Los aneurismas de las arterias coronarias son anomalías poco comunes. Esta patología se reportó por primera vez en 1761, en un examen post mortem por Morgagni y, posteriormente por Bourgon en 1812.

Estos aneurismas se definen como una dilatación de una arteria coronaria de forma sacular o fusiforme, que es entre 1,5 y 2 veces mayor que el diámetro del vaso normal adyacente. Pueden ser fusiformes, con el diámetro longitudinal mayor que el diámetro transversal o saculares, con el diámetro transversal mayor que el diámetro longitudinal. Los aneurismas fusiformes son más comunes que los saculares.

El comité de la American Heart Association ha que aneurisma es gigante cuando su diámetro es superior a 8 mm; otros autores consideran que el aneurisma es gigante cuando es mayor de 20 mm. ¹ Estos aneurismas gigantes tienen una incidencia de 0,02%, y la mayoría involucra la coronaria derecha. ²

La aterosclerosis es la causa más prevalente y representa más del 50% de los aneurismas coronarios en adultos. Las complicaciones reportadas incluyen trombosis y embolización distal, rotura y vasoespasmo; causan isquemia, insuficiencia cardíaca, arritmias y, con menor frecuencia, compresión de estructuras circundantes y fistulización en una de las cavidades cardíacas. ³

Se trata de una patología infrecuente, con una incidencia que se calcula entre 0,15 y 4,9%. Se presentan con mayor frecuencia en la arteria coronaria derecha, seguida de la descendente anterior. La afectación de tres vasos o del tronco común de la coronaria izquierda es escasa. Su incidencia está en aumento debido al incremento de los cateterismos coronarios y al implante de stents. ^4,5

Los pacientes pueden presentar un cuadro compatible con un síndrome coronario agudo u otra sintomatología provocada por una compresión extrínseca de estructuras adyacentes (es el caso de los aneurismas gigantes). Las complicaciones más frecuentes encontradas son el infarto o isquemia miocárdica y la rotura del aneurisma. Los aneurismas gigantes pueden asociarse a fístulas con cavidades cardíacas que provocan insuficiencia cardíaca, alteraciones en el electrocardiograma o endocarditis infecciosa.

Los aneurismas se pueden diagnosticar mediante técnicas no invasivas: ecocardiografía, ecocardiografía transesofágica, tomografía computarizada (TC) y angiografía por resonancia magnética. Pero la cinecoronariografía es el principal estudio complementario para la evaluación de enfermedad aneurismática coronaria. ⁶

Presentamos a continuación un caso de aneurismas múltiples coronarios en una paciente añosa, portadora de múltiples factores de riesgo cardiovascular, que intercurre con angina de pecho.

Se trata de una paciente femenina de 70 años, hipertensa, dislipémica, con antecedentes de accidente cerebrovascular hemorrágico por aneurisma cerebral, y aneurisma de aorta abdominal infrarrenal. En el mes previo había sido hospitalizada por infarto agudo de miocardio (IAM), que se resolvió con tratamiento médico, sin realizar estudios de complejidad.

La paciente intercurrió nuevamente con un episodio de ángor típico, hipotensión arterial y cambios en el electrocardiograma basal con infradesnivel del segmento ST en la cara inferolateral, por lo cual se decidió realizar una evaluación de urgencia en guardia.

Se decidió su internación en la unidad coronaria con diagnóstico de angina post IAM (APIAM) en plan de cinecoronariografía de urgencia (Figuras A-D), en la cual se visualizaron: aneurisma fusiforme de tronco de coronaria izquierda de 12 a 15 mm, oclusión proximal de la arteria descendente anterior, aneurisma fusiforme proximal de la arteria descendente anterior y aneurismas saculares grandes en tándem, proximales de la arteria circunfleja.

Fig. 1 A: Proyección oblicua derecha caudal en la cual se observa aneurisma fusiforme de tronco de coronaria izquierda que se prolonga hacia tercio próximal de arteria descendente anterior. Más dos aneurismas saculares de 22 mm y 20 mm en tercio próximal de circunfleja. B: Proyección oblicua izquierda caudal en la cual se observa tronco de coronaria izquierda con aneurisma fusiforme que se prolonga hacia tercio proximal de arteria descendente anterior. Aneurismas saculares en tándem de tercio proximal de circunfleja. El ramo marginal nace del segundo aneurisma con obstrucción severa en el origen. C: Aneurisma fusiforme de tronco de coronaria izquierda que se prolonga hacia tercio proximal de artera descendente anterior, la cual se oculta totalmente visualizándose el tercio medio y distal del vaso con circulación homocoronariana. D: Proyección oblicua derecha caudal en la cual se observa tronco de coronaria izquierda con origen respetado, visualizándose inmediatamente después un aneurisma fusiforme de 12 mm de diámetro el cual se prolonga hacia tercio próximal de arteria descendente anterior. Aneurismas saculares grandes en tercio proximal de circunfleja. 

Dentro de los estudios prequirúrgicos se realizó Eco Doppler cardíaco en cual se detectó el ventrículo izquierdo levemente dilatado con deterioro moderado de la función sistólica, Fracción de eyección del ventrículo izquierdo por Simpson Biplano de 38%, akinesia del septum anterior de base a punta, y de todo el casquete apical, hipokinesia anterior medial y lateral medial, estenosis aórtica moderada a grave, patrón de lleno mitral tipo restrictivo, insuficiencia tricúspidea moderada con una hipertensión pulmonar grave Presión pulmonar sistólica de 50 mm Hg.

Se realizó cirugía cardíaca combinada de revascularización miocárdica incompleta (mamaria interna a descendente anterior y puente venoso a circunfleja) asociada al reemplazo de la válvula aórtica biológica número 23 y con tiempos totales de perfusión de bomba extracorpórea y clampeo total de aorta prolongados.

La paciente presentó evolución tórpida, con insuficiencia renal aguda, producto de necrosis tubular aguda, por la cual se realizaron 16 sesiones de hemodiálisis con mejoría de la función renal y buen ritmo diurético. Durante una sesión de hemodiálisis interfirió con paro cardiorespiratorio de pocos minutos de evolución, pero recuperó los parámetros vitales y el ritmo sinusal.

Evolucionó con shock cardiogénico que requirió un catéter de Swan Ganz para monitoreo, manejo de drogas inotrópicas y vasoactivas, manejo de volúmenes y presiones. Se logró así mejoría clínico-hemodinámica.

Luego de internación prolongada la paciente fue dada de alta.

Actualmente se encuentra asintomática, con buena evolución clínica, y responde adecuadamente al tratamiento médico-quirúrgico.

Los aneurismas de arterias coronarias constituyen un hallazgo angiografico casual y poco frecuente. El motivo principal de la realización de la coronariografia es el dolor precordial, y los factores de riesgo cardiovasculares más frecuentes son la hipertensión arterial y la dislipemia. ⁴

Los segmentos aneurismáticos producen enlentecimiento y turbulencia del flujo sanguíneo coronario, disfunción de la microcirculación con la consiguiente disminución de la reserva de flujo coronario, que conduce a la isquemia miocárdica, especialmente durante el esfuerzo. El infarto se ha atribuido a la trombosis intraaneurismática o a la embolizacion de un trombo distalmente al saco aneurismático.

Desconocemos con certeza el mecanismo por el cual se producen los aneurismas coronarios, pero se cree que se desencadenan como consecuencia de aterosclerosis coronaria, que afecta la capa media del vaso y genera liberación endotelial de sustancias vasodilatadoras.

Se sabe que el método diagnóstico de elección es la cinecoronariografía, aunque también pueden visualizarse por Eco Doppler cardíaco y resonancia magnética que valora aneurismas con precisión, sirve para observar la presencia de trombos murales, y es de gran utilidad para el seguimiento no invasivo de estos pacientes.

En el Registro Coronary Artery Surgery Study (CASS) la incidencia de aneurisma coronario fue del 4,9% en un grupo de 20 087 pacientes, cantidad que superó la incidencia informada en numerosos estudios angiográficos (0,37-2,53%).

Por otra parte, la falta de consenso a la hora de definir esta entidad, así como la variabilidad de su sintomatología y mobimortalidad, hacen que el manejo de los aneurismas coronarios no esté bien definido. En ocasiones se plantea el tratamiento farmacológico mediante anticoagulantes, antiagregantes o la implantación de un stent recubierto en la zona de la lesión; también deben recibir una modificación agresiva de los factores de riesgo coronario.

Se recomienda la cirugía de revascularización coronaria en pacientes con infarto o angina recurrente que asocian aneurismas gigantes con alto riesgo, que aumenta en los casos de aneurismas saculares y de gran tamaño, o en presencia de síntomas compresivos, con buena supervivencia a mediano plazo.