INTRODUCCION

El score de calcio coronario (SCC) evaluado por tomografía computarizada (TC) como herramienta de estratificación de riesgo coronario en individuos asintomáticos con riesgo intermedio es probablemente la herramienta cardiológica más equivalente a lo que representa la mamografía para la detección precoz del cáncer de mama. Paradójicamente, a pesar de ser una herramienta no invasiva, segura (~1 mSv), rápida y efectiva, su utilización en el contexto local es prácticamente nula a pesar de su recomendación (IIa en riesgo intermedio) por distintas sociedades científicas. ^1,2 En particular, la ausencia de calcificaciones (SCC = 0) permite reclasificar un porcentaje no despreciable de pacientes de riesgo intermedio a riesgo bajo, quienes no se beneficiarían con el tratamiento con estatinas. ³

Al menos en nuestro medio, una de las principales dificultades que impiden la implementación del SCC es quizá su elevado costo, que, en realidad, no debería diferir del costo de una TC de tórax convencional, ya que presenta un menor consumo del tubo de rayos e, incluso, un análisis e informe más sencillos. En paralelo, el SCC puede ser evaluado mediante estudios de TC de tórax convencional (no gatillada, sin contraste) y también mediante TC de tórax de baja dosis (utilizada como tamizaje [screening] de cáncer de pulmón y en la actualidad en el contexto de la COVID-19), generalmente empleando escalas visuales o semicuantitativas. ⁴ Independientemente de la estrategia, numerosos estudios han demostrado el valor pronóstico de la evaluación de las calcificaciones arteriales coronarias (CAC) por TC de tórax, con resultados comparables al SCC gatillado propiamente dicho y con una buena concordancia entre los métodos. ^5,6 Con la intención de incrementar la visibilidad de esta problemática en nuestro medio (subutilización de una buena herramienta de prevención y subreporte de la evaluación de CAC en TC de tórax), y la probabilidad de disponer de una alternativa de menor costo y disponibilidad más universal, evaluamos la concordancia entre dichos métodos utilizando estrategias cualitativas y cuantitativas.

MATERIAL Y MÉTODOS

El presente fue un estudio observacional retrospectivo que incluyó pacientes a quienes se realizó una TC de tórax no gatillada de baja dosis (TCBD) de admisión realizada en el contexto de la pandemia COVID-19 y, en la misma internación y como parte de una angiotomografía computarizada cardíaca, un SCC gatillado (Figura 1). Todos los estudios fueron realizados en el mismo tomógrafo multidetector (IQon Spectral CT, Philips Healthcare, Best, Holanda). Se excluyeron del análisis los pacientes con cirugía de revascularización previa y los vasos con stents. Se evaluó la presencia de CAC y su extensión utilizando tanto variables ordinales (número de segmentos con CAC, y de forma cualitativa: ausencia, leve, moderada y grave) como variables continuas (unidades Agatston). ⁴ También se evaluó la extensión de calcificaciones en la válvula aórtica (unidades Agatston). El análisis cuantitativo del SCC fue realizado utilizando software dedicado (HeartBeat-CS, Philips Healthcare, Best, Holanda). La TCBD, asociada con dosis de radiación efectiva menor de 3 mSv, fue adquirida utilizando los siguientes parámetros: colimación 64 × 0,625 mm; voltaje 120 kV; corriente 70-140 mA; tiempo de rotación 270 ms; pitch 1,23; espesor 2,0 mm (incremento 1,0 mm). No se generaron reconstrucciones de mayor espesor (el SCC gatillado presenta un espesor de 2,5 mm) con el propósito de evaluar la concordancia utilizando la TCBD exactamente como es evaluada de rutina, sin alterar el flujo de trabajo. Todos los procedimientos realizados se ajustaron a la declaración de Helsinki de 1975 y posteriores adendas, y se obtuvo consentimiento informado para la utilización de datos en todos los casos.

Fig. 1 Ejemplos de la concordancia entre la tomografía computarizada cardíaca gatillada (score de calcio coronario, paneles A-D) y la tomografía computarizada de tórax de baja dosis (paneles A’-D’) en pacientes sin calcificaciones (A-A’), con calcificación mínima (B-B’), leve (C-C’), y difusa (DD’). 

RESULTADOS

Se incluyeron 35 pacientes (17 hombres), con una edad media de 65,9 ± 12,8 años, en quienes se realizó una TCBD y SCC gatillado entre los meses de junio y diciembre de 2020. Se identificó CAC en 25 pacientes (71%) mediante SCC gatillado y en 26 pacientes (74%) mediante TCBD (kappa 0,93; IC 95% 0,79-1). En cuanto a la evaluación cualitativa ordinal de la CAC, identificamos una buena concordancia entre los métodos, con un kappa ponderado de 0,85 (IC 95% 0,73-0,97) (Tabla 1).

Utilizando el SCC gatillado, se identificó una media de 3,86 ± 0,7 segmentos con CAC mediante SCC gatillado, comparado con 3,79 ± 0,6 segmentos mediante TCBD, con coeficiente de correlación de concordancia de 0,98 (IC 95% 0,95-0,99). La buena concordancia entre métodos respecto al número de segmentos con CAC se demostró también utilizando gráficos de Bland-Altman (Figura 2). En cuanto a la evaluación cuantitativa del SCC (unidades Agatston), se evidenció una buena concordancia entre métodos, con una mediana de 180 (rango intercuartil 0-759) unidades Agatston para la evaluación gatillada y de 164 (0-702) para la evaluación por TCBD, con CCC de 0,98 (IC 95% 0,96-0,99); con una subestimación mediante esta última estrategia del 9,8 %. El análisis de Bland-Altman demostró una buena concordancia para la cuantificación de la CAC (Agatston) en pacientes con SCC < 400 unidades Agatston, con una mayor dispersión en aquellos con calcificación muy extensa (SCC > 1000 unidades Agatston). En cuanto a la identificación de pacientes con SCC > 400, la concordancia fue buena, kappa 0,88 (IC 95% 0,72-1). Finalmente, evaluamos el score de calcio de la válvula aórtica mediante ambos métodos, y observamos una buena concordancia, con CCC 0,96 (IC 95% 0,94-0,98), expuesta, además, en el gráfico de Bland-Altman (Figura 2).

Fig. 2 Gráficos de Bland-Altman (media de dos métodos de evaluación en el eje x, y la diferencia entre estos en el eje y). Demuestran la concordancia entre el score de calcio coronario gatillado por tomografía computarizada cardíaca vs. tomografía computarizada de tórax de baja dosis (TCBD) para la evaluación del número de segmentos con calcificación arterial coronaria (CAC, panel A), el cálculo del score de calcio coronario (unidades Agatston, panel B), y del score de calcio valvular aórtico (unidades Agatston, panel C). Los gráficos demuestran que la mayor dispersión se observa en los pacientes con calcificación más extensa. 

DISCUSION

El principal hallazgo de nuestro estudio fue la identificación de una buena concordancia para la valoración de la calcificación coronaria mediante la TCBD tanto en su evaluación cualitativa como cuantitativa, así como para la cuantificación de la calcificación valvular aórtica.

Existe una enorme cantidad de estudios de gran tamaño y seguimiento de hasta 15 años que demuestran el valor pronóstico incremental del SCC sobre los factores de riesgo tradicionales, con especial énfasis en la ausencia de calcificaciones (SCC = 0) como identificador de pacientes (asintomáticos) de muy bajo riesgo, incluso en presencia de otros factores de riesgo. ^7,8,9 Además, el SCC ha demostrado mejorar la selección de pacientes que obtendrían beneficio con la administración de estatinas. ^3,10

A pesar de la evidencia que sostiene su utilización, la implementación del SCC en nuestro medio es exigua y esto es posiblemente atribuible a un costo (erróneamente según nuestra percepción) muy superior al de la TC de tórax si se considera que el gasto del tubo de rayos es significativamente menor. La TCBD es una herramienta originalmente concebida para la detección precoz de cáncer de pulmón y existen estudios internacionales que demuestran su valor pronóstico como herramienta para evaluar la CAC, similar al otorgado por el SCC gatillado ⁵.

Si bien estudios previos de mucho mayor tamaño han validado el SCC no gatillado como una herramienta válida para la evaluación ordinal cualitativa del score de calcio en escalas incrementales de riesgo (ausencia, leve, moderado y grave), existe escasa evidencia acerca de la concordancia en su evaluación cuantitativa. ⁴ Asimismo, nuestro estudio pretende visibilizar el SCC como una herramienta de prevención subutilizada e instalar la discusión sobre la probabilidad de evaluar el SCC directamente en estudios de TCBD solicitados con frecuencia como parte de controles clínicos de salud de pacientes asintomáticos que generalmente comparten un perfil similar de factores de riesgo.

Por otra parte, demostramos buena concordancia entre métodos respecto a la valoración del score de calcio valvular aórtico, un marcador emergente para la evaluación de la gravedad de la estenosis aórtica y de la probabilidad de complicaciones en pacientes en plan de reemplazo percutáneo. ¹¹

CONCLUSIONES

El presente estudio generador de hipótesis demostró que el SCC podría ser evaluado con precisión de forma tanto cualitativa como cuantitativa mediante estudios de TCBD.