Hemos leído con mucho interés el artículo de Garmendia y colaboradores publicado en el presente número de la Revista Argentina de Cardiología. ¹ En este sub-análisis del original Registro Buenos Aires I ² los autores investigaron la incidencia, factores predisponentes e implicancias pronósticas de la aparición de fibrilación auricular (FA) de novo en el contexto de un síndrome coronario agudo (SCA) sin elevación del segmento ST. Algunos de los hallazgos más relevantes fueron una incidencia significativa (7,7%), y la identificación de ciertos factores clínicos predictores de FA como la edad avanzada (lo cual no nos sorprende, ya que la edad es un factor independiente para el desarrollo de FA en cualquier población), la presentación como infarto agudo de miocardio y la necesidad de revascularización quirúrgica, ambos factores posiblemente asociados con una “carga” de isquemia mayor. ¹ El dato más relevante es que la detección de FA resultó ser un predictor potente de mortalidad total, de mortalidad de causa cardiovascular, y de eventos de sangrado.

Este estudio de Garmendia y colaboradores ¹ no debe pasar inadvertido para el lector de la Revista Argentina de Cardiología. La aparición de FA de novo en un SCA ha sido sujeto de investigaciones previas y es indudablemente un tópico relevante por diversas razones. En primer lugar, la aparición de esta arritmia en el contexto de un evento coronario agudo conlleva sustanciales implicancias pronósticas a corto y largo plazo; esto ha sido demostrado por los autores y se sustenta ampliamente en la literatura; en otras investigaciones la aparición de novo de FA se ha asociado de forma independiente con una mayor tasa de mortalidad, de eventos isquémicos y de sangrado. ^3,4,5 Por otra parte, el diagnóstico de FA en el contexto de un SCA implica frecuentemente la necesidad de modificaciones en el esquema antitrombótico /anticoagulante de estos pacientes. ⁶

La cuestión de la incidencia de esta arritmia en el contexto de un SCA merece a nuestro entender especial atención. Los datos reportados por los autores coinciden con reportes previos de otros grupos en pacientes con similares características ^4,5, pero globalmente se reporta una incidencia variable, entre 3-22%. ⁷ Esta variabilidad pareciera estar mayoritariamente relacionada con cuestiones vinculadas a los tipos de eventos isquémicos considerados, la gravedad de los pacientes incluidos, la estrategia de revascularización utilizada y el tiempo de seguimiento en cada investigación en particular. Garmendia y colaboradores ¹ aclaran que en su investigación la incidencia de FA de novo podría estar sobreestimada por la presencia de eventos de FA no diagnosticados previamente al SCA. Si bien dicha aclaración parece oportuna, nos preguntamos si ese fenómeno no podría suceder en sentido contrario. Es decir, si existiera la chance de encontrarnos ante un sub-diagnóstico de los eventos arrítmicos por la ausencia de, o la dificultad para aplicar, herramientas sensibles para el diagnóstico durante el seguimiento ambulatorio. Actualmente, si bien existen guías en constante actualización para la elección del tratamiento óptimo y el ajuste de la estrategia antitrombótica/ anticoagulante para pacientes con FA y enfermedad coronaria ⁶ (a pesar de ello cabe mencionar que en el presente estudio existe una alta heterogeneidad en los tratamientos indicados y una baja indicación de anticoagulación en los pacientes con FA de novo), las recomendaciones acerca de cómo pesquisar esta arritmia en ese escenario clínico no abundan. ⁸ Es decir, contamos con evidencia con relación a cómo enfrentar el problema, pero las recomendaciones certeras acerca de cómo identificarlo son escasas.

Las estrategias de screening ideales para la detección de FA se encuentran actualmente en discusión: una serie de estudios recientes en diversos escenarios clínicos ha demostrado que utilizar métodos más incisivos como monitoreos ambulatorios prolongados, equipos de registro implantables o dispositivos inteligentes incrementa las chances diagnósticas, aún en pacientes asintomáticos. ^9,10 El desarrollo de estas nuevas tecnologías ha puesto en el centro de la discusión la posibilidad de la pesquisa de esta arritmia en la población general o en grupos de riesgo. ^10,11 En el contexto específico de un SCA, considerando la elevada incidencia y las implicancias de su diagnóstico, la adopción de estrategias de screening de FA ajustadas al riesgo de cada paciente en particular y al medio en el que desarrollamos el seguimiento parecen vitales. En ese sentido, otro aporte fundamental de Garmendia y colaboradores ¹ es el reconocimiento de los factores

predisponentes para el desarrollo de FA en el ámbito nacional. Estas variables, en sintonía con trabajos publicados previamente ⁴, se vinculan con el monto isquémico del evento y la gravedad del paciente en cuestión. La consideración de estos factores al momento de “ajustar la mira” en la pesquisa de FA podría ser de fundamental importancia durante el seguimiento ambulatorio de un paciente tras un evento coronario. Predictores no convencionales, como la presencia de bloqueos interauriculares observados en el mismo ECG de superficie utilizado para evaluar el evento isquémico agudo, han sido vinculados en investigaciones recientes con el desarrollo de FA tras dicho evento isquémico y podrían aportar aún más precisión en la toma de decisiones. ¹²

Como comentario agregado, expresamos nuestro reconocimiento hacia los autores de este sub-estudio y del registro Buenos Aires I por promover la investigación en el ámbito nacional. De igual modo parece oportuno aclarar que al incluir este proyecto a 21 centros asistenciales de alta complejidad en una determinada región geográfica y no a otros centros de menor capacidad diagnóstica-terapéutica, la extrapolación de estas conclusiones a nivel nacional es dificultosa en el contexto de un sistema de salud heterogéneo. Por otra parte, el hecho de haber incluido en el registro únicamente a pacientes con SCA sin elevación del segmento ST podría poner en discusión la capacidad de extrapolar estos hallazgos al conjunto de los SCA, pero en este punto es oportuno recalcar que existen investigaciones previas a gran escala que sustentan las implicancias pronósticas de la FA en todo el espectro de los eventos coronarios agudos (ya sea con o sin elevación del segmento ST). ⁵

En conclusión, una acertada y oportuna pesquisa de FA luego de un evento coronario agudo es imperativa, ya que las estrategias para su control, corrección de los factores predisponentes y el adecuado tratamiento antiarrítmico y de prevención de eventos embólicos son de vital importancia para mejorar el pronóstico y la calidad de vida de nuestros pacientes. De qué manera realizar el screening posteriormente a un SCA y de qué modo ser más incisivos en la pesquisa en poblaciones particularmente susceptibles con estrategias que se adaptan al paciente y al medio asistencial en el que nos encontramos, impresiona como un desafío en la práctica médica cotidiana. Determinar el potencial beneficio pronóstico de una pesquisa más intensiva de FA luego de un evento coronario agudo, se plantea sin dudas como un campo de investigación en el futuro.