INTRODUCCIÓN

El corazón presenta varias adaptaciones fisiológicas al entrenamiento; la frecuencia cardíaca (FC) disminuye en reposo debido al aumento del tono vaso-vagal, aumenta los volúmenes de fin de sístole, fin de diástole, así como el volumen sistólico y disminuye su contractilidad. Todas estas adaptaciones fisiológicas se realizan en pos de tener mayor reserva contráctil y poder aumentar el volumen minuto cardíaco hasta 5 veces durante los esfuerzos intensos. Estas adaptaciones están descriptas sobre todo en deportistas de sexo masculino. Si el esfuerzo físico intenso se prolonga el tiempo suficiente, pueden observarse alteraciones miocárdicas (caída de la fracción de eyección, disminución de la fracción de acortamiento, aumento de volumen de fin de diástole, alteraciones de la motilidad parietal o mediante parámetros de la fibra miocárdica, como la caída en el strain longitudinal global SLG), al igual que elevación de enzimas de daño miocárdico, que, en ausencia de enfermedad cardíaca previa, se atribuye a fatiga cardíaca inducida por el ejercicio (FCIE) un término relativamente nuevo reportado en la bibliografía.

Con la tendencia emergente de las carreras de ultra-maratón, se ha observado un aumento de las mujeres que participan de estos eventos en los últimos años. ¹ A pesar de este número creciente de participantes femeninas en distintas competiciones de alto rendimiento, la información al respecto todavía es escasa. En un trabajo realizado previamente, observamos, en un número reducido de mujeres, menor presencia de FCIE. ² Los mecanismos implicados en la presencia o no de adaptaciones fisiológicas y FCIE todavía no están claros y se habla de una variabilidad interindividual que podría estar influenciada por el sexo femenino. El objetivo de este trabajo es analizar las diferencias observadas según el sexo en deportistas de ultramaratón en el preesfuerzo y posesfuerzo, además de realizar una revisión de las posibles hipótesis planteadas que justifiquen las diferencias encontradas.

MATERIAL Y MÉTODOS

La carrera Cruce Mendoza del circuito Alto Running es una carrera llevada a cabo en diciembre de cada año, que parte desde Villavicencio a una altura de 1800 metros sobre el nivel del mar (msnm), y se inicia con una temperatura de 17 °C y una humedad del 12%. La carrera llega a su punto más alto del recorrido a los 25 km, en la Cruz de Paramillos, a 3200 msnm con una temperatura de -8 °C, progresa hacia el valle de Uspallata, donde se recupera temperatura hasta 3 °C y se completan 55 km. Es una carrera de autoabastecimiento, por ende, el corredor se responsabiliza de su hidratación, para lo que cuenta con puestos de hidratación a los 10 km, 25 km y 35 km.

Veinticinco deportistas fueron invitados a participar del estudio; luego de la toma de consentimiento informado se recabaron los siguientes datos: factores de riesgo cardiovascular, antecedentes cardiovasculares y medicación habitual, que fueron referidos por los deportistas. Se recabaron datos acerca del tipo e intensidad de entrenamiento mediante promedio aritmético de los 6 meses previos a la carrera de los relojes deportivos (Garmin®, Tomtom®, Samsung®). Los datos recabados fueron frecuencia cardíaca de reposo (promedio automático), tiempo de entrenamiento en horas por semana (promedio de los últimos 6 meses), carga de entrenamiento en kilómetros mensual (promedio mensual de los últimos 6 meses), altimetría promedio de los entrenamientos (promedio de los entrenamientos en los últimos 6 meses), zona de frecuencia cardíaca preponderante durante los entrenamientos, zona de FC preponderante durante la carrera, consumo de oxígeno (VO₂) estimado por el reloj (solo en relojes Garmin®). Las zonas de FC se dividen según el porcentaje de FC máxima en muy suave o 1 (50% de FC máxima en muy suave o 1 (>50 y <60% de FC máxima), suave o 2 (61%-70% de FC máxima), moderada o 3 (71%-80% de FC máxima), intensa o 4 (81%-90% de la FC máxima) y muy intensa o 5 (91%-100% de la FC máxima). Otros parámetros fueron tiempo en minutos de la carrera para cada atleta, puesto, peso antes de la carrera y luego de esta, presión arterial basal y posesfuerzo inmediato, y saturación de oxígeno mediante oximetría de pulso.

Dos médicos cardiólogos ecocardiografístas realizaron todos los estudios con el mismo equipo (Vivid-i, General Electric Vingmed, Milwaukee, Wisconsin, EE. UU.). Las imágenes fueron guardadas y analizadas posteriormente con el software de posprocesamiento off line. Los diámetros del ventrículo izquierdo (VI) fueron obtenidos en 2D en el eje largo paraesternal izquierdo. El diámetro ventricular derecho fue obtenido en plano apical de 4 cámaras al nivel del anillo tricuspídeo. Se realizó Doppler pulsado en el tracto de entrada del VI al nivel del borde libre mitral para determinar presiones de llenado ventricular. Se guardó un loop de Doppler tisular (DTI) en eje apical de 4 cámaras, al igual que Doppler pulsado tisular en el anillo mitral septal para estimar la relación E/e’. Se realizó medición del tiempo de relajación isovolúmico del ventrículo derecho (TRIVD- valores de referencia cercano a 0 ms ³) mediante Doppler tisular on line colocando el cursor del Doppler pulsado inmediato superior al anillo tricuspídeo en la pared libre del VD. El tamaño de la aurícula izquierda se determinó a través del volumen auricular indexado, realizado en 4 y 2 cámaras apical. El tamaño de la aurícula derecha se estimó mediante área en eje de 4 cámaras apical. Para estimar los parámetros de precarga y poscarga, se estimaron los volúmenes de fin de diástole y fin de sístole indexados por superficie corporal en el preesfuerzo y el posesfuerzo. Los parámetros de volumen ventricular, fracción de eyección (Fey), gasto cardíaco (GC) y SLG fueron determinados mediante detección automática de borde endomiocárdico con la menor intervención posible por el operador (automatic functional imaging [AFI]). Los parámetros de torsión ventricular, al igual que el strain de la pared libre del ventrículo derecho (SPLVd) se obtuvieron a través de Q-analysis en el software determinado para el equipo utilizado (Echo- Pac, GE Medical versión 202). El strain auricular izquierdo se obtuvo mediante el promedio aritmético de strain realizados con Q-analysis en eje de 4 cámaras apical y eje de 2 cámaras apical.

Veintitrés de los deportistas accedieron a participar del sub-estudio de laboratorio; luego del consentimiento informado se extrajeron 10 mL de sangre en el posesfuerzo inmediato. Dada la logística; el valle de Uspallata se encuentra a 120 km de la ciudad de Mendoza y los primeros corredores llegaron a la meta cerca de las 5 am, el procesamiento de las muestras se llevó a cabo en diferido. Las muestras fueron preservadas en congelador antes de su análisis. Se realizó: hemograma con contador hematológico Counter c19 plus, ionograma mediante técnica ISE indirecto, CPK, CPK-MB y ácido láctico con autoanalizador Arquitect c4000. No se pudieron procesar troponinas por la demora desde la extracción al procesamiento de las muestras.

Para definir fatiga cardíaca inducida por el ejercicio, consideramos el descenso en más de 5% porcentual de (SLG) para el VI y descenso de más del 5% porcentual para SPLVd para fatiga cardíaca derecha. Este parámetro se consideró de esta manera dado que utilizamos el sistema AFI, que puede presentar variaciones entre dos estudios, pero siempre inferior a 5%.

RESULTADOS

Veinticuatro de los deportistas incluidos en el estudio completaron la carrera de 55 km (solo una de las mujeres abandonó en el kilómetro 35 por fatiga muscular). El promedio en minutos desde la finalización de la carrera hasta la evaluación de los deportistas fue de 19 ± 10 min.

El mayor porcentaje de participantes correspondía a deportistas de sexo masculino (n 19) con una media de edad de 42 ± 12 años. Solo 3 de los participantes hombres presentaban factores de riesgo cardiovascular (1 hipertensión arterial y dislipemia, 1 hipertensión arterial y 1 tabaquismo). Las participantes femeninas eran más jóvenes, con una media de edad de 38 ± 4 años, pero no de manera significativa respecto de los hombres (p = 0,5). Ninguna presentaba factores de riesgo cardiovascular.

El promedio de años de entrenamiento en el deporte de los hombres fue de 9 ± 7 años (rango 1 a 27 años), con una carga de entrenamiento en horas por semana los últimos seis meses de 8,5 ± 3,5 h (rango 5 h a 20 h) y de kilómetros mensuales (promedio de los últimos seis meses) de 175 ± 53 km (rango 93 km a 280 km). La altimetría de los entrenamientos osciló entre un mínimo de 110 msnm y un máximo de 2500 msnm (media de 1250 ± 750 msnm). El promedio de años de entrenamiento de las mujeres en el deporte fue de 7,8 ± 5 años (rango 2 a 15 años), con una carga de entrenamiento en horas por semana los últimos seis meses de 11 ± 3 h (rango 8 h a 15 h) y de kilómetros mensuales (promedio de los últimos seis meses) de 217 ± 170 km (rango 50 km a 540 km). La altimetría de los entrenamientos osciló entre un mínimo de 800 msnm y un máximo de 2000 msnm (media de 1350 ± 388 msnm). No se observaron diferencias significativas.

Doce de los diecinueve participantes masculinos contaban con relojes diseñados para esta práctica deportiva (solo 4 estimaban VO₂ máximo). La FC de reposo promedio 57 ± 7 latidos por minuto (lpm) (rango 47 lpm a 80 lpm). La zona de FC preponderante en los entrenamientos fue zona 4, al igual que durante la carrera en el 80% de los deportistas. La media de tiempo de carrera para este grupo fue de 425 min (311 min para el primer puesto y 570 min para el último puesto).

Tres de las seis participantes mujeres contaban con relojes diseñados para esta práctica deportiva (solo 2 estimaban VO₂ máximo). La FC de reposo promedio 57 ± 7 lpm (rango 47 lpm a 70 lpm). La zona de FC preponderante en los entrenamientos fue zona 3, al igual que durante la carrera en el 100% de las deportistas. La media de tiempo de carrera para este grupo fue de 424 min (min de 356 minutos para el primer puesto y 501 min para el último puesto). (Tabla 1).

Solo se hallaron diferencias respecto a las características basales en el peso (p = 0,001), altura (p= 0,001) y superficie corporal (p = 0,001). Si bien tanto la FC poscarrera, como las zonas de FC durante la carrera fueron más bajas en las deportistas femeninas esta comparación no fue significativa (p = 0,54/0,13).

Al analizar los parámetros ecocardiográficos basales, las competidoras femeninas presentaban mayor fracción de eyección (p = 0,03), menor volumen de fin de diástole indexado (p = 0,01), menor volumen de fin de sístole indexado (p = 0,02), menor diámetro de fin de diástole del VI (p = 0,005) y una tendencia a mayor SLG (p = 0,08) (Tabla 1).

Al comparar los parámetros ecocardiográficos del posesfuerzo inmediato, las competidoras femeninas presentaron menor caída de la fracción de eyección (p = 0,001), mayor disminución del volumen de fin de diástole indexado (p = 0,06), mayor disminución del volumen de fin de sístole indexado (p = 0,003), menor gasto cardíaco (p = 0,02), menor aumento del diámetro de fin de diástole del VI (p = 0,03), menos dilatación del VD (p = 0,01), menor dilatación de la aurícula derecha (p = 0,007), menor tiempo de relación isovolúmica del ventrículo derecho (aunque no de manera significativa p = 0,3), mayor SLG (p = 0,016) y mayor strain auricular izquierdo (p < 0,005). Esto se correlacionó con menor incidencia de fatiga cardíaca inducida por el ejercicio en las deportistas femeninas (fatiga cardíaca inducida por el ejercicio para el ventrículo derecho p= 0,03 y para el ventrículo izquierdo p < 0,001).

Al analizar los datos de laboratorio se observó menor concentración de ácido láctico en las mujeres, además de menor elevación de CPK, aunque al realizar la comparación estadística no resultó significativa (p= 0,3/0,6) (Tabla 2).

DISCUSIÓN

La información que encontramos en la bibliografía acerca de la fatiga cardíaca inducida por el ejercicio todavía es limitada, y más en lo que respecta a las mujeres. Por ende, cómo influencia el sexo a las adaptaciones fisiológicas y al estrés inducido por la competencia, por ahora son solo hipótesis.

Mujeres y hombres presentaron características de entrenamiento similares; tanto en horas como en kilómetros, además de completar la competencia en tiempos similares. Sin embargo, observamos corazones con menor adaptación fisiológica basal, aunque con FC similares en el reposo y menores durante el esfuerzo. Concomitante con el trabajo publicado previamente, ² las competidoras femeninas presentaron menor incidencia de fatiga cardíaca inducida por el ejercicio, a lo que se agregó, además, menor aumento del ácido láctico poscompetencia con daño muscular estimado por CPK ligeramente inferior.

Algunas de estas variaciones podrían explicarse por la intensidad con la que realizan la competencia. Si consideramos la teoría isquémica/atontamiento miocárdico ^4,5,6,7 de la fatiga cardíaca interpretando que la caída del SLG es por afección de las fibras endomiocárdicas, las más sensibles a la isquemia, lo que es secundario a la disminución del tiempo de perfusión diastólico durante largos períodos de competencia, observamos que las deportistas realizan la competencia en zonas de FC más bajas que los hombres. Esto se correlacionaría con mayor perfusión diastólica para las mujeres durante la competencia. También se ve reflejado en la menor concentración de producción de productos, como el ácido láctico.

Pero no todos los hombres presentaron FCIE y no todas las mujeres están protegidas de esta, por lo que, si bien hay una influencia asociada al sexo, deben mezclarse otros parámetros que colaboren a la protección de la FCIE.

Una teoría interesante es la propuesta por el grupo de Sanz de la Garza y otros autores ^8,9 que muestran la capacidad de algunos deportistas de reclutar shunts arterio-venosos anatómicos o dilatar los capilares pulmonares durante el ejercicio, demostrado mediante el pasaje de contraste (solución salina agitada) a las cavidades izquierdas sin la presencia de shunt intracardíaco, en el posesfuerzo inmediato. Esta capacidad es un indicador de reserva capilar pulmonar y está asociada con menor elevación de la presión arterial pulmonar y menor repercusión en el estrés parietal sobre el VD. ⁹ Correlaciona respecto a nuestro trabajo con el menor aumento del tiempo de relajación isovolúmico observado en las mujeres, un indicador de menor resistencia vascular pulmonar. Si bien la información es escasa, las mujeres presentan mayor presencia de shunts arterio-venosos, lo que explica por qué presentan menor afección del SPLVd y así menor fatiga cardíaca derecha inducida por el ejercicio.

Otro parámetro que puede colaborar con la disminución de la FCIE es la complacencia arterial, que mejoraría la resistencia vascular periférica, aminorando la carga impuesta a ambos ventrículos y aumentando la extracción de oxígeno periférico. Esta complacencia arterial se ha observado con mayor frecuencia en las mujeres luego del ejercicio, ¹⁰ lo que puede estar influenciado por el efecto vasodilatador que presentan los estrógenos ¹¹ y la edad, dado que declina de manera inversamente proporcional a la edad. La menor presencia de FCIE, al igual que la menor producción de ácido láctico en las competidoras femeninas, podría estar influenciada por el sexo y la menor edad respecto a los competidores masculinos.

Todas las hipótesis planteadas para explicar las diferencias encontradas en las adaptaciones fisiológicas y la respuesta del corazón al posesfuerzo inmediato, como la presencia de menor FCIE en las mujeres, por ahora no tienen el sustento bibliográfico suficiente, aunque las teorías resultan muy atractivas. Es probable que la diferencia hormonal sea la responsable de muchas de estas diferencias observadas, que hacen a las mujeres

Contamos con un bajo número de competidoras femeninas, por lo que se realiza un trabajo para plantear hipótesis más que para confirmarlas.

CONCLUSIONES

En las competidoras femeninas de ultramaratón, se observa menor presencia de fatiga cardíaca inducida por el esfuerzo, además de parámetros distintos de adaptación fisiológica al esfuerzo como menor FC durante la competencia, menor elevación de la resistencia vascular pulmonar durante el esfuerzo y menor producción de ácido láctico respecto a los competidores masculinos.