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INTRODUCCIÓN
Durante la última década, hemos evidenciado una mejoría significativa en los resultados de cirugía por cardiopatías congénitas complejas (CCC) y también la expansión de las técnicas de hemodinamia intervencionista para el mismo fin. En el abordaje híbrido se muestra la colaboración estrecha de los equipos quirúrgicos y de hemodinamia, donde cada uno utiliza las mejores técnicas de su campo con el objetivo de disminuir el número de intervenciones a través de técnicas menos invasivas, de evitar las limitaciones dadas por el tamaño pequeño de los accesos vasculares en neonatos y lactantes y de reducir el tiempo de circulación extracorpórea (CEC) y parada circulatoria. El abordaje híbrido también permite la planificación en tiempo y forma de los casos más desafiantes que se beneficiarían con un procedimiento combinado y brinda opciones de tratamiento que se adaptan a las necesidades individuales. 1,2,3,4
El objetivo de nuestro trabajo fue evaluar las indicaciones, las técnicas, los resultados iniciales y el seguimiento a corto plazo del abordaje híbrido en diferentes centros dedicados al tratamiento de pacientes con CCC.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se efectuó un estudio multicéntrico descriptivo, observacional. Se incluyeron retrospectivamente los pacientes que fueron abordados de manera híbrida desde marzo de 2014 hasta mayo de 2020 en diferentes instituciones médicas de la ciudad de Córdoba. Todos los procedimientos fueron realizados por el mismo equipo médico. La indicación de abordaje híbrido en cada paciente fue acordada por los equipos de cardiología, de cirugía cardiovascular y de hemodinamia de cada centro. Se incluyeron en el análisis las características demográficas, el tipo de cardiopatía congénita, las vías de abordaje, el procedimiento híbrido realizado, sus complicaciones, los resultados iniciales y el seguimiento a corto plazo.
RESULTADOS
Desde marzo de 2014 hasta septiembre de 2020 se realizaron 14 procedimientos híbridos en 13 pacientes (Tabla 1). La edad media fue de 16,8 meses (intervalo: 1 día-13 años) y el 50% de los pacientes eran neonatos. El peso medio fue de 9 kg (intervalo: 1,9-70 kg) y el 57% eran de sexo masculino (Tabla 2). Los procedimientos realizados incluyeron implantación híbrida de stent en coartación de aorta (CoAo) (28%), colocación de stent ductal (20%), implante de stent en ramas pulmonares (7%), valvuloplastia aórtica neonatal (28%) y cierre perventricular de comunicación interventricular muscular (14%) (Tabla 3).
Tabla 1 Datos clínicos y detalle de los procedimientos híbridos
| Intervención | Edad | Peso (kg) | Diagnóstico | Procedimiento | Abordaje anomalías cardíacas | Otras simultáneos adicionales | Procedimientos | Complicaciones |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 15 d | 2,5 | ReCoAo crítica arco transverso distal | Implante stent aórtico | Disección CD | |||
| 2 | 7 m | 5,2 | CoAo yuxtaductal crítica + hipoplasia istmo | Implante stent aórtico | Disección CD | FV, torsión de punta | ||
| 3 | 12 m | 11 | CoAo yuxtaductal crítica + hipoplasia istmo | Implante stent aórtico | Disección CD | |||
| 4 | 22 d | 8 | ReCoAo crítica | Implante stent aórtico | Disección CD Cirugía Norwood, Glenn | Variante SCIH- | ||
| 5 | 13 a | 70 | Estenosis RPI crítica | Implante stent RPI (CEC) | Re- esternotomía | TOF corregida | Sangrado masivo Falleció | |
| 6 | 27 d | 2,5 | Hipoplasia VAo y AAo severa, CIV, DAP | Implante stent ductal | Esternotomía | CIA OS | Cerclaje ramas de AP | |
| 7 | 17 d | 2,3 | Estenosis VAo crítica pos valvuloplastia híbrida | implante stent ductal | Reapertura esternotomía DAP restrictivo | Cerclaje ramas de AP, | ||
| 8 | 2 m | 1,9 | SCIH | Implante stent ductal | Reapertura esternotomía septostomía auricular | Cerclaje ramas AP, | ||
| 9 | 1 d | 2,5 | Estenosis VAo crítica | Valvuloplastia aórtica | Disección CD | |||
| 10 | 1 m | 2,7 | Estenosis VAo crítica | Valvuloplastia aórtica | Disección CD | |||
| 11 | 2 m | 4 | Estenosis VAo crítica | Valvuloplastia aórtica | Disección CD | I VAo leve a moderada | ||
| 12 | 22 d | 3 | Estenosis VAo crítica | Valvuloplastia aórtica | Disección CD | Síndrome Shone | ||
| 13 | 7 m | 4,5 | CIV muscular apical | Cierre perventricular CIV | Esternotomía troncoAP | CoAo reparada, cerclaje | Extracción cerclaje AP | |
| 14 | 22 m | 8 | CIV medio muscular | Cierre perventricular CIV | Esternotomía | DAP | Ligadura DAP |
AAo, arco aórtico; AP, arteria pulmonar; CD, carótida derecha; CEC, circulación extracorpórea; CIA OS, comunicación interauricular ostium secundum; CIV, comunicación interventricular; CoAo, coartación aorta; DAP, ductus arterioso permeable; FV, fibrilación ventricular; I VAo, insuficiencia válvula aórtica; Re CoAo, recoartación de aorta; RPI, rama pulmonar izquierda; SCIH, síndrome de corazón izquierdo hipoplásico; TOF, tetralogía de Fallot; VAo, válvula aórtica;
Tabla 2 Características demográficas y abordajes
| Edad | 16,8 meses (1 día-13 años) |
| Peso | 9 kg (1,9-70 kg) |
| Sexo | 57% masculino/ 43% femenino |
| Abordaje | Disección carótida derecha 57% Esternotomía 43% |
Tabla 3 Procedimientos híbridos realizados
| Implante stent aórtico | 4 (28,5%) |
| Implante stent ductal | 3 (21,4%) |
| Implante stent rama pulmonar | 1 (7,1%) |
| Valvuloplastia aórtica | 4 (28,5%) |
| Cierre comunicación interventricular | 2 (14,2%) |
Se realizaron 4 implantes de stent en CoAo, 2 en pacientes con diagnóstico de CoAo nativa de segmento largo y los otros 2 en pacientes con recoartación de aorta (ReCoAo), uno de ellos posquirúrgico y con marcado compromiso hemodinámico y el restante con una variante de síndrome de corazón izquierdo hipoplásico (SCIH) pos estadio de Glenn bidireccional, con estrechez distal de cirugía de Norwood de grado severo.
En un paciente con tetralogía de Fallot pos reparación completa que desarrolló estenosis grave de tubo colocado entre el ventrículo derecho y las ramas de las arterias pulmonares, asociada a estenosis difusa de grado severo de rama pulmonar izquierda, se realizó implante de stent intraoperatorio en dicha rama.
Se implantaron tres stents en ductus arterioso en circulación sistémica dependiente de aquel. Uno se implantó en un paciente con diagnóstico de estenosis valvular aórtica crítica fetal y disfunción/dilatación grave ventricular izquierda, a quien se le realizó dilatación valvular aórtica híbrida neonatal. En otro caso, se realizó durante el mismo procedimiento implante de stent ductal y cerclaje bilateral de ramas de arterias pulmonares en un paciente con hipoplasia significativa valvular y de cayado aórtico, asociada a CIV tipo mal alineamiento de tamaño grande. El tercer caso fue realizado en un paciente con diagnóstico de SCIH con cerclaje bilateral de ramas pulmonares y septostomía auricular previos.
Se realizaron dos cierres de CIV perventriculares, ambos defectos de tipo medio muscular, un procedimiento se asoció con extracción de cerclaje de arteria pulmonar y el otro con ligadura de ductus arterioso permeable (DAP).
Finalmente, se realizaron cuatro valvuloplastias aórticas con acceso híbrido en neonatos con diagnóstico de estenosis valvular de grado severo.
El abordaje híbrido se llevó a cabo mediante disección de arteria carótida derecha en 8 pacientes, 4 de ellos para realización de valvuloplastia aórtica y los restantes para colocación de stent en CoAo. En 6 pacientes el acceso fue mediante esternotomía mediana (dos cierres de CIV perventriculares, dos colocaciones de stents ductales mediante punción de tracto de salida de ventrículo derecho, una colocación de stent ductal mediante punción de tronco de arteria pulmonar y una colocación de stent en rama pulmonar izquierda mediante apertura quirúrgica del tronco de la arteria pulmonar). Dos de las intervenciones fueron realizadas en pacientes que requirieron reapertura de esternotomía previa y en un paciente se realizó reapertura de esternotomía por cuarta vez, dicho procedimiento fue realizado con CEC y parada circulatoria. No se describieron complicaciones relacionadas con el abordaje.
Todos los procedimientos programados lograron completarse exitosamente. Entre las complicaciones observadas se describe un paciente con colocación de stent en CoAo que desarrolló fibrilación ventricular a las 3 horas del procedimiento y sangrado en arteria ilíaca interna derecha que requirió reparación quirúrgica a los 7 días del procedimiento inicial. En otro caso, un paciente de 13 años falleció por sangrado incontrolable pos cuarta reesternotomía por recambio de tubo entre ventrículo derecho y tronco de arteria pulmonar e implante híbrido de stent en rama pulmonar izquierda, procedimiento complejo realizado con CEC y parada circulatoria.
Luego del alta hospitalaria, todos los pacientes fueron controlados clínicamente y mediante ecocardiografía Doppler color con un promedio de seguimiento de 19 meses (1-75 meses) y tuvieron una evolución favorable. Los 4 pacientes que requirieron stent por obstrucción del arco aórtico no presentaron gradiente significativo. Los 2 pacientes que requirieron dispositivos para cierre de CIV evolucionaron sin cortocircuitos residuales. De los 4 pacientes con estenosis valvular aórtica neonatal, 3 permanecen sin necesidad de reintervención. En uno de ellos, debido al incremento de gradiente significativo, fue necesaria una segunda valvuloplastia aórtica percutánea, que tuvo buen resultado. De los 3 pacientes con implantación de stent ductal, 2 se encuentran en planes de cirugía definitiva de su CCC. Al restante se le realizó extracción de cerclaje percutáneo bilateral de ramas pulmonares mediante dilatación con balón y oclusión percutánea del stent ductal mediante implante de tapón vascular, con buen resultado.
DISCUSIÓN
Históricamente, los cirujanos cardiovasculares y los cardiólogos intervencionistas han mantenido una relación competitiva. Con el avance de las técnicas hemodinámicas, coincidente con la mejoría observada en los resultados quirúrgicos en el manejo de las CCC, es lógico pensar que los nuevos desafíos para ambas disciplinas podrán ser enfrentados y resueltos más eficazmente mediante un esfuerzo colaborativo. Para alcanzar este objetivo, es claro que debe haber ausencia de competencia profesional o económica y respeto mutuo por los talentos y las limitaciones individuales. Además, se deben mantener discusiones francas entre los miembros del equipo multidisciplinario cardiovascular interviniente.
En nuestro Programa de Atención de Pacientes con Cardiopatías Congénitas del Niño y del Adulto, comenzamos con los procedimientos híbridos con objetivos definidos, que incluyeron la reducción de la morbimortalidad de pacientes complejos, la mejoría de la calidad de vida, el suministrar un cuidado individual más eficiente y costo/efectivo y, sobre todo, el reducir el impacto acumulativo de múltiples intervenciones a los que estos pacientes complejos se enfrentan en su vida. Entre las ventajas que esta técnica híbrida colaborativa ofrece, encontramos la rapidez con la que los procedimientos percutáneos son realizados, ya que cuentan con acceso más directo y seguro, lo que permite una adecuada inspección anatómica y la actuación temprana del cirujano en caso de ser necesario. También se destaca la posibilidad de realizar procedimientos con escasas limitaciones en cuanto a edad y/o peso y que, en muchos casos, se evita el uso de CEC. 5
En los casos que requieren colocación de stent intraoperatorio en ramas de arterias pulmonares, puede adicionarse la utilización de broncoscopio rígido o flexible para lograr una visualización directa “en vivo” de la lesión y efectuar el control posterior a la intervención. 6 Además, mediante la técnica híbrida se evita el compromiso de ramas lobares y segmentarias más próximas, disminuye el tiempo de CEC y se evita la necesidad de realizar disecciones extensas retro- y paraaórticas, que son necesarias en muchos casos de reparación solo quirúrgica. 7
En las intervenciones para cierre perventricular de CIV musculares, eliminamos el problema del acceso vascular en pacientes pequeños y pudimos realizar las intervenciones a edades más tempranas (pacientes menores de 5 kg); también evitamos el uso de vainas de gran calibre para colocación del dispositivo, disminuimos o abolimos la utilización de CEC y, en casos de defectos del septum interventricular complejos que se extienden hacia el ápex ventricular, se disminuye la persistencia de cortocircuitos residuales. Alternativamente, también puede utilizarse en pacientes que presentan contraindicaciones para CEC o en aquellos con intento fallido de cierre percutáneo o quirúrgico. 8,9
En cuanto al tratamiento de la estenosis aórtica neonatal, realizamos la valvuloplastia aórtica mediante acceso carotídeo, ya que, en neonatos, es mayor el diámetro de la arteria carótida comparado con el diámetro de la arteria femoral. Dicho acceso previene las complicaciones del acceso femoral, como es la trombosis en pacientes de alto riesgo, sobre todo, neonatos menores de 4 kg. También facilita el avance del catéter en anatomías tortuosas o de ángulo agudo para realizar ciertos procedimientos y provee una vía de acceso más segura y efectiva hacia la lesión a tratar. 10,11) También evita el daño potencial de la válvula mitral cuando la técnica percutánea seleccionada es el acceso anterógrado a la válvula aórtica. 12,13,14 La utilización del mismo abordaje híbrido carotídeo para la colocación de stents en CoAo y ReCoAo nos permite la colocación de vainas de mayor calibre, por las cuales se avanzan stents que pueden ser redilatables hasta diámetros compatibles con la vida adulta. 15,16
El abordaje híbrido del SCIH es una alternativa de tratamiento establecida. Se presenta como un enfoque inicial o estadio I de tratamiento paliativo en pacientes con variantes de SCIH que incluye tres etapas (cerclaje bilateral de ramas pulmonares, stent en DAP y septostomía auricular). Es un abordaje útil en pacientes de alto riesgo, ya que evita la CEC y la hipotermia cardíaca en la etapa neonatal. Los pacientes de alto riesgo incluyen aquellos con bajo peso al nacer (<2,5 kg), prematurez, disfunción ventricular, hipoplasia grave de aorta ascendente, malformaciones genéticas y otras comorbilidades graves. 17,18) Los resultados del abordaje híbrido en SCIH son alentadores, lo que ratifica la importancia de la colaboración entre los equipos tratantes para afrontar el manejo de estos pacientes con cardiopatías congénitas complejas graves.
En nuestro programa, la estrategia híbrida para pacientes que presentan SCIH es llevada a cabo en la sala de hemodinamia, donde el equipo cardiovascular realiza la esternotomía y coloca inicialmente los cerclajes de ambas ramas de las arterias pulmonares. Seguidamente, se realiza punción del tracto de salida del ventrículo derecho (o, alternativamente, del tronco de arteria pulmonar), donde se coloca una vaina corta para realizar angiografía inicial. En esta última, se observa la indentación de ambos cerclajes de ramas pulmonares y la anatomía/diámetro del ductus arterioso. Finalmente, por esta vaina se avanza y se impacta el stent seleccionado en la estructura ductal. En una segunda intervención, si es necesario, se realiza la septostomía auricular percutánea.
Esta estrategia híbrida para el abordaje del SCIH se fundamenta en que evitando la realización de CEC y la parada circulatoria durante el período neonatal mejorará la función miocárdica a largo plazo. Además, demorando la reconstrucción del arco aórtico (que requiere CEC/parada circulatoria) hasta los 4-6 meses de vida, mejorarán los resultados neurológicos a largo plazo. Aunque es todavía una hipótesis, creemos que un lactante menor de 4-6 meses que sale de quirófano con “circulación en serie” (anastomosis de Glenn) es más estable que un neonato fuera de quirófano con “circulación balanceada” (anastomosis de Blalock-Taussig o Sano) luego de una intervención similar. El debate está planteado, por lo que, en la actualidad, se están llevando a cabo múltiples estudios de investigación para responder a estos interrogantes.
CONCLUSIÓN
En nuestra experiencia multicéntrica pionera, los resultados iniciales utilizando una estrategia híbrida para el tratamiento de CCC en términos de sobrevida y mejoramiento de parámetros hemodinámicos fueron adecuados. Los procedimientos son técnicamente seguros y eficaces. La planificación detallada y el trabajo en equipo son la clave para el éxito de la técnica híbrida. Se requerirá un mayor número de casos y un tiempo de seguimiento más alejado para confirmar las observaciones iniciales.
