La hipertensión pulmonar (HP) es un trastorno fisiopatológico que puede aparecer en presencia de patologías cardíacas y respiratorias, ensombreciendo su pronóstico y aumentando la morbilidad y la mortalidad. ^1,2 Según la etiología se clasifica en cinco grupos. ³ El grupo 2 consiste en la HP secundaria a patologías de cavidades cardiacas izquierdas y representa alrededor del 70% de los pacientes portadores de HP. ⁴.

En cuanto a la terapéutica, el uso de drogas específicas es exclusivo de la hipertensión arterial pulmonar, (grupo 1), y la hipertensión pulmonar tromboembólica crónica (grupo 4), a diferencia del resto de los grupos en los que la terapéutica se basa en la patología subyacente y el uso de tratamiento específico no está indicado. (Grado de recomendación y Nivel de evidencia III C Guía ESC/ERS 2015 para el diagnóstico y tratamiento de la hipertensión pulmonar).

En la actualidad, la evidencia disponible de terapia específica en pacientes con HP grupo 2 no ha demostrado mejoría clínica y en muchos casos ha empeorado el pronóstico. Existen en estos momentos estudios en desarrollo que aún no han concluido. ⁵

En la práctica diaria nos encontramos con pacientes que presentan hipertensión pulmonar secundaria a patología de cavidades izquierdas, y que, a pesar del adecuado tratamiento, de acuerdo a guías y recomendaciones, desarrollan un predominante componente pre capilar con signos de falla cardíaca derecha, constituyendo un verdadero reto médico. Presentamos un caso representativo de esta situación.

Paciente de sexo masculino de 17 años, con antecedente de síndrome de Alström por mutación del gen AMLS1 del cromosoma 2p, como parte del mismo presenta hipotiroidismo, hipogonadismo hipogonadotrófico, retraso de crecimiento, retinitis pigmentaria e insuficiencia cardiaca crónica desde los dos meses de edad secundaria a miocardiopatía restrictiva, hipertensión pulmonar severa grupo 2 y además aleteo auricular permanente

Desde la infancia fue tratado en varios centros del país, con distintos esquemas terapéuticos estándares para insuficiencia cardiaca. Consultó a nuestro equipo tres años atrás tras descartar posibilidad de trasplante cardiopulmonar, con deterioro clínico a pesar del tratamiento instaurado.

En la primera consulta, en el año 2018, se encontraba con signos clínicos de falla cardiaca derecha, medicado con: espironolactona 12,5 miligramos (mg) por día, furosemida 20 mg por día, digoxina 0,25 mg por día, ácido acetilsalicílico 50 mg por día, acenocumarol según esquema hematológico, levotiroxina 50 microgramos (mcg) por día, bosentan 62,5 mg una vez al día y tadalafilo 5 mg cada 12 hs . Traía un cateterismo derecho previo que mostraba hallazgos compatibles con hipertensión pulmonar severa combinada pre y post capilar. (Cuadro 1 A)

Se decidió realizar balance hídrico negativo aumentando la dosis de furosemida vía oral a 60 mg por día y espironolactona a 25 mg por día, no se retira el tratamiento médico específico que traía el paciente, ajustando la dosis de bosentan a 62,5 mg cada 12 hs, tadalafilo 10 mg cada 24 hs y se agregó bisoprolol 2,5 mg por día.

Se realizó ecocardiograma doppler que informó: dilatación de cavidades derechas con función sistólica del ventrículo derecho disminuida, disfunción ventricular izquierda severa (FEVI 28%), insuficiencia tricúspidea severa.

El laboratorio de ingreso mostraba como datos positivos un péptido natriurético cerebral (BNP) de 558 pg/ mL (valor normal menor a 100 pg/mL), y ferropenia por lo que se adiciona suplemento de hierro endovenoso.

Se realizó test de caminata de 6 minutos caminando 131 metros (m), con una caída en la saturación de oxígeno de 7 puntos y Borg 7-8 por lo que debió ser suspendida a los 3 minutos.

Dos meses después de los cambios instaurados, el paciente mejora su clase funcional, y no presenta signos clínicos de falla cardíaca derecha, se realiza un nuevo test de caminata de 6 minutos donde recorrió 324 m, sin caída de la saturación de oxígeno con un puntaje de 3 en la escala de Borg.

Meses después presenta internación por cuadro de insuficiencia cardiaca derecha descompensada, ecocardiograma Doppler con dilatación ventricular derecha y colapso pasivo del septum interventricular secundario. Se decidió tratamiento médico con balance hídrico negativo y apoyo inodilatador (dobutamina). Se realizó nuevo cateterismo derecho. (Cuadro 1 B). Valorando el componente pre capilar de su hipertensión pulmonar prevaleciente, se inició prueba terapéutica con treprostinil subcutáneo, se comenzó con 4 ng/Kg/ min y se tituló hasta 40 ng/ Kg/min, se aumentó la dosis de tadalafilo a 30 mg día, se suspendió el bosentan y se comenzó con dapagliflozina 10 mg por día. El paciente tuvo una buena evolución y fue dado de alta.

A los tres meses de evolución con la nueva terapéutica, se encontraba en clase funcional II de la New York Heart Association (NYHA), sin signos de falla cardíaca. Se agregó a la terapia específica ambrisentan 5 mg por día y se optimizó el tadalafilo a 40 mg por día.

Instaurados los cambios terapéuticos, se solicitó nuevo BNP: 224 pg/mLcon franco descenso con respecto al anterior y test de caminata de 6 minutos donde recorrió 400 m, con Borg 3, sin caída en la saturación de oxígeno.

Después de dos años de iniciada la triple terapia, el paciente se encuentra en clase funcional I/II de la NYHA, sin signos clínicos de falla cardiaca, con un BNP de 134 pg/mL y recorrió en el último control 400 m en el test de caminata de 6 minutos con una fracción de eyección del ventrículo izquierdo que alcanzó 45%. (Cuadro 1 C

La figura 1 ilustra los cambios hemodinámicos sucesivos de acuerdo al cuadro clínico y la terapéutica instaurada.

Fig. 1 Comparativa de datos hemodinámicos. RVP: Resistencia vascular pulmonar; IC: Índice cardíaco; PAD: Presión de aurícula derecha; PAPm: Presión arterial pulmonar media. 

Presentamos un caso clínico de hipertensión pulmonar grupo 2 debido a miocardiopatía restrictiva con insuficiencia cardíaca con FEVI severamente deteriorada, secundaria a síndrome genético, con un componente combinado pre y post capilar.

Considerando la evidencia hoy en día disponible y según las últimas recomendaciones, el tratamiento farmacológico con drogas específicas para la hipertensión arterial pulmonar como antagonistas de la endotelina, prostanoides y agonistas IP, inhibidores de la fosfodiesterasa 5, y estimulantes de la guanilato ciclasa soluble estaría contraindicado en este grupo, ya que se observó que en muchos casos no habría mejoría clínico - hemodinámica y en otros empeoraría el pronóstico, limitando el uso de tratamiento específico exclusivamente a los grupos 1 y 4. Sin embargo, se observa que un subgrupo de pacientes tendría una predisposición genética para desarrollar remodelado arterial pulmonar, similar al grupo 1, y en ellos el aumento de la presión media pulmonar es desproporcionado a la elevación de las presiones de llenado. Es por esto que en este caso se tomó la decisión, ante la falta de respuesta a las opciones estándar para insuficiencia cardiaca, de optimizar el tratamiento específico off label apuntando al componente pre capilar preponderante en este caso, obteniéndose una respuesta clínica y hemodinámica sostenida.

Se plantea la existencia de ciertos tipos de pacientes seleccionados que podrían compartir características fisiopatológicas de varios grupos de hipertensión pulmonar, considerando así el uso de tratamiento específico, ya que tendrían cierta predisposición a presentar un comportamiento similar al del grupo 1, generando un aumento desmesurado o desproporcionado en el remodelado del lecho pulmonar. En el caso planteado, la mejoría de los parámetros clínicos, hemodinámicos y la mejoría de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo demuestra que, con el uso de tratamiento específico, haciendo hincapié en este componente pre capilar preponderante, se obtiene un beneficio clínico y hemodinámico. Se debe considerar que se trata de un paciente en el cual el tratamiento de la patología subyacente no fue suficiente y en el que las opciones terapéuticas futuras son limitadas por la evidencia disponible.

En la actualidad hay una ausencia de trabajos científicos al respecto y los pocos disponibles carecen de significancia estadística con respecto a puntos duros, por lo que es necesario ampliar el estudio en este campo porque puede implicar un cambio en el manejo complejo de ciertos pacientes que representan un nuevo fenotipo en insuficiencia cardíaca.