Caso 1

Paciente de 7 meses que cursa cuadro de insuficiencia cardíaca, función ventricular izquierda gravemente deprimida e insuficiencia mitral moderada. Los datos clínicos y ecocardiográficos mostraban un niño desnutrido y en bajo gasto cardíaco. Se realiza diagnóstico de atresia de ostium coronario izquierdo por cateterismo cardíaco (Figura 1 A; B).

Fig. 1 Caso 1. A: mapeo coronario, ausencia de nacimiento de coronaria izquierda; B: mapeo de arteria pulmonar; C: preparación de mamaria interna izquierda (MII) con técnica esqueletizada; D: realización de bypass MII a arteria descendente anterior (DA). 

El 28/03/2018 es intervenido quirúrgicamente mediante esternotomía mediana, canulación arterial en aorta ascendente y venosa doble cava, circulación extracorpórea y parada cardíaca con cardioplegía anterógrada tipo Del Nido. Se realiza transección de la arteria pulmonar y se observa el nacimiento anómalo del tronco de la coronaria izquierda, con imposibilidad del reimplante en la aorta dado que este se encontraba en la cara lateral izquierda del tronco de la arteria pulmonar. Se decide entonces CRM al ostium coronario explantado de la arteria pulmonar con Arteria mamaria interna (AMI) (Figura 1 C; D). El posoperatorio fue satisfactorio, con alta a los 14 días luego de la intervención. El ecodoppler color realizado el 10/02/2020 demostró una función ventricular normal, disminución de los diámetros y volúmenes miocárdicos con respecto al preoperatorio y funcionamiento normal de la válvula mitral, sin insuficiencia.

Caso 2

Paciente de sexo femenino nacida en febrero de 2018 con diagnóstico prenatal de doble salida de ventrículo derecho (VD), vasos traspuestos y comunicación interventricular y origen único de arterias coronarias de seno izquierdo. A los 10 días del nacimiento se realizó Switch arterial y cierre de comunicación interventricular. Debido a que la coronaria derecha enlazaba el neotronco pulmonar y que este, además, era ligeramente hipoplásico, la paciente evoluciona con estenosis pulmonar grave residual, que requirió posteriores angioplastias de las arterias pulmonares y plástica quirúrgica del tronco pulmonar y sus ramas principales entre mayo de 2018 y julio de 2019. Dada la progresión de la estenosis pulmonar, se decide nueva cirugía el 11 de febrero de 2020, con el mapeo angiográfico correspondiente (Figura 2 A; B). Se realizó ampliación del tracto de salida del ventrículo derecho, colocación de homoinjerto en posición pulmonar de 15 mm de diámetro, ampliación de las ramas pulmonares con pericardio y realización de CRM con AMI derecha in situ a coronaria derecha proximal (CD) (Figura 2 C; D). La CRM a CD fue por necesidad, para poder ampliar suficientemente bien el tracto de salida del ventrículo derecho y evitar complicaciones con el recorrido de la CD. La paciente fue dada de alta el 15 de febrero de 2020 con buena evolución y presión normal en VD, con función ventricular normal.

Fig. 2 Caso 2. A: mapeo coronario; B: mapeo de MII in situ; C: preparación de MII con técnica esqueletizada; D: realización de bypass MII a DA. 

El origen anómalo del tronco de la coronaria izquierda desde la arteria pulmonar recibe dos denominaciones: síndrome de Bland-White-Garland-, en honor de quienes lo describieron, y ALCAPA, acrónimo de su denominación en inglés (anomalous origin of the left coronary artery from the pulmonary artery). Constituye el 0,24% al 0,5% de las anomalías coronarias congénitas. ¹ Tiende a presentarse en forma aislada, con un 90% de mortalidad antes del año de vida. Clínicamente, en niños se presenta como miocardiopatía dilatada, arritmias, insuficiencia cardíaca y muerte súbita. ¹ Alexi-Meskishvili y cols. publicaron la experiencia inicial en la reinserción del ostium del tronco de la coronaria izquierda en la aorta ², y es esta la técnica mayormente utilizada para el abordaje de esta patología.

En ciertas circunstancias, la ligadura de la coronaria izquierda en presencia de disfunción miocárdica grave e inestabilidad hemodinámica permitió la supervivencia de algún paciente, como lo citan Kreutzer y cols. ³. Sin embargo, estos autores reconocieron la importancia de la CRM del sistema coronario izquierdo para lograr sobrevida alejada de estos pacientes. Ginde y cols. ⁴ describieron la experiencia de la técnica de Takeuchi, una tunelización con una porción de la pared de la arteria pulmonar desde el ostium del tronco izquierdo hacia la pared de la arteria aorta, reportando complicaciones valvulares y/o fistulas postoperatorias.

La técnica empleada en ambos pacientes reportados fue una CRM directa de la descendente anterior con la AMI y cierre del ostium izquierdo que nacía en forma anómala de la arteria pulmonar. Algunos reportes apoyan esta técnica ⁵, entendiendo que la AMI es un injerto que crece acompañando el crecimiento del niño, con beneficios claros comparado al de los puentes venosos.

Hay muchas causas potenciales de obstrucción de las arterias coronarias tempranas después del Switch, como acodaduras, formación de trombo secundaria a lesión intramural o intimal, compresión extrema o estiramiento. Al parecer, de acuerdo con la experiencia reportada, la CRM con AMI in situ es la mejor opción. Priftia y cols. presentaron la discusión de varios reportes de CRM con AMI exitosa en distintos escenarios, con beneficios a corto y largo plazo. ⁶ Se realizaron angiografías posoperatorias que demostraron buena permeabilidad de las mamarias entre los 8 y 30 meses luego de la cirugía. Las AMI son conductos vivos con potencial de crecimiento y adaptación; los informes de los cateterismos demostraron el crecimiento de las AMI y las anastomosis con las coronarias de acuerdo con la superficie corporal.

La CRM con AMI es una opción factible e interesante para revascularizar coronarias en contexto de anomalías cardíacas congénitas, como el ALCAPA con dificultad de reimplante y reoperaciones cardíacas en infantes.