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INTRODUCCIÓN
Las enfermedades cardiovasculares (CV) continúan siendo la primera causa de muerte en el mundo occidental. 1 A nivel nacional, según datos del INDEC obtenidos de los certificados de defunción en 2017, el 28,5% de las causas de muerte fueron enfermedades del sistema circulatorio. 1 De estas, las muertes de causa isquémica configuraron el 23%.
La evolución de los pacientes que se internan por síndromes coronarios agudos (SCA) depende, fundamentalmente, de la instauración de una estrategia de reperfusión precoz, y se sugiere, cuando así se requiera, la implementación de redes de derivación para asegurar la recanalización de la arteria por el mejor método disponible (angioplastia o trombólisis). 1 Hoy sabemos que el traslado de pacientes de centros sin servicios de Hemodinamia a centros que sí cuentan con ellos es seguro y factible, si se respetan los tiempos estipulados. 1,2 Sin embargo, en la práctica habitual, tanto en el mundo desarrollado como en la Argentina, estos tiempos resultan difíciles de cumplir. 3 En nuestro país, existe un número no despreciable de pacientes que no son reperfundidos, y, quienes sí lo son, a menudo son reperfundidos en tiempos mucho mayores que los recomendados por las guías internacionales. Piombo y cols. 4 publicaron datos de hospitales públicos de la Ciudad de Buenos Aires que evidencian que los pacientes que reciben trombolíticos dentro de los tiempos recomendados no superan el 30%, y los datos son muy similares para la angioplastia primaria. 1 Cuando analizaron los pacientes que fueron trasladados desde un centro sin disponibilidad de angioplastia primaria a uno que sí contaba con este método, los autores citados hallaron que solo el 2,9% de los pacientes fueron revascularizados dentro de los 120 minutos.
Varios factores se han enumerado como posibles responsables de estos retrasos, como demoras en la consulta médica, en la interpretación inicial del diagnóstico, durante la toma de decisión del mejor método de reperfusión, retrasos injustificados en la decisión de derivar o no al paciente y posibles dilaciones administrativas por los gerenciadores del sistema de salud. 1
Al momento de confeccionarse el REGIBAR 5 -un registro prospectivo de todos los pacientes que sufrieron su primer IAM entre el 1 de junio de 2014 y el 31 de mayo de 2015 en San Carlos de Bariloche-, dicha ciudad no disponía de servicios de hemodinamia con capacidad de realizar angioplastia las 24 h, los 7 días de la semana. 1 Esto llevaba a la necesidad de trasladar muchos pacientes complejos al Alto Valle de Río Negro, distante a más de 420 km de Bariloche.
Hasta donde hemos podido investigar, no existen datos en nuestro país sobre la realidad y evolución de los pacientes que han requerido traslados a más de 400 km por un SCA, ya sea para recibir angioplastia de rescate o para estabilización de las complicaciones en su evolución inmediata. Un subanálisis del registro ARGENIAM-ST que evaluó pacientes trasladados a centros con hemodinamia 6 muestra un tiempo a la revascularización menor de 350 minutos, lo que permite inferir que las distancias fueron menores que las nuestras. Es por esto que se llevó adelante un análisis prospectivo dentro del contexto del estudio REGIBAR, con el objeto de evaluar los tiempos y las complicaciones de los pacientes trasladados a más de 400 km para ser asistidos en centros con Hemodinamia (C-PCI).
MATERIAL Y MÉTODOS
Obtención de datos. Se tuvieron en cuenta para el presente estudio todos los pacientes consecutivos que fueron internados con su primer infarto agudo de miocardio (IAM) en todos los centros médicos de la ciudad de Bariloche entre junio de 2014 y junio de 2015 e ingresaron al registro REGIBAR, descrito y publicado previamente (para este análisis, se incluyeron también individuos no oriundos de Bariloche) 6
Para este subestudio, diseñado prospectivamente, se identificaron los pacientes que fueron trasladados a centros de mayor complejidad; la indicación de la derivación fue a criterio del médico tratante. Es importante destacar que ninguno de los pacientes con supradesnivel del segmento ST fue derivado con intención de realizar una angioplastia primaria. Las complicaciones y los tiempos de traslado se registraron mediante planillas que debían completar los médicos responsables; posteriormente dichos datos fueron cargados en una base destinada a tal fin.
Definiciones
Se definió como tiempo de gestión de traslado (TGT) el tiempo transcurrido desde el primer llamado telefónico para solicitar la derivación hasta la salida del paciente hacia el centro receptor. Asimismo, se definió como tiempo de traslado (T) el tiempo t entre la partida del paciente del centro derivador y su llegada al centro receptor, y como tiempo total (TOT) a la suma de ambos. Se consideró como traslado de emergencia al que debía realizarse dentro de las 4 h y traslado programado al que podía hacerse entre las 4 y las 24 h.
Medios de traslado
Los medios de traslado utilizados fueron avión sanitario, ambulancia convencional (provista de oxígeno y médico) o unidad de terapia intensiva móvil (UTIM) (provista de médico, oxígeno, cardiodesfibrilador, respirador transportable y bomba de infusión).
Análisis estadístico
Todos los datos se ingresaron en bases de datos diseñadas específicamente. Las variables categóricas se expresan como porcentaje y las variables continuas como media ± DE o mediana y rango intercuartílico (RI), según corresponda. Los test de hipótesis utilizados fueron el test de chi cuadrado o el test de Fisher, según correspondiera, para las variables categóricas y el test T o de Mann-Whitney según correspondiera, para las variables continuas. La significancia estadística se definió con un valor de p <0,05 y se utilizó el programa Epi Info 7.
RESULTADOS
De los 114 casos de IAM internados, 25 (21,9%) fueron derivados a C-PCI. La edad promedio de los pacientes trasladados fue de 55,7 ±10,6 años, 21 de los cuales (84%) eran hombres. En las Figuras 1 y 2 se describen las características de los pacientes de acuerdo con la necesidad de traslado. Los casos derivados presentaron más frecuentemente angina pos-IAM (20% vs. 4,49%; p = 0,034), tenían mayor cantidad de derivaciones con supradesnivel del segmento ST (5,23 vs. 4,27; p = 0,0004) (Fig. 2A), eran sujetos más jóvenes (55,7 años vs. 68,3 años; p <0,0001) y presentaban una menor tasa de fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) normal (31,8% vs. 63,6%; p = 0,016). En relación con la edad de los pacientes trasladados, notamos diferencias estadísticamente significativas a favor de trasladar a los menores de 60 años (p = 0,013) (Fig. 2B).
Fig. 1 Datos clínicos y derivación de los pacientes internados por su primer IAM en San Carlos de Bariloche, 1 de junio de 2014 a 31 de mayo de 2015 (n = 114)
Fig. 2 Número de derivaciones (promedio) con supra ST en pacientes trasladados vs. no trasladados (p = 0.0004) (A) y porcentaje de pacientes trasladados mayores y menores de 60 años (p = 0.013)(B)
Se realizaron 9 traslados de emergencia (6 en avión sanitario, 2 en UTIM y 1 en ambulancia convencional) y 16 programados (1 en avión sanitario, 14 en UTIM y 1 en ambulancia convencional). No se registraron complicaciones durante el traslado en ningún caso. La mediana del TGT para todas las derivaciones fue de 630 (RI: 450) minutos; en los casos de traslados de emergencia, tanto en ambulancia como en avión sanitario, de 480 (RI: 271) minutos; en las derivaciones programadas en ambulancia, de 810 (RI: 330) minutos (p= 0,06). Analizado por el tipo de transporte, el TGT para los vuelos sanitarios fue de 480 (RI: 750) minutos y para las ambulancias de 750 (RI: 450) minutos (p: NS).
El promedio de T para derivación en ambulancia fue de 407 ± 148 minutos y para el avión sanitario fue de 274 ± 67 min (p <0,01) (Fig. 3).
Con respecto al TOT, la mediana en la población global fue de 1095 (RI: 540) minutos; para los casos derivados en ambulancias fue de 1222 (RI: 420) minutos -en las solicitadas de emergencia de 915 (RI: 1005) minutos y en las programadas de 1245 (RI: 405)-minutos- y para los derivados en avión sanitario fue de 780 (RI: 810) minutos (Fig. 4) (diferencia entre avión y ambulancias, p: NS).
DISCUSIÓN
La falta en nuestra ciudad de un C-PCI (el más cercano se halla a 420 km) justifica dos aspectos particulares de esta serie de casos con IAM: la reperfusión siempre fue con trombolíticos y solo se derivaron para PCI los casos con complicaciones, a diferencia de lo que muestran el subestudio de derivaciones presentado por el ARGENIAM-ST 6 y otros trabajos 3,7,8, que analizaron la derivación urgente en el contexto de la reperfusión. La ausencia de información respecto de traslados de larga distancia en casos de IAM complicados nos llevó a diseñar este registro en forma prospectiva, ya que estos traslados se venían realizando desde hacía años y no teníamos datos acerca de los tiempos que implicaban ni de su seguridad.
Este subestudio del REGIBAR muestra un número bajo de traslados, solo el 21,9% de los IAM internados, y estos corresponden, en su mayoría, a pacientes de sexo masculino y jóvenes. Según el criterio del médico tratante, la mayoría de estos traslados se podía hacer dentro de las 24 h (programados, 64%). Pero cuando se consideró que el traslado era una emergencia (6 de 9 casos), el viaje fue en avión sanitario y el destino fue la Ciudad de Buenos Aires.
Todos los traslados en ambulancias se realizaron a las ciudades de Cipolletti, General Roca o Neuquén, que se encuentran a más de 420 km de San Carlos de Bariloche. Los tiempos de traslado (T) fueron similares a los que se pueden estimar en los mapas en red, con una mediana de 407 minutos. 1 El tiempo que resultó superior al esperado fue el de traslado en avión sanitario, que superó las 4 h.
En este estudio encontramos TGT excesivamente prolongados: una mediana de 8 h desde que solicitó el traslado de emergencia (ya sea en avión sanitario o en ambulancia) hasta que el paciente salió del centro médico.
Tanto en la comunidad médica como en los pacientes, está instalado el concepto de que los traslados en avión sanitario permiten un importante ahorro de tiempo en el acceso a centros terciarios, con la consecuente optimización de los tiempos asistenciales. Sin embargo, en nuestro estudio, observamos que la elección de dicho medio de transporte implicó un ahorro de tiempo de solo el 15% del TOT, si lo comparamos con las UTIM solicitadas de emergencia.
No encontramos trabajos que hayan evaluado traslados de pacientes con IAM a más de 400 km. Nicholson y cols. 9 evaluaron traslados de pacientes con IAM con supradesnivel del segmento ST para angioplastia primaria que se presentaron inicialmente en centros sin hemodinamia. Descartaron para el análisis a quienes debían ser trasladados a más de 240 km. La mediana de distancia de traslado fue de 51 km. Trasladaron en ambulancia a quienes se encontraban a menos de 64 km y por aire a los que se encontraban a mayor distancia del centro terciario. La duración del traslado la estimaron según el tiempo que establecía la aplicación Google Maps.
Lambert L. y cols. 10 analizaron 988 pacientes con IAM con supradesnivel del ST que llegaban a un hospital sin Hemodinamia y que eran trasladados para angioplastia primaria. La mediana de tiempo de estancia en el centro inicial fue de 51 minutos. Solo el 14% de los pacientes tuvo una estancia menor de 30 min. La principal causa de este retraso fue la toma de decisión del traslado y su gestión.
En nuestro país, disponemos de datos que indican retrasos importantes. García Escudero y cols. 11 evaluaron 313 pacientes derivados al Hospital Argerich para angioplastia primaria y para angioplastia de rescate (72 y 28%, respectivamente). En ambos grupos, solo un tercio del tiempo hasta la expansión del balón correspondió al “tiempo-paciente” (retraso en consultar), mientras que los dos tercios restantes, el “tiempo médico-asistencial”, lo consumieron la gestión y el traslado.
En nuestro estudio, las causas más frecuentes que motivaron la derivación fueron la necesidad de una angioplastia de rescate y las complicaciones, como la insuficiencia cardíaca congestiva o la estimación de alto riesgo vinculado a la extensión del IAM en función del número de derivaciones comprometidas en el electrocardiograma (ECG).
Encontramos que, en nuestro registro, el traslado resultó seguro, ya que ningún paciente tuvo complicaciones durante el mismo. Este hallazgo podría estar reflejando un sesgo de selección de pacientes menos graves por parte de los médicos tratantes; sin embargo, debe considerarse que los pacientes trasladados tenían más derivaciones con supradesnivel del segmento ST, más angina pos-IAM y más deterioro de la función ventricular, aunque eran más jóvenes.
Finalmente, consideramos que este estudio permite visibilizar la problemática del manejo del SCA en regiones distantes de centros con servicios de Hemodinamia, al revelar que la mayor parte de la demora obedece al tiempo que insume gestionar el traslado. De esto se desprenden dos aspectos por considerar. Por un lado, en el plano de la toma de decisiones a nivel individual (el médico ante la emergencia), el derivador deberá decidir teniendo en cuenta la duración real del traslado, no solo el tiempo neto de viaje que se puede calcular con los mapas online. Por otro lado, ya en un plano más amplio relacionado con la gestión en salud, debe considerarse esta brecha entre tiempos calculados y tiempos reales de derivación al armar redes de infarto en áreas del país muy extensas.
CONCLUSIONES
En este estudio encontramos que el traslado a más de 400 km de distancia de pacientes seleccionados que sufren un primer IAM es seguro. Los tiempos de traslado fueron más prolongados de lo esperado, principalmente a expensas del tiempo que demandó su gestión (más de 8 horas). Finalmente, el ahorro de tiempo al trasladar a los pacientes en avión sanitario fue marginal.
