INTRODUCCIÓN

Los programas de rehabilitación cardíaca (RHC) basados en ejercicios programados complementan el tratamiento cardiológico, mejoran la capacidad funcional y la aptitud física. La RHC ha permitido mejorar la supervivencia, pero también la calidad de vida del paciente y de su entorno familiar. Con estos programas se reportan reducciones en la mortalidad cercanas al 20%. ¹

Hace casi un siglo las primeras indicaciones para la recuperación de los enfermos cardiovasculares consistían en reposo en cama y prohibición de todo tipo de esfuerzo físico; actualmente se basan en la actividad física.

A principios del siglo XXI, Anderson y colaboradores realizaron una extensa revisión de artículos relacionados con la mejora de la morbilidad, la mortalidad y la calidad de vida en los pacientes con enfermedad cardiovascular, posinfarto o bypass sometidos a programas de RHC que incluían actividad física. Este metaanálisis incluyó 63 estudios con 14 486 pacientes posinfarto de miocardio y revascularizados con un seguimiento medio de 12 meses y grupo control.

Se encontró una reducción de la mortalidad cardiovascular en los grupos que hicieron ejercicio con riesgo relativo (RR) de 0,74, IC 95% 0,64 a 0,86, aunque no hubo disminución en la mortalidad por todas las causas.

También observaron una significativa reducción en la hospitalización, así como una mejora en la calidad de vida. ²

El ejercicio sistemático demostró un incremento en la aptitud física de estos pacientes, que fue corroborado con la medición del consumo de O₂, VO_2.^3,4 El test ergométrico cuantifica la tolerancia al esfuerzo, ayuda en la prescripción del ejercicio y permite evaluar la efectividad de la terapéutica. ⁵ El ejercicio aumenta el VO₂max, mejora el flujo sanguíneo periférico y la función endotelial, incrementa el tono vagal, disminuye el tono simpático y disminuye las citocinas proinflamatorias. ⁶

La determinación del VO₂max, o en su defecto, el VO₂pico, permite establecer metas individualizadas. Se puede indicar el trabajo como un porcentaje del VO₂pico, VO₂ de reserva, o tomando en cuenta el umbral anaeróbico. ⁷ En el caso del umbral anaeróbico (ventilatorio), relacionado con el incremento del lactato en sangre, se puede realizar su estimación por medio de mediciones indirectas como las del equivalente ventilatorio o de la tasa de intercambio respiratorio (RER). ⁸

Existen diversas propuestas de ejercicio en la RHC. Por ejemplo, se debate entre los ejercicios fraccionados y los continuos, donde los primeros muestran una ventaja en términos de mejora del VO₂pico y mejoras en la fracción de eyección del ventrículo izquierdo. Sin embargo, ambos métodos son eficaces al evaluar su influencia sobre los factores de riesgo cardiovascular (perfil lipídico, glucemia y peso corporal), recuperación de la frecuencia cardíaca y función endotelial. ⁹

Pero cualquiera sea la sistemática de ejercicios utilizada, es importante poder contar con variables de control y seguimiento de las intervenciones; es decir, conocer el comportamiento fisiológico de los pacientes en lo que respecta a las variables de aptitud física. Por ejemplo, mediante el registro del VO₂ durante las sesiones de RHC. Esto puede brindar datos objetivos para realizar una prescripción más específica del ejercicio y, a su vez, monitorear la eficacia del programa. El objetivo de este trabajo fue estudiar la respuesta del VO₂ intrasesión de RHC en los pacientes con miocardiopatía dilatada (MCPD).

MATERIAL Y MÉTODOS

El diseño fue observacional, de corte transversal, y su nivel de análisis, analítico relacional. La muestra estuvo compuesta por 10 pacientes masculinos con MCPD, con deterioro de moderado a grave de la función sistólica del ventrículo izquierdo, con una fracción de eyección menor a 40%, con insuficiencia cardíaca compensada al inicio del programa.

Los pacientes estaban medicados con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, betabloqueantes, ácido acetilsalicílico y eplerenona o espironolactona. Fueron evaluados en un laboratorio de la ciudad de Morón, de la provincia de Buenos Aires, Argentina, durante el año 2018, mediante una ergoespirometría; luego se evaluó a cada paciente durante una sesión en gimnasio del programa de RHC.

Se utilizó un analizador de gases portátil Medgraphics® VO 2000, cuyas dimensiones son: 10,5 × 5 × 14 cm, con un peso de740 g que analiza O₂ con una precisión de + 0,1%, y la producción de CO₂ con una precisión de + 0,2%. Los datos se promedian en intervalos de 10 s.

El test fue incremental en cinta y se utilizó el protocolo de Bruce modificado. La sesión de RHC consistió en una entrada en calor en bicicleta fija con carga creciente; se inició en 100 o 150 kgm, según la tolerancia al esfuerzo durante los primeros 10 a 15 min, luego, un circuito con tres actividades: step, minitramp y escaleras de coordinación. Finalmente, se trabajó la fuerza muscular: con mancuernas para bíceps y hombros, cuádriceps en camilla, y dorsales en máquina.

Se midió el peso, la talla, y se calculó el índice de la masa corporal. Se midió el VO₂max (ml/min) en laboratorio y el VO2pico en RHC, el VCO2 (ml/min), el volumen ventilado (L/min), la frecuencia cardíaca (lpm), el tiempo en rehabilitación (minutos); se calculó la tasa de intercambio respiratorio (RER), VO₂ relativo, el porcentaje de VO₂max, el tiempo en la sesión de RHC de intensidades VO₂ <50%, VO₂ entre 50-65%, VO₂ >65%, (en minutos), el tiempo en la sesión de RHC de RER <0,85, entre 0,85-1, >1, (en minutos).

Los datos se registraron en una planilla de cálculo de Excel para Windows. Se aplicó el test de normalidad ShapiroWilk para muestras pequeñas (n <50) que estableció que la mayoría de las variables se comportaban de manera normal (p ≥0,05), con excepción de las variables edad (p = 0,008), el tiempo en rehabilitación (p = 0,002), VO₂ > 65% (p = 0,007) y RER < 0,85 (p = 0,023). Para estudiar la estabilidad de los parámetros se utilizó el coeficiente de variación. En todos los casos el nivel de significación fue establecido para p <0,05. El tratamiento estadístico se realizó con el programa estadístico IBM SPSS Statistics versión 20.0 (IBM Corp., Armor, New York).

El estudio estuvo organizado respetando la Resolución 1480/11 del Ministerio de Salud Pública de Argentina: “Guía para Investigaciones con Seres Humanos”. La participación fue voluntaria, y se solicitó consentimiento informado. Se contó con personal médico durante las evaluaciones de laboratorio y las sesiones en gimnasio de RHC.

RESULTADOS

En la Tabla 1 se describen las distintas variables de la muestra, con su media y desvío estándar (SD).

La Tabla 2 compara los valores obtenidos en el laboratorio y la sesión de RHC

La Tabla 3 compara los valores de VO₂ en laboratorio y en la sesión de RHC.

DISCUSIÓN

El VO₂max es la máxima capacidad del organismo para utilizar el oxígeno del aire inspirado y se expresa en valores absolutos (ml/min) o relativos al peso (ml/ kg/min); es representado por la meseta del VO₂ que aparece en un test incremental a pesar de que la carga siga subiendo.

No obstante, no siempre esto sucede y, por consiguiente, también se considera el pico de esfuerzo (VO₂pico) en las valoraciones funcionales como la expresión de la máxima capacidad funcional. Además, como prueba, satisface la mayoría de los criterios esenciales para ser considerada como un punto final clínico indirecto. ¹⁰ Los pacientes con insuficiencia cardíaca crónica presentan valores de consumo, en general, por debajo de 25 ml/kg/min y aquellos con disfunción ventricular izquierda moderada o grave pueden presentar valores aún más bajos, por ejemplo, un VO₂pico entre 10 y 20 ml/kg/min. ¹¹

En este estudio el promedio del consumo de oxígeno fue de 21,8 ml/kg/min, con un desvío standard de ± 7,3 y todos los pacientes tenían una miocardiopatía dilatada con una fracción de eyección ventricular izquierda <40%.

El VO₂max de este grupo de pacientes se correlacionó de manera positiva con la variable tiempo de RHC con VO₂ <50% del VO₂max, implicando que al aumentar el VO₂max también aumentan los minutos que los pacientes ejercitaron en la sesión a un nivel menor del 50% del VO₂max. Es decir, que estos pacientes, con mejor variable de aptitud, ejercitaron en zona de baja intensidad; parecería que hubo una oportunidad perdida de ejercitar con una mayor intensidad.

Fig. 1 Pacientes en sesión de rehabilitación cardíaca portando el analizador de gases 

El RER es una medida objetiva del esfuerzo máximo realizado, la relación entre el consumo de oxígeno y la producción de dióxido (VCO₂/VO₂). Un RER >1,10 es indicativo de una buena tolerancia al ejercicio físico en un programa de RHC; un RER <1,00, en ausencia de anormalidades electrocardiográficas o hemodinámicas, refleja un esfuerzo cardiovascular submáximo para pacientes con afectaciones pulmonares. ¹²

En este trabajo se muestra cómo la variable VO2pico en RHC está correlacionada de manera positiva con la variable tiempo de sesión de RHC con un RER entre 0,85-1, rango en que la utilización de hidratos de carbono como sustrato es creciente y va del 50 al 100%, y comienza a perderse el protagonismo de los ácidos grasos libres como combustible principal. Implica esto que, al aumentar la capacidad de esfuerzo, aumentan los minutos en que se está en una intensidad submáxima.

Es importante que el objetivo de la sesión sea claro, porque solo la intensidad del ejercicio está asociada con mejoras en el VO₂max post RHC ¹³, y solo las mejorías absolutas en el VO₂max están asociadas con un descenso en la mortalidad. ¹⁴ Esto sugiere la necesidad de que el paciente ejercite a la intensidad adecuada y planeada previamente, con una prescripción personalizada del ejercicio. ¹⁵ Por otro lado, un RER mayor a 1 traduce el esfuerzo relacionado con la hiperventilación y la acción buffer sobre el lactato derivado de la actividad muscular. ¹⁶ Siempre se debe tener en cuenta que la tolerancia al ejercicio puede estar limitada por diferentes factores, más allá de las patologías cardiorrespiratorias, por ejemplo, por la pérdida de masa muscular o sarcopenia. ¹⁷

El conocimiento del VO₂ previo a la RHC sirve para prescribir el ejercicio, teniendo en cuenta otras comorbilidades. La guía de Holanda sobre rehabilitación cardíaca ⁷, sugiere que, trabajar resistencia aeróbica el ejercicio puede ser continuo e incrementarse paulatinamente del 50 al 80% del VO₂pico, pero también pueden ser considerados trabajos intervalados (máximos) o intermitentes (submáximos), algunos conocidos como High Intensity Interval Training (entrenamientos intervalados de alta intensidad -HIIT). ^18,19

Se ha reportado el beneficio de poder trabajar a mayores intensidades con este método ²⁰; por ejemplo, 4 series de 4 minutos al 80-90% del VO₂pico o de la frecuencia cardíaca de reserva, con una recuperación activa de 3 minutos al 40-50% del VO₂pico. ⁷ Por su parte, la Mayo Clinic propone trabajos aeróbicos la mayor parte de los días de la semana y, de resistencia, 2 a 3 veces por semana. Los primeros, del 50 al 75% del VO₂pico, y los segundos, a moderada intensidad. ²¹ En este caso se realizó una combinación de actividades, con un inicio de trabajo continuo en bicicleta y luego, intermitente en circuito, y finalizar con estimulación muscular. Se registró un promedio del 69,9% del VO₂max alcanzado en laboratorio, con un desvío estándar del ± 16,7%.

Achttien sugiere que los pacientes con un VO₂pico >10,5ml/kg/min, pero < 17,5ml/kg/min (3-5METs/4080 W) se beneficiarían con 1 a 2 sesiones diarias de entrenamiento de 15 minutos; los pacientes con un VO₂pico >17,5 ml/kg/min ( ≥5 METs / ≥80 W) podrían realizar 2-3 sesiones a la semana de 20-30 minutos cada una, ⁷ que fue la carga de trabajo de los pacientes evaluados en esta investigación.

Por último, aunque sabemos que este tipo de rehabilitación es segura y efectiva, como lo han demostrado varios metaanálisis ²², y estudios controlados ²³, se debe recordar que algunos autores, como De Schutter y colaboradores, proponen que existe un grupo de pacientes denominados no-respondedores al ejercicio (20% de los pacientes en RHC), con 3 veces el riesgo de mortalidad (respondedores: 8%, bajos respondedores: 17%, no respondedores: 22%; p <0,001), que se caracterizan por la edad, sexo femenino, diabetes y circunferencia de cintura ²⁴, que deberán concitar aún más la atención y la personalización de la indicación terapéutica.

Finalmente, vale recalcar que es pequeño el número de casos presentado en este estudio y, por lo tanto sus conclusiones deben ser interpretadas con cautela. Estudios con mayor número de pacientes y evaluación de seguimientos podrían confirmar los niveles adecuados de porcentajes de VO₂pico adecuados para esta población de pacientes con insuficiencia cardíaca. El diseño de sesiones con utilización de estos parámetros podría ser más específico para alcanzar los resultados deseados.

CONCLUSIONES

Es sabido que los pacientes con insuficiencia cardíaca crónica y con un VO₂pico limitado pueden beneficiarse con un programa de ejercicios. Se constató en este estudio que los pacientes alcanzaron un VO₂pico en las sesiones inferiores a sus máximos obtenidos en laboratorio. Si bien cualquier dosis de entrenamiento en estos pacientes es más beneficiosa que la inactividad física, el diseño y la planificación de las sesiones de RHC que valoren las intensidades de trabajo intrasesión, generarán mayor impacto en la mortalidad, las reinternaciones y en la calidad de vida. Por esa razón, esta oportunidad terapéutica debe optimizarse en cuanto a su planificación para lograr una correcta prescripción de intensidad, volumen y frecuencia. Al igual que con un fármaco, poco puede ser inocuo y mucho puede ser contraproducente. La prescripción del ejercicio necesita de saberes adecuados para ser efectiva.