes, complicaciones venosas (flebitis, ulceración), claudicación intermitente del miembro inferior por síndrome de robo o insuficiencia cardíaca. ² Los casos reportados de fistula arteriovenosa ilíaca externa, incluido el nuestro, fueron en el postratamiento de la vena safena interna o mayor, y todos tuvieron soplo sistodiastólico con frémito en la región inguinal homolateral al tratamiento. La forma clínica de presentación más frecuente fue insuficiencia cardíaca diastólica, con disnea, ascitis, edema y pesadez de miembros inferiores a predominio unilateral, y se produjo entre las 3 semanas y 2 años del posquirúrgico. ^4,5 Se han descripto también casos de insuficiencia cardíaca y fístulas arteriovenosas de arteria femoral superficial posablación láser de vena safena. ⁶ Todos los pacientes requirieron tratamiento, ya sea quirúrgico convencional, endovascular con stent recubierto o híbrido según la proximidad anatómica de la fístula arteriovenosa con el ligamento inguinal y el tamaño de la fístula. En todos los casos resolvieron los síntomas con desaparición del soplo y frémito inguinal. ^4,5

En resumen, la fístula arteriovenosa es una complicación rara del tratamiento con láser endovenoso, pero puede desarrollar altos flujos y provocar insuficiencia cardíaca en algunos pacientes. Por lo tanto, en pacientes con signos y síntomas de insuficiencia cardíaca, y que tienen como antecedente reciente o alejado un tratamiento de insuficiencia venosa safena mediante ablación con láser, se debe descartar la presencia de fístulas arteriovenosas iatrogénicas como causa.