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INTRODUCCIÓN
La fibrilación auricular (FA) es la arritmia cardíaca con mayor prevalencia a nivel mundial y presenta una estrecha relación con la enfermedad coronaria ateroesclerótica. 1,2,3 En este contexto, los síndromes coronarios agudos (SCA) representan un escenario propicio para la aparición de FA, de acuerdo con los mecanismos implicados en su fisiopatología, entre ellos la isquemia miocárdica con eventual necrosis coagulativa, la insuficiencia cardíaca y la descarga catecolaminérgica concomitante. 4
La ocurrencia de esta arritmia cardíaca requiere, en muchas oportunidades, iniciar un tratamiento farmacológico antitrombótico a fin de disminuir el riesgo de eventos tromboembólicos asociados, lo que expone a los pacientes a un mayor riesgo de presentar episodios hemorrágicos en el seguimiento. 5
El propósito del presente estudio fue evaluar la incidencia de FA de novo y su implicancia en términos de eventos clínicos a mediano plazo en pacientes con un síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST (SCASEST).
OBJETIVOS
Objetivo primario
Describir la incidencia de FA de novo y los factores predisponentes para su desarrollo en los pacientes con SCASEST que integran el registro BUENOS AIRES I. 6
MATERIAL Y MÉTODOS
Se trata de un subanálisis preespecificado dentro del registro prospectivo BUENOS AIRES I. Dicho registro tuvo como objetivo describir el tratamiento de los pacientes con SCASEST asistidos en centros de alta complejidad de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires (CABA) y centros de la provincia de Buenos Aires (PBA), como así también analizar la evolución clínica intra- y extrahospitalaria, de acuerdo a la estrategia terapéutica implementada.
El registro tuvo como criterios de inclusión ser mayor de 18 años y presentar un SCASEST primario. Como criterio de exclusión se postuló el no poder realizar el seguimiento preespecificado a los 6 meses desde el evento coronario índice.
Para más información, se sugiere acceder al registro BUENOS AIRES I, el cual se encuentra publicado en la Revista Argentina de Cardiología. 6
Definición de eventos
FA de novo: fue definida como la ocurrencia de un episodio de FA de más de 6 segundos de duración en pacientes sin conocimiento de FA previa con posterioridad al evento coronario índice y diagnosticado durante la internación o el período de seguimiento extrahospitalario mediante telemetría, electrocardiografía o electrocardiograma Holter.
Infarto agudo de miocardio sin elevación del segmento ST (IAMSEST): fue definido según lo establecido por la Cuarta Definición Universal de Infarto. 7
Muerte por causa cardiovascular (CV): fue definida como la muerte secundaria a IAM, accidente cerebrovascular (ACV), arritmia ventricular o muerte súbita de causa no aclarada.
Eventos cardíacos adversos mayores (MACE): fue definido como el combinado de muerte por causa cardiovascular, SCASEST, ACV y accidente isquémico transitorio (AIT).
Sangrado: se realizó la caracterización de los episodios de sangrado de acuerdo a la clasificación del Bleeding Academic Research Consortium (BARC). 8
Centros médicos
Se incluyeron 21 centros médicos participantes del registro BUENOS AIRES I localizados en CABA y PBA; los requisitos de inclusión fueron presentar una sala de unidad coronaria, servicio de cardiología intervencionista disponible las 24 horas, cirugía cardíaca y afiliación a la Sociedad Argentina de Cardiología (SAC).
Seguimiento
El seguimiento de los pacientes se realizó a los 6 meses desde el egreso sanatorial por el evento coronario índice. Se utilizaron los datos obtenidos de las historias clínicas (HC) existentes en los centros médicos participantes del registro BUENOS AIRES I, los que fueron complementados con aquellos obtenidos por los investigadores del presente estudio mediante el contacto telefónico directo con los pacientes.
Análisis estadístico
Se utilizó el software IBM SPSS versión 25.0 (para Mac iOS). Las variables continuas fueron expresadas como media y desviación estándar o mediana y rango intercuartilo, de acuerdo a las características de su distribución. Para el análisis de la normalidad, se utilizó la prueba de Kolmogorov-Smirnov o Shapiro-Wilk, según correspondiera. Las variables categóricas se analizaron mediante el test de Chi cuadrado o test de Fisher, y las variables numéricas mediante el test t de Student o test de U de Mann-Whitney, de acuerdo con su distribución. Se realizó un análisis multivariado a fin de identificar las covariables predictoras del desarrollo de FA de novo y eventos clínicos de interés. Se analizó la sobrevida libre de eventos mediante el test de log-rank, expresado según el estimador de Kaplan-Meier.
Se consideró con significancia estadística un error tipo I menor o igual al 5%, (p <0,05 a dos colas).
Consideraciones éticas
A todos los participantes del estudio se les solicitó la firma del consentimiento informado escrito, antes de su inclusión. En este se indicaba claramente el propósito del estudio y que todos los datos provistos serían confidenciales, así como los mecanismos empleados para resguardar la identidad de los pacientes incluidos. Se explicó que la participación era voluntaria y que el paciente podía negarse a participar sin que eso conllevara ninguna represalia ni diferencia en la atención médica, así como el derecho de todo paciente a retirarse del estudio en el momento en que lo deseara.
Durante el proceso de evaluación para la inclusión en el estudio, el investigador explicó verbalmente al paciente la información que estaba contenida en el consentimiento informado y contestó todas las preguntas del participante respecto del estudio. El consentimiento fue sometido a aprobación por los comités de ética pertenecientes a cada centro médico, conforme con las normativas del Comité de Ética Central.
Este estudio se llevó a cabo en cumplimiento de la Ley Nacional de Protección de Datos Personales N.° 25.326, por lo que la identidad de los pacientes y todos sus datos personales permanecerán de forma anónima, y solo tendrán acceso a estos datos los investigadores y miembros del comité de docencia e investigación y de ética en investigación, si así lo requiriesen.
El estudio fue conducido de acuerdo a las normas éticas nacionales (Ley N.° 3301, Ley Nacional de Investigación Clínica en Seres Humanos, Declaración de Helsinki y otras).
RESULTADOS
El registro BUENOS AIRES I incluyó para el análisis un total de 1110 pacientes con SCASEST, con un seguimiento a 6 meses del 88,3% (n = 971) de la cohorte inicial.
La edad promedio de la población muestral fue de 65,4 ± 11,47 años, con un 77,2% de sexo masculino. La prevalencia de hipertensión fue del 74,6%, la de diabetes mellitus del 27,6%, la de dislipidemia del 60,1%, la de enfermedad renal crónica del 21% y la de tabaquismo activo del 21,8%. (Tabla 1).
Tabla 1 Características basales
| Variables | Total (n = 1100) | Sin desarrollo FA (n = 817; 92,3%) | Con desarrollo FA (n = 68; 7,7%) | p * |
|---|---|---|---|---|
| Edad - años m ± DE | 65,45 ± 11,47 | 64,36 ± 11,34 | 70,63 ± 10,01 | <0,001 |
| Sexo masculino - n(%) | 849 (77,2) | 625 (76,5) | 53 (77,9) | 0,787 |
| Hipertensión - n(%) | 821 (74,6) | 589 (72,1) | 55 (80,9) | 0,118 |
| Diabetes mellitus - n(%) | 304 (27,6) | 218 (26,7) | 16 (23,5) | 0,571 |
| Tabaquismo - n(%) | 240 (21,8) | 175 (21,4) | 11 (16,2) | 0,308 |
| Dislipemia - n(%) | 661 (60,1) | 498 (61,0) | 41 (60,3) | 0,915 |
| ERC - n/tot(%) | 223/1060 (21,0) | 146/790 (18,5) | 25 (36,8) | <0,001 |
| Antecedentes cardiovasculares | ||||
| IAM - n(%) | 347 (31,5) | 240 (29,4) | 23 (33,8) | 0,441 |
| ATC - n(%) | 361 (32,8) | 272 (33,3) | 18 (26,5) | 0,25 |
| CRM - n(%) | 121 (11,0) | 84 (10,3) | 8 (11,8) | 0,7 |
| ACV/AIT - n(%) | 63 (5,7) | 39 (4,8) | 2 (2,9) | 0,49 |
| EVP - n(%) | 70 (6,4) | 47 (5,8) | 9 (13,2) | 0,015 |
| EPOC - n(%) | 43 (3,9) | 34 (4,2) | 0 (0,0) | 0,086 |
| Evento cardiovascular índice | ||||
| IAMSEST - n(%) | 689 (62,6) | 482 (59,0) | 56 (82,4) | <0,001 |
| AI - n(%) | 411 (37,4) | 335 (41,0) | 12 (17,6) | <0,001 |
| GRACE - m ± DE | 133,83 ± 52,09 | 128,05 ± 49,29 | 169,18 ± 54,89 | <0,001 |
| CRUSADE - m ± DE | 24,31 ± 13,99 | 23,17 ± 13,14 | 30,21 ± 15,66 | <0,001 |
* Valor de p para diferencia entre sin y con desarrollo de FA a los 6 meses.
Abreviaturas: m= media; DE = Desviación estándar; ERC = Enfermedad renal crónica (clearance de creatinina <60 ml/min/m2); IAM = Infarto agudo de miocardio; ATC = Angioplastia transluminal coronaria; CRM = Cirugía de revascularización miocárdica; ACV = Accidente cerebrovascular; AIT = Accidente isquémico transitorio; EVP = Enfermedad vascular periférica; EPOC = Enfermedad pulmonar obstructiva crónica; IAMSEST = Infarto agudo de miocardio sin elevación del segmento ST; AI = Angina inestable.
El 6,8% de los pacientes incluidos presentaban antecedentes de FA. Al momento de la admisión hospitalaria, el score GRACE promedio del total de la cohorte fue de 133,8±52,09 puntos y el score CRUSADE promedio de 24,31±13,99 puntos. Del total de SCASEST analizados, el 62,6% fue calificado como IAMSEST y el 37,4% como AI. El estado hemodinámico fue calificado como Killip y Kimball (KK) A en el 93,3% y como KK B, KK C y KK D en el 4,9%, 1,7% y 0,1%, respectivamente. (Tabla 1).
La incidencia de FA con diagnóstico de novo a los 6 meses del SCA índice fue del 7,7% (n = 68). Del subgrupo de pacientes que desarrollaron FA de novo, el 69,1% (n = 47) lo hicieron dentro del período intrahospitalario, mientras que el resto lo hizo luego del egreso sanatorial. (Figura 1).
El subgrupo de pacientes con FA de novo fue más añoso (70,63 ± 10,01 vs. 64,36 ± 11,34 años; p <0,001), con mayor prevalencia de enfermedad renal crónica (36,8% vs. 18,5%; p <0,001) y de enfermedad vascular periférica (13,2% vs. 5,8%; p = 0,015), y se presentaron más frecuentemente con IAM (82,4% vs. 59,0%; p <0,001) en relación con los pacientes que no desarrollaron FA ni presentaban antecedentes de FA. (Tabla 1).
Mediante el análisis multivariado, se identificó como factores predictores independientes del desarrollo de FA de novo a la edad (OR 1,04; IC95% 1,02-1,08; p = 0,001), la presentación como IAM (OR 2,35; IC95% 1,20-4,57; p = 0,012) y el requerimiento de cirugía de revascularización miocárdica (CRM) (OR 6,86; IC95% 3,95-11,89; p <0,001).
En relación con el tratamiento médico prescrito, se evidenció una fuerte heterogeneidad en los esquemas terapéuticos utilizados: solo un 31,9% (n = 15) del subgrupo de pacientes que desarrollaron FA de novo durante la internación índice se externaron con prescripción de tratamiento anticoagulante, mientras que el 50% solo recibió indicación de antiagregación plaquetaria. Por el contrario, dentro del subgrupo de pacientes con antecedentes de FA previos al evento coronario índice, el 70,6% (n = 75) recibió indicación de algún esquema de anticoagulación (p <0,001).
En términos de la evolución clínica a los 6 meses desde el evento coronario índice, el subgrupo de pacientes con diagnóstico de FA de novo presentó mayor mortalidad por todas las causas (12,7% vs. 2,2%; p <0,001), mayor mortalidad CV (11,1% vs. 0,9%; p <0,001), mayor incidencia de eventos de sangrado BARC ≥2 (38,5% vs. 9,3%; p <0,001) y más episodios de insuficiencia cardíaca descompensada (30,8% vs. 7,8%; p <0,001) en relación con los pacientes sin desarrollo de FA, sin que se observaran diferencias estadísticamente significativas en términos de MACE, IAM y ACV/AIT. (Tabla 2). Mediante el análisis multivariado, se identificó al desarrollo de FA de novo luego del SCASEST índice como factor predictor independiente de mortalidad CV (OR 3,67; IC95% 1,25-10,76; p = 0,018) y de sangrado BARC ≥2 (OR 3,02; IC95% 1,49-6,11; p = 0,002). (Figuras 2, 3 y 4).
Tabla 2 Eventos cardiovasculares a 6 mese
| Variables | Sin desarrollo FA (n = 817, 92,3 % ) | Con desarrollo FA (n = 68, 7,7 %) | p * |
|---|---|---|---|
| Seguimiento - n/tot(%) | 817/817 (100,0) | 63/68 (92,6) | <0,001 |
| MACE - n/tot(%) | 96/817 (11,8) | 11/63 (17,5) | 0,181 |
| Muerte - n/tot(%) | 18/817 (2,2) | 8/63 (12,7) | <0,001 |
| Muerte CV - n/tot(%) | 7/817 (0,9) | 7/63 (11,1) | <0,001 |
| SCA - n/tot(%) | 80/817 (9,8) | 3/59 (5,1) | 0,233 |
| ATC - n/tot(%) | 43/817 (5,3) | 1/59 (1,7) | 0,226 |
| CRM - n/tot(%) | 9/817 (1,1) | 0/59 (0,0) | 0,418 |
| IAM - n/tot(%) | 58/817 (7,1) | 3/59 (5,1) | 0,557 |
| ACV/AIT - n/tot(%) | 2/817 (0,2) | 1/59 (1,7) | 0,066 |
| ICC - n/tot(%) | 64/816 (7,8) | 20/65 (30,8) | <0,001 |
| Sangrado - n/tot(%) ‡ | 76/816 (9,3) | 25/65 (38,5) | <0,001 |
* Valor de p para diferencia entre sin y con desarrollo de FA a los 6 meses.
‡ BARC ≥2.
Abreviaturas: FA = Fibrilación auricular; MACE = Evento adverso cardíaco mayor; CV = Cardiovascular; SCA = Síndrome coronario agudo; ATC = Angioplastia transluminal coronaria; CRM = Cirugía de revascularización miocárdica; IAM = Infarto agudo de miocardio; ACV = Accidente cerebrovascular; AIT = Accidente isquémico transitorio; ICC = Insuficiencia cardíaca congestiva; BARC = Bleeding Academic Research Consortium.
Fig. 3 Curva de la incidencia acumulada de muerte cardiovascular, de acuerdo al desarrollo de fibrilación auricular luego del síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST
DISCUSIÓN
El presente subanálisis preespecificado del registro BUENOS AIRES I determinó la incidencia de FA de novo, los factores predictores de su desarrollo y la evolución clínica dentro de un grupo de pacientes que presentaron SCASEST, pertenecientes al mundo real. Como hallazgos de relevancia, se observó una incidencia de FA de novo a los 6 meses desde el SCASEST índice del 7,7%, lo que coincide con lo hallado en otros estudios, que reportan incidencias del 6,4-13% y muestran una estrecha asociación con la estrategia terapéutica implementada y la gravedad del evento coronario índice. 9,10 Es interesante remarcar que la precisión de los datos reportados puede cuestionarse, principalmente, y considerar su eventual sobreestimación, en el contexto de una prevalencia incrementada de FA subdiagnosticada previa al SCASEST.
La mayoría de los pacientes presentó el episodio de FA de novo durante el período de permanencia intrahospitalaria, lo que podría encontrarse vinculado con diversos mecanismos postulados como conocidos desencadenantes de FA, como la isquemia del tejido auricular y del sistema de conducción cardíaca, la disfunción concomitante del sistema nervioso autónomo y la inflamación y activación neurohumoral, entre otros. 4 A pesar de lo antedicho, es interesante remarcar que más del 30% de los pacientes desarrollaron FA en el trascurso del período extrahospitalario, lo que refuerza la necesidad de pesquisa de este evento arrítmico en el seguimiento, sobre todo, en los pacientes con mayor riesgo.
Diversos estudios han identificado factores predictores para el desarrollo de FA en el contexto de un SCA. 10 En la cohorte analizada en el presente estudio, la ocurrencia de FA de novo se vinculó con la mayor edad, la presentación clínica como IAM y el requerimiento de CRM, los que podrían interpretarse como subrogantes de una mayor gravedad en la presentación del evento coronario índice, y con una mayor comorbilidad concomitante. La edad presenta una clara asociación con la falla diastólica, el incremento de los diámetros auriculares y la presencia de valvulopatías asociadas, factores que predisponen al paciente a una mayor ocurrencia de FA. 11
Estos datos concuerdan con lo evidenciado en estudios de similares características poblacionales. Un estudio que incluyó individuos con SCA (n = 7228) demostró que los pacientes que desarrollaron FA de novo fueron más añosos: 73 (64-79) vs. 64 (54-73) años (p <0,001) y tenían mayor prevalencia de antecedentes de enfermedad cardiovascular conocida (11,9% vs. 8,5%; p=0,004), en relación con los pacientes sin FA. 2 A su vez, un estudio que analizó pacientes con IAM (n=5946) identificó una asociación entre el desarrollo de FA de novo y la función sistólica ventricular izquierda, la presencia de hipertensión pulmonar o el incremento del tamaño auricular. 12
Las estrategias de abordaje terapéutico conservadoras han demostrado una mayor asociación con el desarrollo de FA de novo.13 En la cohorte analizada en el presente estudio, este es un factor de difícil valoración debido a que la mayoría de los pacientes recibió un tratamiento inicialmente invasivo. Del total de pacientes incluidos en el registro BUENOS AIRES I, el 14,4% presentaron requerimientos de CRM, y la FA es una de las complicaciones más frecuentes en el escenario de la cirugía cardiovascular, con una incidencia reportada cercana al 30% en procedimientos de revascularización aislada y de hasta el 50% en cirugías combinadas 14, por lo que no resulta sorprendente que la CRM sea un predictor de FA de novo.
Hasta la fecha, existe escasa evidencia disponible sobre la indicación de anticoagulación en pacientes con diagnóstico de FA de novo en el contexto de un SCA. Las guías de manejo clínico recomiendan iniciar anticoagulación en este subgrupo de pacientes cuando presentan indicación según el score CHA2DS2-VASc, y se adecua el esquema terapéutico considerando el riesgo hemorrágico basal. 15 En la cohorte analizada en el presente estudio, y considerando la significativa posibilidad de recurrencia de eventos arrítmicos, mortalidad y ACV en el seguimiento de pacientes con FA de novo, se observó una baja prescripción de anticoagulación al momento del egreso sanatorial en este subgrupo de pacientes, la cual resultó significativamente menor que la registrada en pacientes con FA previa, hallazgo que coincide con los de otras series reportadas en la literatura. 2,16 Es importante remarcar que cada paciente debe ser evaluado de forma individual, poniendo en consideración su riesgo isquémico y hemorrágico basal al momento de la toma de la decisión terapéutica, para optar, de esta manera, por el esquema antitrombótico y la duración de esta terapia que más lo beneficie.
En línea con lo observado en el análisis retrospectivo del registro GRACE, la FA de novo en el presente estudio resultó un factor predictor independiente de muerte cardiovascular y sangrado BARC ≥2 en el seguimiento a 6 meses. 2 En concordancia con estos hallazgos, una revisión sistemática y metaanálisis que incluyó 43 estudios con pacientes con IAM (n = 278 854) demostró que la FA de inicio reciente se asoció con una mayor mortalidad en el seguimiento (OR 1,37; IC95% 1,26-1,49). 17 Se han postulado diversos mecanismos que incrementan el monto isquémico durante el desarrollo de FA en el contexto de un SCA, como el aumento de la integral de flujo coronario. 18,19 Este mecanismo podría explicar, al menos parcialmente, el incremento de la mortalidad evidenciado en nuestra cohorte, considerando que esta se produce, principalmente, dentro de los primeros 30 días desde el evento coronario índice. En lo que respecta al riesgo de sangrado, los pacientes con FA de novo fueron más añosos y presentaron un score CRUSADE más elevado (probablemente a expensas de la presencia de insuficiencia renal y enfermedad vascular concomitante). Si tomamos en cuenta el requerimiento de anticoagulación, o los esquemas de doble o triple antiagregación plaquetaria, los eventos de sangrado en este subgrupo de pacientes resultan predecibles.
Limitaciones
El presente estudio presenta las limitaciones correspondientes a los estudios observacionales retrospectivos, con los sesgos inherentes. Dentro de los datos recabados, no se dispone de información suficiente acerca del momento de aparición de la FA luego del evento coronario índice, así como la carga de FA en el seguimiento. En relación con el tratamiento prescrito, no se encuentran documentados los fármacos utilizados con el objetivo del control de ritmo y frecuencia cardíaca, ni se reportó información respecto de la contraindicación para el empleo de fármacos anticoagulantes. El registro BUENOS AIRES I no incluyó datos ecocardiográficos detallados, los que proporcionarían un análisis más minucioso en relación con factores predictores de FA concomitantes.
CONCLUSIONES
Este subanálisis preespecificado del registro BUENOS AIRES I demostró una incidencia significativa de FA de novo en el contexto de un SCASEST, vinculada a una mayor edad, mayor daño estructural cardíaco agudo y el requerimiento de CRM, con una peor evolución en términos de eventos clínicos adversos en el seguimiento a mediano plazo.
